超聲心動(dòng)圖新技術(shù)在心臟再同步化治療中的應(yīng)用

超聲心動(dòng)圖新技術(shù)在心臟再同步化治療中的應(yīng)用第1頁(yè)/共41頁(yè)超聲心動(dòng)圖新技術(shù)

在心臟再同步化治療中的應(yīng)用

第2頁(yè)/共41頁(yè)心衰病人存在心臟機(jī)械收縮的不同步性現(xiàn)有研究證明：心力衰竭的患者存在心臟機(jī)械收縮的不同步性，心臟再同步化治療(CRT)可以改善心臟機(jī)械收縮不同步，改善心衰臨床癥狀、降低心衰再住院率以及降低死亡率等。第3頁(yè)/共41頁(yè)超聲心動(dòng)圖可用于檢測(cè)心臟收縮的不同步性超聲心動(dòng)圖新技術(shù)可以用于評(píng)估心臟不同步，對(duì)CRT治療起搏器安放位置的選擇、起搏器參數(shù)的最佳設(shè)置、起搏器術(shù)后療效的評(píng)估有著重要的指導(dǎo)意義，新近出現(xiàn)的二維斑點(diǎn)跟蹤和速度向量成像技術(shù)是新近發(fā)展起來(lái)的研究心肌力學(xué)、分析局部心功能的新技術(shù)，可以為CRT治療提供準(zhǔn)確、全面的信息，為評(píng)價(jià)心臟再同步化的新方法。第4頁(yè)/共41頁(yè)2005ESC心衰指南和美國(guó)ACC/AHA心衰指南均將CRT列為起搏器治療的I類適應(yīng)證。CRT治療的適應(yīng)征：

已接受強(qiáng)化的藥物治療但癥狀仍未改善

QRS≥120ms、

LVEF≤35%、左心室舒張末內(nèi)徑>55mm、左室收縮不同步、

NYHA分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)的患者。

第5頁(yè)/共41頁(yè)超聲對(duì)心臟不同步的檢測(cè)方法如何對(duì)患者術(shù)前左室收縮不同步更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，及術(shù)后如何更好的優(yōu)化起搏器的工作狀態(tài)，這對(duì)于提高CRT的療效至關(guān)重要。超聲心動(dòng)圖在CRT治療中以其無(wú)創(chuàng)性和可重復(fù)性的特點(diǎn)可用于CRT治療的適應(yīng)癥選擇的指導(dǎo)，及優(yōu)化和評(píng)價(jià)CRT治療的效果，成為研究心臟收縮不同步的重要工具。第6頁(yè)/共41頁(yè)用于CRT不同步性評(píng)估的超聲新技術(shù)

二維超聲心動(dòng)圖

可直觀觀察心室肌的不同步運(yùn)動(dòng)，但由于時(shí)間分辨率低，評(píng)價(jià)心肌的不同步運(yùn)動(dòng)敏感性較低。第7頁(yè)/共41頁(yè)二維超聲觀察左室壁收縮不同步第8頁(yè)/共41頁(yè)二維超聲觀察左室壁收縮不同步第9頁(yè)/共41頁(yè)M型超聲心動(dòng)圖測(cè)定間隔和后壁的延遲(septal-to-posteriorwallmotiondelay,SPWMD)來(lái)評(píng)價(jià)室內(nèi)的不同步運(yùn)動(dòng)。SPWMD≥130ms對(duì)于識(shí)別CRT的中長(zhǎng)期療效有很好的陰性預(yù)測(cè)值，能應(yīng)用于識(shí)別患者能否受益于CRT。室壁運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估，只能提供室間隔與后壁二個(gè)壁段的同步性，難以得到其它部位的同步性信息，不能準(zhǔn)確識(shí)別心室內(nèi)的不同步。第10頁(yè)/共41頁(yè)室間隔與左室后壁同步第11頁(yè)/共41頁(yè)室間隔與左室后壁不同步第12頁(yè)/共41頁(yè)多普勒超聲心動(dòng)圖脈沖多普勒評(píng)價(jià)心臟不同步可以分析下列心臟不同步的指標(biāo)：(1)房室間不同步：左室舒張期充盈時(shí)間<40%R-R間期；二尖瓣脈沖多普勒顯示E-A峰融合，或A峰提前被截；二尖瓣收縮期前返流(舒張期返流)。(2)左右室間不同步：主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣射血前期(PET)相差≥40ms。（3）測(cè)定心室排血量：血流多普勒也可以通過(guò)測(cè)量主動(dòng)脈速度時(shí)間積分（VTI）、左心室壓力上升最大速率dp/dtmax、二尖瓣反流等參數(shù)評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)變化，優(yōu)化房室間期和左、右心室起搏間期。第13頁(yè)/共41頁(yè)P(yáng)W測(cè)定PA和A血流頻譜

