頭頸部腫瘤內(nèi)科治療

頭頸部鱗癌同步治療的

現(xiàn)狀與展望山東省腫瘤醫(yī)院內(nèi)八病區(qū)唐曉勇頭頸部鱗癌(HNSCC)的概況HNSCC系統(tǒng)治療原則術(shù)后輔助治療中的同步放化療局部晚期HNSCC的同步放化療局部晚期HNSCC的同步放療+靶向治療小結(jié)與展望頭頸部鱗癌的概況頭頸部腫瘤是世界范圍內(nèi)第6大常見(jiàn)惡性腫瘤，其中90%以上為鱗狀細(xì)胞癌1吸煙和酗酒為頭頸部鱗癌（HNSCC）的常見(jiàn)因素，人乳頭瘤病毒（HPV）感染也與口咽癌發(fā)病密切相關(guān)2HPV+的患者預(yù)后顯著優(yōu)于HPV-患者（死亡風(fēng)險(xiǎn)降低28-80%）3局部晚期SCCHN仍有30-60%局部復(fù)發(fā)，20%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性HNSCC中位總生存為6-10個(gè)月51.GLOBOCAN2012v1.0;2.GillisonML,et

al.J

NatlCancerInst.2000,92(9):709-20;3.ChaturvediAK.HeadNeckPathol.2012.Suppl1:S16-24.;4.SeiwertTY,et

al.BrJCancer.2005,92(8):1341-8.;5.ColevasAD,etal.JCO,2006,24(17):2644-52;6.PulteD,etal.Oncologists.2010,15(9):921-923.198219851997200420062008單純手術(shù)/放療/單藥化療順鉑/5-Fu雙藥聯(lián)合同步放療聯(lián)合化療鉑類(lèi)+紫杉類(lèi)化療靶向西妥昔單抗聯(lián)合放療EXTREME確立西妥昔單抗一線(xiàn)地位53.2%65.9%5年生存率6治療手段發(fā)展頭頸部鱗癌(HNSCC)的概況HNSCC系統(tǒng)治療原則術(shù)后輔助治療中的同步放化療局部晚期HNSCC的同步放化療局部晚期HNSCC的同步放療+靶向治療小結(jié)與展望HNSCC系統(tǒng)治療原則系統(tǒng)治療堅(jiān)持個(gè)體化的原則（PS評(píng)分、治療目的）。局部晚期HNSCC同步放化療，首選同步順鉑加放療。含鉑方案的誘導(dǎo)化療序貫放療可以使用。但是總生存(OS)沒(méi)有提高，并且誘導(dǎo)化療后放療時(shí)應(yīng)用每三周方案的大劑量順鉑毒性增加，不推薦應(yīng)用，可選擇卡鉑或西妥昔單抗每周療法或單純放療。VersionI.2018NCCNHeadandNeckCancersguideline頭頸部鱗癌(HNSCC)的概況HNSCC系統(tǒng)治療原則術(shù)后輔助治療中的同步放化療局部晚期HNSCC的同步放化療局部晚期HNSCC的同步放療+靶向治療小結(jié)與展望輔助治療根據(jù)是否有不良預(yù)后因素癌種不良預(yù)后因素淋巴結(jié)包膜切緣pT3或pT4、N2或N3、神經(jīng)、血管、淋巴管受侵其他鼻腔鼻竇癌－＋－高級(jí)別病變、顱內(nèi)受侵口咽癌＋＋＋I(xiàn)V或V區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移下咽癌＋＋

＋－喉癌＋＋＋－口腔癌＋＋＋I(xiàn)V或V區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移涎腺癌－＋＋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理中或低分化VersionI.2018NCCNHeadandNeckCancersguidelinePostoperative

