貫徹循證醫(yī)學(xué)原則構(gòu)筑心血管疾病全面防線

貫徹循證醫(yī)學(xué)原則構(gòu)筑心血管疾病全面防線第1頁(yè)/共51頁(yè)Atherosclerosis—ThrombosisGlobalBurden/Challenge

Head—Heart—kidney—Foot

卒中

MI

動(dòng)脈粥樣硬化間歇跛行

Developed——DevelopingCountries

N.A.+E.U.China+India第2頁(yè)/共51頁(yè)心血管疾病死亡WorldHealthReport17,000,0001/3全球死亡80％分布在低中等收入國(guó)家

2020年預(yù)計(jì)死亡增加50％25,000,00019,000,000在發(fā)展中國(guó)家第3頁(yè)/共51頁(yè)心血管疾病死亡2000---2020死因排序心肌梗死第5位第1位腦卒中第6位第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度第4頁(yè)/共51頁(yè)全世界吸煙者12億超重或肥胖10億靜息生活方式億萬(wàn)人第5頁(yè)/共51頁(yè)心血管疾病威脅歐洲74歲以前死亡的歐洲人中40%被CVD奪去生命CVD=BlackDeathofMiddleAgesButBlackdeathcameandwentinafewyears,CVDhasbeenwithusforatleast100yearsandisgettingworse.Berlin,ESCCongress2002第6頁(yè)/共51頁(yè)中國(guó)城鄉(xiāng)居民健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查高血壓患病率18.8%----1.6億血脂異常18.8%---1.6億糖尿病---2000萬(wàn)

空腹血糖受損---2000萬(wàn)肥胖---6000萬(wàn)

超重---2億煙民---3.3億被動(dòng)吸煙---9億第7頁(yè)/共51頁(yè)中國(guó)1998年260萬(wàn)人死于心腦血管疾病每13分鐘死亡1人第8頁(yè)/共51頁(yè)北京市1984-1999年成人膽固醇水平增加24%(40mg/dl)心肌梗死死亡率(男性35-44歲)增加154%ImpactModel---77%歸因于膽固醇增高第9頁(yè)/共51頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化全身性疾病全球性重負(fù)世紀(jì)的挑戰(zhàn)第10頁(yè)/共51頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)展

上游：危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、代謝綜合征）

穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化疾病穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化疾病不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊血栓形成

下游：事件/死亡

心力衰竭第11頁(yè)/共51頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成不是孤立的血管腔的疾病是全身性,彌漫性,血管壁疾病第12頁(yè)/共51頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成可防可控!!!90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測(cè)---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運(yùn)動(dòng)---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---緊張 堅(jiān)持少量飲酒InterheartStudy第13頁(yè)/共51頁(yè)HeartPlanForEurope

(AcceptedbyCouncilofEU,June12,2002)計(jì)劃的目標(biāo)：2007年血膽固醇降至5.0mmol/LBP﹤140/90mmHg(﹤65歲）歐洲吸煙人數(shù)每年下降1%

在所有歐洲國(guó)家實(shí)現(xiàn)thebest/mostcost-effectivepractice2020年65歲以下人群心血管病死亡降低40%第14頁(yè)/共51頁(yè)構(gòu)筑心血管疾病全面防線

1.防危險(xiǎn)因素

2.防發(fā)病多重危險(xiǎn)因素控制

3.防事件穩(wěn)定斑塊/抗栓

4.防后果胸痛中心/綠色通道

5.防復(fù)發(fā)二級(jí)預(yù)防

6.防心力衰竭第15頁(yè)/共51頁(yè)心血管疾病防治模式轉(zhuǎn)變1.下游干預(yù)上游預(yù)防

（PTCA/CABG)

（從源頭治理/從青少年抓起）2.經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)3.危險(xiǎn)因素

單一干預(yù)

綜合控制

單科單兵作戰(zhàn)

多學(xué)科聯(lián)防

4.大醫(yī)院為中心社區(qū)為中心

第16頁(yè)/共51頁(yè)心血管疾病預(yù)防循證1.治療性生活方式改變

戒煙、有氧運(yùn)動(dòng)、合理飲食2.使用有證據(jù)有預(yù)防作用能改善預(yù)后的藥物-抗高血壓藥物他汀革命防栓抗栓拮抗神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)交感神經(jīng)：阻制劑