估測(cè)左、右心室不同步主動(dòng)脈血流頻譜

肺動(dòng)脈血流頻譜第14頁(yè)/共41頁(yè)組織多普勒技術(shù)包括組織多普勒成像(tissueDopplerimaging,TDI)，及在其基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的組織追蹤顯像（tissuetracking，TT）[4]、應(yīng)變率顯像

(strainrateimaging,SRI)[7]

、組織同步化顯像(tissuesynchronizationimaging,TSI)。TDI能精確的定量分析機(jī)械不同步、左心室整體和局部的功能，在CRT中得到了廣泛的應(yīng)用

第15頁(yè)/共41頁(yè)Yu等比較了TDI3種顯像模式即組織速度顯像、組織位移顯像和應(yīng)變顯像在CRT3個(gè)月后預(yù)測(cè)左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的價(jià)值。入選了55例接受CRT治療的心衰患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)組織速度顯像的所有變量都能預(yù)測(cè)左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，但預(yù)測(cè)價(jià)值最大的是左室12節(jié)段速度。組織位移顯像中，只有左室12節(jié)段位移與左室收縮末容積和射血分?jǐn)?shù)相關(guān)。未發(fā)現(xiàn)應(yīng)變顯像有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。故組織速度顯像在評(píng)價(jià)CRT后逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)方面優(yōu)于組織位移顯像和應(yīng)變顯像。第16頁(yè)/共41頁(yè)實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖

實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖可以克服二維超聲的不足，在同一心動(dòng)周期同時(shí)顯示左室各節(jié)段，并評(píng)價(jià)各節(jié)段容積的變化規(guī)律，以此探討左室收縮的機(jī)械同步性。此項(xiàng)技術(shù)通過(guò)定量比較左室各節(jié)段自QRS起點(diǎn)到各節(jié)段最小容積的時(shí)間間期,以期直接定量和比較各節(jié)段的最大收縮(峰縮)時(shí)值。第17頁(yè)/共41頁(yè)實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖Kim等應(yīng)用三維心臟超聲研究15例重癥CHF并寬QRS波患者植入雙室同步起搏器1周后心臟各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，結(jié)果提示實(shí)時(shí)三維可用于預(yù)測(cè)CRT的療效。舒先紅等研究顯示，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖及其在機(jī)定量技術(shù)不僅能夠簡(jiǎn)便快速地評(píng)價(jià)左室整體容積和LVEF，而且能夠定量分析左室各節(jié)段的容積及其隨時(shí)間變化的規(guī)律。第18頁(yè)/共41頁(yè)

二維微點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖

(2Dspeckletrackingechocardiography)

該技術(shù)能克服了多普勒技術(shù)的角度依賴性，可以定量比較左室各節(jié)段自QRS起點(diǎn)到各節(jié)段心肌的最大應(yīng)變時(shí)間。心肌的最大應(yīng)變是一個(gè)直接的機(jī)械收縮功能指標(biāo)?？啥勘容^各部位心肌的最大應(yīng)變時(shí)值，自QRS起點(diǎn)到心肌最大應(yīng)變的時(shí)間間期，也即峰縮時(shí)間。由于它不受聲束角度的限制，可提供在一個(gè)切面上多節(jié)段的峰縮時(shí)間比較，甚至可比較在同一個(gè)胸骨旁左室短軸切面上的6個(gè)節(jié)段。第19頁(yè)/共41頁(yè)第20頁(yè)/共41頁(yè)第21頁(yè)/共41頁(yè)CRToffCRTon第22頁(yè)/共41頁(yè)速度向量成像技術(shù)（velocityvectorimaging，VVI）

該技術(shù)是新近推出的研究心肌結(jié)構(gòu)力學(xué)、分析局部心功能的新技術(shù)。該技術(shù)多普勒的角度依賴性，實(shí)現(xiàn)二維、三維的參數(shù)成像，能更準(zhǔn)確地對(duì)心肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)行自動(dòng)追蹤、定量觀察，結(jié)合左室功能的測(cè)定可以綜合評(píng)價(jià)左心室內(nèi)收縮的失同步，為心臟再同步化的評(píng)價(jià)提供了新的方法。

第23頁(yè)/共41頁(yè)正常人VVI圖像第24頁(yè)/共41頁(yè)CRT

治療前第25頁(yè)/共41頁(yè)CRT治療前第26頁(yè)/共41頁(yè)CRT

治療后第27頁(yè)/共41頁(yè)CRT治療后第28頁(yè)/共41頁(yè)VVI的初步應(yīng)用體會(huì)我們以VVI技術(shù)選擇了12例擴(kuò)張型心肌病行CRT治療的患者，術(shù)前患者心肌速度明顯減低，方向不同步。對(duì)最延遲部分分析結(jié)果顯示：9例室壁最延遲部位位于后下壁，2例位于后間隔，1例位于側(cè)壁，據(jù)此結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行了CRT治療，并于術(shù)后一周對(duì)CRT起搏參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化，3個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示患者LVEF明顯改善，生活質(zhì)量提高。

