類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎教學(xué)查房

風(fēng)濕免疫科病例討論科室：昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科時(shí)間：2023年8月7日12:00主管醫(yī)師：顧菊住院醫(yī)師

病史資料2患者，女，66歲，云南昆明主訴：因“反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛23年余，再發(fā)加重2月”入院病史資料3現(xiàn)病史：23年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手、雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴晨僵?；颊呶从柙\治。病史資料4現(xiàn)病史：3年前出現(xiàn)口干、眼干，無腮腺腫痛，完善免疫學(xué)檢驗(yàn)、唇腺活檢等有關(guān)檢驗(yàn)，明確診療為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)性干燥綜合征，予“激素、硫酸羥氯喹、甲氨蝶呤針、昆仙膠囊”抗風(fēng)濕改善癥狀、免疫克制、營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院。病史資料5現(xiàn)病史：

1年前患者自行停用上述藥物，自服中成藥（珍寶丸）控制病情。近2月來患者感關(guān)節(jié)痛癥狀加重，伴雙上肢麻木、乏力，疼痛呈針刺樣、放電樣，連續(xù)時(shí)間較長，伴晨僵，活動(dòng)10余分鐘后可稍緩解，仍感口干、眼干，進(jìn)食饅頭、面包需用水吞咽，口服“珍寶丸”無緩解。病史資料6既往病史：無家族風(fēng)濕病史。高血壓病史23年，血壓最高達(dá)150/90㎜Hg,服用“琥珀酸美托洛爾緩釋片”降壓治療,血壓控制可；“冠心病史”2年；青光眼、白內(nèi)障病史；肝血管瘤手術(shù)史；腎結(jié)石激光碎石手術(shù)史；腰椎手術(shù)史常規(guī)查體：T:36.0℃P:102次/分R:21次/分BP:97/62mmHg心律齊，未聞及心臟雜音，雙肺呼吸音粗，左側(cè)為主，未聞及干濕啰音，腹軟無壓痛反跳痛，未觸及包塊。病史資料?？撇轶w：口唇干燥，舌質(zhì)干燥，見多枚齲齒。雙手指反甲，雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)膨大畸形，屈曲受限，雙手MCP2-5、雙腕關(guān)節(jié)壓痛、腫脹，腕關(guān)節(jié)屈曲、背伸受限，左前臂伸側(cè)可觸及"蠶豆"大小包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。雙前臂、小腿、足背處可見散在硬結(jié)，伴色素從容。肌力、肌張力正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)可，雙下肢小腿靜脈曲張。雙足跖鱗屑、角化過分。8入院診療：1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.繼發(fā)干燥綜合征3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化4.高血壓Ⅲ輔助檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：10血常規(guī)-------無低色素性貧血試驗(yàn)室檢驗(yàn)：非特異性免疫學(xué)指標(biāo)112023.5.29紅細(xì)胞沉降率2023.5.29C反應(yīng)蛋白2023.5.29抗ANA+抗雙鏈DNA試驗(yàn)室檢驗(yàn)：特異性免疫學(xué)指標(biāo)122023.5.29免球+CRP+抗O+RF2023.5.29類風(fēng)濕有關(guān)抗體檢測(cè)組合二影像學(xué)檢驗(yàn)：13

X線影像學(xué)檢驗(yàn)：14

X線影像學(xué)檢驗(yàn)：152023.5.29腹部B超未見脾臟增大、腹腔淋巴結(jié)。心電圖：竇性心律室性過早搏動(dòng)影像學(xué)檢驗(yàn)：16胸部CT：胸膜增厚、肺部纖維化診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；繼發(fā)干燥綜合征；繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；膝關(guān)節(jié)退行性病變；高血壓病1級(jí)極高危組；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病17目前治療方案抗風(fēng)濕：醋酸潑尼松片10mgBid；昆仙膠囊2#Bid；環(huán)磷酰胺0.2Qod。補(bǔ)鈣、預(yù)防骨松：碳酸鈣D3片0.6Qd；阿法骨化醇軟膠囊0.25ugQd；硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊0.5Tid；利塞膦酸鈉片0.5Qd護(hù)胃：鋁鎂加混懸液一袋Bid；控制血壓二級(jí)預(yù)防：琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5Qd；阿司匹林腸溶片100mgQd；硝苯地平控釋片30mgQd診療根據(jù)？鑒別診療？鑒別診療1、骨關(guān)節(jié)炎：為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)。活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎一般無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊沿呈唇樣增生或骨疣形成。鑒別診療2、銀屑病關(guān)節(jié)炎：銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病旳皮膚或指甲病變。3、強(qiáng)直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，尤其是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。該病有下列特點(diǎn)①青年男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多下列肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA-B27陽性；④類風(fēng)濕因子陰性；⑤骶髂關(guān)節(jié)及脊柱旳X線變化對(duì)診療極有幫助。治療原則？激素、免疫克制劑旳副作用？需要檢測(cè)哪些指標(biāo)評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)？療效評(píng)價(jià)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：非特異性免疫學(xué)指標(biāo)26紅細(xì)