輕心衰患者的crt應用梁兆光

輕心衰患者的crt應用梁兆光第1頁/共37頁2004之前的臨床研究證實CRT改善NYHAIII/非臥床IV級，LV功能不全和寬QRS患者的心衰癥狀改善生活質量增加活動能力逆轉LV重構-LVsize,LVEF減少二尖瓣返流第2頁/共37頁CardiacResynchronizationTherapy(CRT)ReducesHospitalizations,andCRTwithImplantableDefibrillator(CRT-D)ReducesMortalityinChronicHeartFailure:

TheCOMPANIONTrial

BristowMR,(Co-Ch)FeldmanAM,(Co-Ch)SaxonLA,DeMarcoT,KassD,BoehmerJ,MannD,SinghS,CarsonP,KruegerS,McGrewF,BotteronG,WagonerL,fortheCOMPANIONInvestigatorsBristowMR

,etal.NEnglJMed.2004May20;350(21):2140-50

.第3頁/共37頁COMPANION研究設計一級終點:全因死亡或全因住院的復合終點主要入選標準NYHAClass:NYHAIII/IVLVEF:≤35%QRSDuration:≥120msec研究中心:122UScenters基礎評估隨機1:2:2CRT-P(N=617)CRT-D(N=595)平均隨訪12個月BristowMR

,etal.NEnglJMed.2004May20;350(21):2140-50

.OPT(N=308)第4頁/共37頁COMPANION顯示在NYHAIII/IV的患者中CRT-P和CRT-D分別降低19%和20%的

全因死亡和全因住院的復合終點第5頁/共37頁COMPANION顯示在NYHAIII/IV的患者中CRT-P和CRT-D分別降低24%和36%的

全因死亡率第6頁/共37頁TheCARE-HFStudy

CArdiacREsynchronisationinHeartFailureJohnGFCleland-Kingston-upon-Hull.UKJean-ClaudeDaubert–Rennes.FranceErlandErdmann–Cologne.GermanyNickFreemantle–Birmingham.UKDanielGras–Nantes.FranceLukasKappenberger–Lausanne.SwitzerlandWernerKlein–Graz.AustriaLuigiTavazzi–Pavia.ItalyonbehalfoftheCARE-HFStudyInvestigators

ClelandJGF

NEngJMed2005;352:1539-49第7頁/共37頁CARE-HF研究設計一級終點:全因死亡率或主要心血管事件計劃外住院率主要入選標準NYHAClass:NYHAIII/IVLVEF:≤35%QRSDuration:≥120msec研究中心:82Europeancenters基礎評估隨機1:1CRT-P(N=409)平均隨訪29個月OPT(N=404)

ClelandJGF

NEngJMed2005;352:1539-49第8頁/共37頁348118232292404MedicalTherapy768166273323409CRTNumberatrisk0500100015000.000.250.500.751.00HR0.63(95%CI0.51to0.77)Event-freeSurvivalDaysP<.0001CRT藥物治療CARE-HF顯示在NYHAIII/IV的患者中CRT-P降低37%的

全因死亡和心血管病因住院的復合終點第9頁/共37頁CARE-HF研究顯示在NYHAIII/IV患者中CRT-P降低40%的全因死亡率ClelandJGF.EurHeartJ.2006Aug;27(16):1928-324093833583382098540437233129817863CRTMedicaltherapyNumberatrisk96Time(days)Medical

TherapyMeanFollow-up36.4months(range26.1to52.6)CRTDeaths=101(24.7%)MedicalTherapyDeaths=154(38.1%)CRT040016000.000.250.508001200HazardRatio0.60(95%CI0.47to0.77;P<0.0001)40%reductionwithCRTMortality第10頁/共37頁2006年中國CRT指南/2007ESC/2008ACC/AHA/HRS指南更新Dicksteinetal.EurHeartJ.2008.DOI:10.1093/eurheartj/ehn309CRTindicatedHFNYHAIII/IV?

Yes

NoLevelIAQRS>120ms?

Yes

No

EF<35%?