第29頁(yè)/共41頁(yè)VVI技術(shù)不但能評(píng)價(jià)室壁縱向運(yùn)動(dòng)的同步性，還能對(duì)心肌短軸徑向運(yùn)動(dòng)的同步性進(jìn)行測(cè)量，克服了TDI的不足。其對(duì)定量判斷心臟收縮和舒張同步性、異位起搏點(diǎn)的標(biāo)測(cè)、預(yù)測(cè)和隨訪CRT療效具有重要的臨床價(jià)值。第30頁(yè)/共41頁(yè)

超聲心動(dòng)圖技術(shù)

對(duì)起搏電極放置位置的選擇

CRT術(shù)前心室機(jī)械不同步的程度可以預(yù)測(cè)患者對(duì)該治療是否有效，治療的效果亦取決于理想的起搏電極導(dǎo)線的位置，尤其是左心室電極導(dǎo)線的位置，理想的左心室電極導(dǎo)線可位于節(jié)段收縮最延遲的部位。在超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下行心臟再同步化治療，識(shí)別室壁運(yùn)動(dòng)最延遲的部位，由此指導(dǎo)術(shù)中左心室起搏電極導(dǎo)線的放置位置效果最好。

第31頁(yè)/共41頁(yè)Yu等采用TDI技術(shù)對(duì)56例QRS波時(shí)限增寬的頑固性心衰患者的左室壁各節(jié)段運(yùn)動(dòng)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示收縮最延遲的部位：左室下壁最為多見(jiàn)(45%)，其次為側(cè)壁(30%)、后壁(25%)、后間隔部(16%)，前壁及前間壁最為少見(jiàn)(11%、5%)。另有研究表明最晚收縮的位置以左室側(cè)壁多見(jiàn)(35%)，其次是前壁和后壁(26%、23%)，下壁及間隔(16%)?？梢?jiàn)收縮最延遲的部位因人而異，相應(yīng)地最佳起搏部位也應(yīng)個(gè)體化選擇。第32頁(yè)/共41頁(yè)

我們應(yīng)用VVI技術(shù)對(duì)33例擴(kuò)張型心肌病行起搏器植入前進(jìn)行心臟不同步性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：所有患者左心室內(nèi)均存在顯著收縮不同步，于根據(jù)VVI技術(shù)分析的結(jié)果將電極植入在左心室最延遲收縮部位的相關(guān)靜脈，實(shí)現(xiàn)了對(duì)心室最延遲收縮部位的起搏治療。第33頁(yè)/共41頁(yè)VVI檢測(cè)左室收縮不同步部位（n=33)下壁6例下、后12例后壁1例下、側(cè)壁1例后、側(cè)壁2例下壁、后間隔1例側(cè)壁、前間隔1例后間隔5例側(cè)壁4例第34頁(yè)/共41頁(yè)超聲心動(dòng)圖技術(shù)對(duì)心臟再同步化治療后參數(shù)的優(yōu)化與療效評(píng)價(jià)

經(jīng)CRT后LVEF有明顯改善，很多研究發(fā)現(xiàn)CRT后二尖瓣返流的明顯減少。Yu等應(yīng)用TDI檢測(cè)雙心室起搏器植入后3個(gè)月心臟各指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)再同步化雙室起搏在改善血液動(dòng)力學(xué)增加心臟收縮功能的同時(shí)還能逆轉(zhuǎn)左心室重塑，且這種逆轉(zhuǎn)作用超過(guò)單純藥物治療。第35頁(yè)/共41頁(yè)

我們對(duì)CRT治療的6位患者，在超聲指導(dǎo)優(yōu)化起搏器參數(shù)，應(yīng)用速度向量成像技術(shù)評(píng)價(jià)其療效。所有患者在術(shù)后一周，依據(jù)主動(dòng)脈速度時(shí)間積分（VTI）、二尖瓣反流等參數(shù)評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)變化，優(yōu)化房室間期和左、右心室起搏間期。心臟同步治療1周后，可見(jiàn)心功能分級(jí)和活動(dòng)耐量的改善，左室射血分?jǐn)?shù)由(32.52±2.14)%增加至(39.13±2.56)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；左室舒張末內(nèi)徑由(74.25±6.10)mm減小為(70.65±6.85)mm，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第36頁(yè)/共41頁(yè)隨訪3個(gè)月，心功能分級(jí)和6分鐘步行距離明顯好轉(zhuǎn)（Ⅲ~Ⅳ級(jí)vsⅡ級(jí)，140.13±12.56vs309.13±22.74）。左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)一步改善至(41.98±3.98)%。左室舒張末內(nèi)徑降至（66.24±5.13mm）應(yīng)用VVI技術(shù)對(duì)心室同步性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后室間不同步全部改善，室內(nèi)不同步大部分有所改善

第37頁(yè)/共41頁(yè)二尖瓣反流的（CRT前）第38頁(yè)/共41頁(yè)二尖瓣反流（CRT后）