RAS：ACEI、ARB、抗醛固酮第17頁(yè)/共51頁(yè)他汀干預(yù)貫徹防線始終

防發(fā)病

WOS,AFCAPS/TexCAPS

ASCOT;CARDS

防事件PTT,L-CAD,MIRACL

防后果 PROVE-IT,ATOZ防復(fù)發(fā)CARE,LIPID,4S,HPS,LIPS TNT第18頁(yè)/共51頁(yè)Trials/Evidence:StatinsMI1/3

But

Toolate3-6monthsafterMI

Toofew15million/55million

Tooshort50%stopwithin6months90%stopwithin3years

——Brown

第19頁(yè)/共51頁(yè)P(yáng)CI+StatinsLIPS(LescolInterventionPreventionStudy)首次PTCA后發(fā)生主要心臟事件的患者氟伐他?。?0mgBid，PTCA后2.7天）隨訪3-4年LDL-C≤137mg/dlMACE

22%(糖尿病與多支病變亞組顯著獲益)

ACCMarch18,2002.Serruys.第20頁(yè)/共51頁(yè)

Ezetimibe

膽固醇吸收抑制劑

NewHope！第21頁(yè)/共51頁(yè)

第一條防線防危險(xiǎn)因素第22頁(yè)/共51頁(yè)一級(jí)預(yù)防多重危險(xiǎn)因素控制

ChangeourpracticeTaketheactionFollowtheGuidelinesMakethelink!

心臟病學(xué)會(huì)/糖尿病學(xué)會(huì)

?？漆t(yī)生——社區(qū)GP

FilltheGAP:Trials—Guidelines—PracticeMaketheGoal

第二條防線：防發(fā)病第23頁(yè)/共51頁(yè)第三條防線:防事件穩(wěn)定斑塊：早期應(yīng)用“他汀”

降脂以外的作用？(PROVEIT)強(qiáng)化抗栓：聯(lián)合使用不同機(jī)制的抗血小板藥

物—長(zhǎng)期使用(CURE、CURE-PCI)

TXA2/ADP/GPⅡb/Ⅲa受體 新的研究方向/新的醫(yī)療實(shí)踐

低分子量肝素

ARIXTRA（fondaparinux鈉）“ 戊糖”第24頁(yè)/共51頁(yè)ARIXTRA首次人工合成/全新一代高選擇性

Xa因子抑制劑—賽諾飛-圣德拉堡/歐加農(nóng)公司聯(lián)合開(kāi)發(fā)第25頁(yè)/共51頁(yè)ARIXTRA1990年臨床前期開(kāi)發(fā)1994年II期臨床結(jié)束：特異性Xa因子抑制劑2000年9月公布III期臨床試驗(yàn)結(jié)果2000年12月舊金山美國(guó)血液學(xué)年會(huì)宣讀大型骨科手術(shù)后預(yù)防VTE事件的III期臨床試驗(yàn)結(jié)果2001年2月在美國(guó)與歐洲申請(qǐng)注冊(cè)2001年4月美FDA發(fā)布6個(gè)月《優(yōu)先審核》2001年8月美FDA頒發(fā)可《批準(zhǔn)文件》2001年12月美FDA正式批準(zhǔn)2002年一季度美國(guó)上市第26頁(yè)/共51頁(yè)ARIXTRA大型骨科手術(shù)III期臨床試驗(yàn)4個(gè)RCT24個(gè)國(guó)家7000例病人

ARIXTRA優(yōu)于依諾肝素

VTE50%

不穩(wěn)定性心絞痛中的應(yīng)用

第27頁(yè)/共51頁(yè)ARIXTRA無(wú)論病人的年齡、性別、體重、手術(shù)持續(xù)時(shí)間每日一次2.5mg第28頁(yè)/共51頁(yè)直接凝血酶抑制劑ximelagatran

ximelagatran口服后迅速轉(zhuǎn)化為有效代謝產(chǎn)物— melagatran?？赡艿倪m應(yīng)癥：大的骨科手術(shù)后VTE的預(yù)防VTE的治療和二級(jí)預(yù)防非瓣膜病心房顫動(dòng)腦卒中的預(yù)防ACS后預(yù)防死亡、心肌梗死和嚴(yán)重缺血的復(fù)發(fā)

第29頁(yè)/共51頁(yè)