Yes

NoLevelIACRT-Dindicated預計生存

>1年?所有患者都為藥物優(yōu)化第11頁/共37頁CRT治療輕度心衰的臨床研究第12頁/共37頁REsynchronizationreVErsesRemodelinginSystolicleftvEntriculardysfunction:ResultsoftheREVERSETrialCeciliaLinde,Stockholm,SwedenWilliamT.Abraham,Columbus,U.SMichaelR.Gold,Charleston,U.S.Jean-ClaudeDaubert,Rennes,France

OnBehalfoftheREVERSEInvestigatorsandCoordinators第13頁/共37頁REVERSE研究設計一級終點:心衰的臨床綜合反應惡化%主要的二級終點:左室容量指數(shù)(LVESVi)主要入選標準NYHAClass:NYHAII或先前有癥狀的NYHAILVEF:≤40%QRSDuration:≥120msec研究中心:73centres:US(37);Canada(1);Europe(35)資助:Medtronic基線評估隨機1:2雙盲CRTOff(n=191)CRTOn(N=419)LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.CRTOff(n=82)CRTOn(N=180)12Months24Months(Europe)第14頁/共37頁REVERSE一級終點:臨床綜合反應(惡化%)1LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.2DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.24Months2P=0.01P=0.0006P=0.1012Months1P=0.004第15頁/共37頁REVERSE主要二級終點:LVESVi平均變化12Months1P<0.000124Months2P<0.00011LindeC,etal.JAmCollCardiol.2008;52:1834-43.2DaubertC,etal.JAmCollCardiol2009;54(20):1837-46.第16頁/共37頁NumberatRisk

CRTOFF8279767039

CRTON1801761731687762%reductionwithCRTREVERSE24-months:第一個臨床研究顯示在NYHAII患者中降低第一次HF住院或死亡62%…第17頁/共37頁MADITCRT研究設計一級終點:全因死亡,或非致命的心衰事件主要入選標準NYHAClass:任何病因的NYHAII;心梗后NYHAILVEF:≤30%QRSDuration:≥130msec研究中心:110centres:US(88);Europe(20);Canada(2)資助t:BostonScientific基線評估隨機2:3非盲ICDOnly(N=731)CRT-D(N=1089)平均隨訪29個月MossAJ,etal.NEnglJMed.2009;361(14):1329-38.第18頁/共37頁MADIT-CRT顯示在NYANI/II患者中CRT-D減少34%的全因死亡或心衰事件風險34%reductionwithCRTMADITCRT證實了REVERSE:CRT減少死亡或心衰事件第19頁/共37頁MADITCRT超聲LV容積和EF一年的平均變化P<0.001P<0.001P<0.001MossAJ,etal.NEnglJMed.2009;361(14):1329-38.第20頁/共37頁Resynchronization–Defibrillationfor