Concurrent

RadiotherapyandChemotherapy

forHigh-RiskSquamous-Cell

CarcinomaoftheHeadandNeckPostoperativeConcurrentRadiotherapyandChemotherapyforHigh-RiskSquamous-CellCarcinomaoftheHeadandNeck.Thenewenglandjournalofmedicine，2004，350（19）：1937-1944N=459多中心，III期≥18歲，頭頸部鱗癌KPS≥60分術(shù)后4-6周（8周內(nèi)）高危因素：切緣陽(yáng)性、包膜外侵犯、口腔或口咽癌出現(xiàn)IV或V區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)受侵、脈管瘤栓.單純放療231例同步放化療228例主要終點(diǎn)：局部控制率次要終點(diǎn)：OSDFS不良反應(yīng)R順鉑100mg/m2，d1、22、43；60-66Gy/30-33f60-66Gy/30-33f手術(shù)以上數(shù)據(jù)來(lái)源于RTOG9501,ECOGR9501,andSWOG9515PretreatmentCharacteristicsofthePatientsRatesofLocalandRegionalControlKaplan–MeierEstimatesofDisease-freeSurvival82%72%PostoperativeConcurrentRadiotherapyandChemotherapyforHigh-RiskSquamous-CellCarcinomaoftheHeadandNeck.Thenewenglandjournalofmedicine，2004，350（19）：1937-1944Kaplan–MeierEstimatesofOverallSurvivalAdverseEffects同步放化療組3級(jí)或以上的急慢性不良反應(yīng)較單獨(dú)放療組明顯增高，分別是78例vs46例，P<0.001。研究結(jié)論頭頸部鱗癌術(shù)后，高風(fēng)險(xiǎn)的患者同步放化療不延長(zhǎng)OS，但能提高局部控制率和DFS，潛在毒副反應(yīng)增加。頭頸部鱗癌(HNSCC)的概況HNSCC系統(tǒng)治療原則術(shù)后輔助治療中的同步放化療局部晚期HNSCC的同步放化療局部晚期HNSCC的同步放療+靶向治療小結(jié)與展望大劑量順鉑同步放化療Long-term

results

ofRTOG91-11:a

comparison

of

three

nonsurgical

treatmentstrategiestopreservethelarynxinpatientswithlocallyadvancedlarynxcancer.JClinOncol.

2013Mar1;31(7):845-52The5-and10-YearEstimatesofEfficacyEndPoints(A)Laryngealpreservation,(B)laryngectomy-freesurvival,(C)overallsurvival,and(D)locoregionalcontrolaccordingtotreatmentgroup.CauseofDeathRTOG91-11結(jié)論誘導(dǎo)化療+放療、同步放化療、單純放療三組LFS相似（laryngectomy-freesurvival）。保喉率和局部控制率同步放化療組更優(yōu)，誘導(dǎo)化療+放療組不好于單純放療組。Concomitant

chemoradiotherapy

versus

acceleration

of

radiotherapy

withorwithout

concomitant

chemotherapy

in

locally

advanced

head

and

neck

carcinoma(GORTEC

99-02):an

open-label

phase

3

randomised

trial.LancetOncol2012Trialprofileandreasonsforprotocolviolations同步放化療組：70Gy/35次，化療卡鉑70mg/m2/天，氟尿嘧啶600mg/m2/天，d1-4，22-25，43-46，7周完成；化療放療組：放療同前，40Gy后改為1.5Gybid，5次/周，同步化療2次，劑量同前，d1-4，d29-33；全程加速超分割放療組：64.8Gy/36次，1.8Gybid，每周5天，3.5周完成。BaselinecharacteristicsofpatientsTreatmentefficacyConcomitant

chemoradiotherapy

versus

acceleration

of

radiotherapy

withorwithout

concomitant

chemotherapy

in

locally

advanced

head

and

neck

carcinoma(GORTEC

99-02):an

open-label

phase

3

randomised

trial.LancetOncol2012Probabilityofprogression-freesurvival(A),overallsurvival(B),locoregionalfailure(C),anddistantmetastases(D)RadiotherapycomplianceandqualityassuranceChemotherapycomplianceAcutetoxiceffectsParticipantswithfeedingtubesduringtreatmentandduring5-yearfollow-upGORTEC

99-02結(jié)論同步放化療的作用令人滿(mǎn)意，同步放化療中化療的作用非常重要，加速分割放療不能替代化療的作用。研究設(shè)計(jì)：Vanita

Noronha.2017ASCOAbstract6007分層T-組(T0,1,2

對(duì)比T3,4)N-組(N0,1

對(duì)比N2,3)治療意圖

(輔助性對(duì)