第四條防線:防后果

STEMI直接PCI/靜脈溶栓時(shí)間就是心肌/時(shí)間就是生命第30頁(yè)/共51頁(yè)第四條防線:防后果病人---有胸痛上醫(yī)院院外---早識(shí)別,早復(fù)蘇,早除顫,早轉(zhuǎn)送院內(nèi)---胸痛中心,綠色通道 ECG 10分鐘

NEEDLE 30分鐘

BALLON 90分鐘DOOR第31頁(yè)/共51頁(yè)

UA/NSTEMI危險(xiǎn)分層（癥狀/ECG/TnT/I）抗栓不溶栓聯(lián)合不同機(jī)制抗血小板藥物低分子量肝素——ARIXTRA？高危病人的及早干預(yù)早期應(yīng)用“他汀”類藥物,強(qiáng)化降脂危重病人的IABP保護(hù)第32頁(yè)/共51頁(yè)第五條防線:防復(fù)發(fā)—二級(jí)預(yù)防

A—aspirin（阿司匹林）、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）

B—-blocker（阻滯劑）、bloodpressurecontrol（控制血壓）

C—cholesterollowing（降膽固醇）、cigarettequitting（戒煙）

D—diabetescontrol（控制糖尿?。?、diet（合理飲食）

E---Exercise(運(yùn)動(dòng));Education(健康教育)

有效藥物+有效劑量是“雙有效”第33頁(yè)/共51頁(yè)第五條防線:防復(fù)發(fā)—二級(jí)預(yù)防改變生活方式使用有證據(jù)藥物關(guān)注焦慮,抑郁重視康復(fù)系統(tǒng)隨訪,管理社區(qū)互動(dòng)第34頁(yè)/共51頁(yè)第六條防線：防治慢性心力衰竭專業(yè)隊(duì)伍專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)專業(yè)門(mén)診社區(qū)家庭干預(yù)模式護(hù)士的作用KeeppatientsoutofHospitalManageHeartFailureinCommunity第35頁(yè)/共51頁(yè)組建心血管疾病預(yù)防的廣泛聯(lián)盟聯(lián)盟1:不同學(xué)科的橫向聯(lián)盟聯(lián)盟2:各級(jí)醫(yī)院和社區(qū)的聯(lián)盟聯(lián)盟3:政府/專業(yè)協(xié)會(huì)/媒體/相關(guān)企業(yè)第36頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病是心血管疾病代謝性血管疾病糖尿病——糖脂代謝紊亂代謝綜合征糖尿病——冠心病等危癥（10年CA危險(xiǎn)>20%)

高血壓糖尿病合并的干預(yù)目標(biāo)血脂異常

BP<130/80mmHgLDL-C<100mg/dlUKPDS;CARDS第37頁(yè)/共51頁(yè)轉(zhuǎn)變模式——隊(duì)伍的重構(gòu)基礎(chǔ)——臨床——流行病學(xué)臨床流行病學(xué)——臨床醫(yī)生支持個(gè)別試驗(yàn)——組建試驗(yàn)機(jī)構(gòu)

培訓(xùn)試驗(yàn)隊(duì)伍生物——心理——

社會(huì)——

環(huán)境預(yù)防——

治療中醫(yī)——

西醫(yī)心內(nèi)外科/血管外科——心臟中心藥物/PCI/CABG學(xué)科建設(shè)

隊(duì)伍的新結(jié)構(gòu);防治的新模式;人才培養(yǎng)新模具第38頁(yè)/共51頁(yè)Evidence-basedData-baseRCTPMS第39頁(yè)/共51頁(yè)人才培養(yǎng)——不拘一格，全面覆蓋30而立—40而不惑—50而知天命

—血脂學(xué)

—血栓栓塞

—心力衰竭

—肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓

—心肌病

—暈厥

—心內(nèi)膜炎

揚(yáng)長(zhǎng)避短，務(wù)實(shí)創(chuàng)新第40頁(yè)/共51頁(yè)三大轉(zhuǎn)變疾病下游干預(yù)——疾病上游預(yù)防針對(duì)病變干預(yù)——疾病系統(tǒng)管理;病人全面服務(wù)

(硬技術(shù)---軟著陸)Procedure-basedOperator——AcademicOpinionLeader第41頁(yè)/共51頁(yè)技術(shù)培訓(xùn)模式的革命性轉(zhuǎn)變MedicalSimulationTech第