AmbulatoryHeartFailureTrial

RAFTAnthonyS.L.Tang,M.D.,GeorgeA.Wells,Ph.D.,MarioTalajic,M.D.,MalcolmO.Arnold,M.D.,RobertSheldon,M.D.,StuartConnolly,M.D.,StefanH.Hohnloser,M.D.,GrahamNichol,M.D.,DavidH.Birnie,M.D.,JohnL.Sapp,M.D.,RaymondYee,M.D.,JeffreyS.Healey,M.D.,andJeanL.Rouleau,M.D.,TangAS,WellsGA,TalajicM,etal.Cardiac-resynchronizationtherapyformild-to-moderateheartfailure.EnglJMed.2010Dec16;363(25):2385-95第21頁/共37頁RAFT研究設計一級終點:全因死亡,或心衰住院主要入選標準NYHAClass:NYHAII/IIILVEF:≤30%QRSDuration:≥120msec;或起搏≥200msec研究中心:34centres:Canada(24);Europe(8);Australia(2)資助:CanadianInstitutesofHealthResearch,Medtronic基線評估隨機1:1雙盲ICDOnly(N=904)CRT-D(N=894)平均隨訪40個月第22頁/共37頁RAFT顯示在NYHAII/III患者中CRT-D降低25%全因死亡或心衰住院復合終點25%reductionwithCRT第23頁/共37頁25%reductionwithCRTRAFT顯示在NYHAII/III患者中CRT-D降低25%全因死亡率第24頁/共37頁主要入選標準&研究設計:REVERSEMADITCRTRAFTNYHA心功能分級I,III(post-MIonly),IIII,IIILVEF≤40%≤30%≤30%QRSduration≥120ms≥130ms≥120msAFNoNoPermitted患者數(shù)610(503Cl.II)1820(1555Cl.II)1798(1438Cl.II)一級終點臨床復合反應惡化%全因死亡或HF事件全因死亡或HF住院結果臨床復合反應@12months,21%CRTOFF惡化vs.16%CRTON,p=0.10.@24months(Europeonly),34%CRTOFF惡化vs.19%CRTON,P=0.007.無報告無報告(死亡率和HF事件*復合終點降低95%confidenceinterval)12months:沒有報告24months:62%,p=0.003所有患者:34%(16%,48%)NYHAClassII:沒有報告所有患者:25%(13%,36%)NYHAClassII:27%(12%,39%)CRT/D降低HF事件*(95%CI)12months:53%,p=0.0324months:61%,p=0.01所有患者:41%(26%,53%)NYHAClassII:無報告所有患者:32%(17%,44%)NYHAClassII:30%(11%,45%)CRT/D降低全因死亡率(95%CI)12months:無差異,P=0.6324months:無差異,p=0.09所有患者:無差異,P=0.99Allpatients:25%(9%,38%),p=0.003NYHAClassII:29%(9%,44%),p=0.006CRT-D/P,ICDproductMedtronicBostonScientificMedtronic第25頁/共37頁NumberatRisk CRTOFF8279767039

CRTON1801761731687762%reductionwithCRTREVERSE(24-m)顯示:在NYHAII患者中降低第一次HF住院或死亡62%Daubertetal.JAmCollCardiol2009;Vol54,No20CRT在NYHAII中的臨床效果與NYHAIII-IV一樣的MADITCRT證實REVERSE：CRT降低心衰事件或死亡RAFT進一步證實：CRT降級心衰死亡或住院25%reductionwithCRTCARE-HF:CRT降低死亡或心血管事件住院率第26頁/共37頁CRT在NYHAII中的臨床效果與NYHAIII-IV一樣的

…有關心臟重構的作用LVESV0ml-27mlp<0.001ChangefrombaselineinmlLVEFChangefrombaselinein%unitsp<0.0012%7%CRT-ONCRT-OFFCRT-ONCRT-OFFDaubertetal.JAmCollCardiol2009;Vol54,No20第27頁/共37頁REVERSE和MADIT-CRT影響了

2009中國CRT指南/2010ESCCRT指南Dicksteinetal.EurHeartJ.2008.DOI:10.1093/eurheartj/ehn309CRTindicatedHFNYHAIII/IV? Yes NoQRS>120ms? Yes No

EF<35%? Yes NoCRT-Dindicated所有患者都為藥物優(yōu)化HFNYHAII?

Yes NoQRS>150ms? Yes No

EF<35%? Yes NoHFNYHAII?

Yes NoQRS>120ms? Yes No

EF<35%? Yes No2010ESC2009中國ILevelAIIA第28頁/共37頁輕度心衰患者QRS波越寬獲益越大在REVERSE,MADITCRT和RAFT三個臨床中，發(fā)現(xiàn)QRS波越寬的患者，特別是≥150ms，從CRT中獲益越多，這意味QRS波的寬度對于選擇對CRT有反應的患者是一個非常重要的指標REVERSE(12m)RAFTMADITCRT第29頁/共37頁三個臨床研究共同證實CRT降低NYHAII級患者的死亡率或心衰事件，尤其是CRT-D缺血和非缺血心衰患者同樣受益患者QRS波越寬獲益越大第30頁/共37頁Medtronic引領心衰臨床研究第31頁/共37頁10075502500123456YearsDevicelongevitypercentp<0.0001IntermedicBostonScientificMedtronicStJude1007550250

0244872 96MonthsMedtronicPercentofdevicesevent-freep<0.0001BiotronikELABostonScientificStJudeKnopfetal2009.PACE32:1276–1285Schereretal2009.HeartRhythminpress.DOI:10.1016/j.hrthm.2009.09.0