比根治性)隨機(jī)的

1：1開(kāi)放標(biāo)簽順鉑3W化療方案100毫克/平方米在放射治療的第1,22和43天n=150n=150順鉑1W化療方案，30毫克/平方米同步放射治療放射治療：60（Gy）/30次（fr）/6周（輔助性）70（Gy）/35fr/7周（根治性）隨訪(fǎng)：在CRT期間每周隨訪(fǎng)一次，然后每3個(gè)月隨訪(fǎng)一次共計(jì)隨訪(fǎng)2年，然后每6個(gè)月隨訪(fǎng)一次符合試驗(yàn)的條件納入標(biāo)準(zhǔn)年齡≦70歲口腔，咽/喉/頸部不明原發(fā)灶的淋巴結(jié)腫大SCCIII/IV期（stage），未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

輔助性或根治性CRT

如果是術(shù)后患者：高風(fēng)險(xiǎn)特征：陽(yáng)性切緣及淋巴結(jié)外侵（ECE），接近或者陽(yáng)性手術(shù)切緣,原發(fā)灶分期為T(mén)4,>2個(gè)淋巴結(jié)

無(wú)誘導(dǎo)化療足夠的的器官功能2017ASCO報(bào)道W3WIII期隨機(jī)研究：順鉑1W方案+放療VS順鉑3W+放療治療HNSCC主要終點(diǎn)：局部控制率（非劣性）次要終點(diǎn)：PFS、OS、毒性等急性毒性急性毒性順鉑單周方案（n=148）順鉑三周方案（n=149）差異≥3級(jí)毒性-數(shù)量（%）106（71.6）126（84.6）P=0.006住院率-數(shù)量（%）48（32.4）68（45.6）P＜0.001使用生長(zhǎng)因子-數(shù)量（%）5（3.4）40（26.8）P＜0.001飼管-數(shù)量（%）97（65.5）101（67.8）P=0.68毒性致死-數(shù)量（%）01（0.7）P=0.1Vanita

Noronha.2017ASCOAbstract6007急性非血液系統(tǒng)毒性急性毒性順鉑單周方案ARM（n=148）順鉑三周方案ARM（n=149）Gr2Gr3Gr4Gr5Gr2Gr3Gr4Gr5粘膜炎98（65.3）23（17.3）00108（72.5）26（17.4）1（0.7）0皮膚炎81（54）10（6.7）0081（54.4）11（7.4）1（0.7）0嘔吐21（14）2（1.3）0034（22.8）10（6.7）00腹瀉11（7.3）2（1.3）0014（9.4）8（5.4）00感染38（25.3）29（19.3）3（2）049（32.9）50（33.6）01（0.7）肝功障礙5（3.3）2（1.3）0014（9.4）7（4.7）1（0.7）0聽(tīng)力障礙5（3.3)7（4.7）0010（6.7）19（12.8）00神經(jīng)病變1（0.7）0000000腎功障礙00001（0.7）000低鈉血癥NA34（22.7）00NA74（49.7）4（2.7）0Vanita

Noronha.2017ASCOAbstract6007急性血液學(xué)毒性-W3W急性毒性（CRT第0-90天）順鉑單周方案ARM（n=148）順鉑三周方案ARM（n=149）Gr2Gr3Gr4Gr5Gr2Gr3Gr4Gr5貧血18（12）3（2）0041（27.5）7（4.7）00白細(xì)胞減少26（7.3）4（2.7）0046（30.9）23（15.4）1（0.7）0中性粒細(xì)胞減少12（8）2（1.3）0027（18.1）17（11.4）2（1.3）0粒細(xì)胞減少些發(fā)熱NA1（0.7）0007（4.7）2（1.3）0血小板減少03（2）004（2.7）3（2）00Vanita

Noronha.2017ASCOAbstract6007結(jié)果-局部控制率Once-a-WeekVersusOnce-Every-3-WeeksCisplatin

ChemoradiationforLocallyAdvancedHeadandNeckCancer:APhaseIIIRandomizedNoninferiorityTrial.JClinOncol35.1-1458.5%73.1%結(jié)果-PFSVanita

Noronha.2017ASCOAbstract6007結(jié)果-OSVanita

Noronha.2017ASCOAbstract6007研究結(jié)論局部晚期或術(shù)后HNSCC同步放化療時(shí)應(yīng)用順鉑每周方案比三周方案毒副反應(yīng)低，局部控制率略差，但PFS和OS沒(méi)有差異。頭頸部鱗癌(HNSCC)的概況HNSCC系統(tǒng)治療原則術(shù)后輔助治療中的同步放化療局部晚期HNSCC的同步放化療局部晚期HNSCC的同步放療+靶向治療小結(jié)與展望放療+西妥昔單抗PatientandtumourcharacteristicsMostcommonadverseeventsOverallsurvivalbytreatment:5-yearupdate(medianfollow-up60months)Overallsurvivalbyseverityofrashincetuximab-treatedpatientsTPF誘導(dǎo)化療后放療聯(lián)合同期泰欣生?或順鉑治療局部晚期鼻咽癌多中心III期臨床研究研究目的：比較TPF新輔助化療后放射治療聯(lián)合同期泰欣生?或順鉑治療局部晚期鼻咽癌的療效及毒副反應(yīng)首要的觀察終點(diǎn)：重度急性毒副反應(yīng)的發(fā)生率其他的觀察終點(diǎn)：無(wú)進(jìn)展生存率、總生存率、局部區(qū)域性控制率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和生存質(zhì)量

注冊(cè)號(hào)：NCT02012062研究設(shè)計(jì)WHOII/III鼻咽癌III-IVB期KPS>7018-70歲肝腎功能正常Doc75mg/m2D1DDP25mg/m2D1-35FU500mg/m2.d120hQ3weeksIMRT:70Gy/35FDDP40mg/m2Qw

IMRT:70Gy/35FNimo200mg

Qw所有患者接受3個(gè)周期的TPF方案誘導(dǎo)化療，隨后被分為兩組，實(shí)驗(yàn)組接受IMRT70Gy/35F，同期順鉑40mg/m2/周治療，對(duì)照組接受IMRT70Gy/35F，同期尼妥珠單抗200mg/周治療。尼妥珠單抗在放療前一周開(kāi)始使用。RDDP(n=82)Nimo

（n=73)P性別男性60(73.2%)54(74.0%)0.91女性22(26.8%)19(26.0%)年齡≤50歲50(61.0%)54(74.0%)0.086>50歲32(39.0%)19(26.0%)期別III42(51.2%)41(56.2%)0.538IVA/B40(48.8%)32(43.8%)基線(xiàn)特征Presentedby:LinKongDDP(n=82)Nimo

(n=73)P誘導(dǎo)化療階段1-2周期

14(17.1%)12(16.4%)0.9163周期68(82.9%)61(83.6%)放療階段完成100%100%NS同步治療階段完成*33(40.2%)71(97.3%)0.000未完成49(59.8%)2(2.7%)*DDP:≥200mg/m2;

Nimo:8

cycles治療依從性DDP

(n=82)Nimo

(n=73)P

value血液學(xué)毒性（2-4級(jí)）中性粒缺16(19.5%)5(6.8%)0.021血小板下降19(23.2%)1(1.4%)0.000貧血29(35.4%)3(4.1%)0.000粒缺發(fā)熱1(1.2%)0(0.0%)NS肝功能0(0.0%)2(2.7%)NS腎功能0(0.0%)0(0.0%)NS非血液學(xué)毒性（3-4級(jí)）食欲下降16(19.5%)3(4.1%)0.004惡心嘔吐20(24.4%)2(2.7%)0.000腹瀉1(1.2%)0(0.0%)NS乏力13(15.9%)0(0.0%)0.000粘膜炎/皮膚反應(yīng)33(40.2%)21(28.8%)0.191口干25(30.5%)15(20.5%)0.158放射治療中的毒副反應(yīng)評(píng)估時(shí)機(jī)DDP(n=82)Nimo(n=73)PvalueCRPRSD+PDCRPRSD+PD放療結(jié)束時(shí)原發(fā)腫瘤71(86.6%)9(11.0%)2(2.4