患者十大安全目標(biāo)管理和實(shí)施

解讀患者安全目標(biāo)管理和實(shí)施

為了貫徹落實(shí)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2008---2010年度<<患者安全目標(biāo)>>，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的力度，在近幾年醫(yī)院管理年和創(chuàng)評(píng)三甲醫(yī)院活動(dòng)的基礎(chǔ)上，省衛(wèi)生廳組織開展“以病人為中心，醫(yī)療安全百日專治安全檢查活動(dòng)。背景進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的患者安全意識(shí)，牢固樹立以病人為中心的理念，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，針對(duì)診療過程中存在的安全隱患，采取切實(shí)有效的管理措施，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。面向醫(yī)院管理的不同崗位，廣泛深入地開展患者安全培訓(xùn)，提升全院服務(wù)水平。加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，鼓勵(lì)患者及其家屬積極參與患者安全行動(dòng)，形成良好的“患者安全”文化氛圍?；顒?dòng)宗旨患者安全目標(biāo)（十項(xiàng)）

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性提高用藥安全建立完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求防范與減少患者跌倒事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全(一)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性

通過嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。確保所執(zhí)行的診療活動(dòng)過程準(zhǔn)確無誤。保障每一位患者的安全。目標(biāo)要求安全措施健全與完善各科室患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法?！?/p>

禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。

安全措施實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通。在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段。確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。病人自己說出姓名核對(duì)手腕身份帶（姓名、病歷號(hào)）

身份確認(rèn)安全措施完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施。安全措施在各關(guān)鍵流程中，均有對(duì)患者準(zhǔn)確性識(shí)別的具體措施、交接程序與記錄文件。

手術(shù)（麻醉）與病房、與急診、與ICU之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。安全措施安全措施建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度。手術(shù)室、在重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”。作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種必備的手段。(二)提高用藥安全通過各方面共同努力，保障用藥安全。包括從藥品采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個(gè)環(huán)節(jié)。涉及藥師、醫(yī)師、護(hù)師等多個(gè)職種，以及患者本人。

※

目標(biāo)是不出現(xiàn)患者用藥安全事故，減少不良反應(yīng)。

目標(biāo)要求安全措施診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查有相應(yīng)規(guī)范。

存放毒、劇、麻醉藥符合法規(guī)要求，嚴(yán)格“五?！惫芾恚瑖?yán)格管理和登記制度。

安全措施高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨(dú)存放，禁止與其它藥品混合存放，且有醒目標(biāo)志。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥名、或劑型、或外觀等相似或相近的藥品具有識(shí)別技能。有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范安全措施所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明。

在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。進(jìn)一步完善輸液配伍的安全管理，確認(rèn)藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。

(三)建立完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑。只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時(shí)醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報(bào)告。用實(shí)際行動(dòng)來確保每一位患者能夠獲得最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。目標(biāo)要求安全措施在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。

促進(jìn)有效交流－－復(fù)讀接收到信息記錄在紙上誦讀給信息發(fā)出者確認(rèn)清晰發(fā)出信息，不使用縮寫區(qū)分近音詞用毫克表示藥物劑量使用單個(gè)數(shù)字讀法確認(rèn)復(fù)述的內(nèi)容安全措施只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，醫(yī)師才能下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，接獲口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。安全措施在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用

危急值報(bào)告單(四)建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度建立并落實(shí)臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。保障危重患者的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。

目標(biāo)要求安全措施臨床實(shí)驗(yàn)室根據(jù)所在醫(yī)院提供服務(wù)能力和對(duì)象，針對(duì)報(bào)告途徑、重點(diǎn)對(duì)象、報(bào)告項(xiàng)目等制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是手術(shù)室、急診科、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定。至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。安全措施(五)嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

安全的手術(shù)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生。目標(biāo)要求安全措施建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲”程序。設(shè)立確認(rèn)記錄文件。

安全措施建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲”程序。設(shè)立確認(rèn)記錄文件。

安全措施按照制度與規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標(biāo)示”。并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定。避免錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。

“三步曲”程序

第一步：

病區(qū)與手術(shù)室間交接核查。雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成。所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。安全措施“三步曲”程序

第二步：

在手術(shù)、麻醉開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫?！背绦?。由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施手術(shù)、麻醉。安全措施“三步曲”程序

第三步：(六)嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，

符合醫(yī)院感染控制的基本要求清潔的醫(yī)療，嚴(yán)防患者接受醫(yī)療服務(wù)過程中的獲得性感染。特別關(guān)注新的療法、晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監(jiān)護(hù)獲得性感染的危險(xiǎn)性。確保每一位患者能夠獲得最清潔、最安全的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)要求安全措施配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。手部衛(wèi)生貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范。操作：醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。

安全措施手術(shù)后的廢棄物：遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。安全措施(七)防范與減少患者跌倒事件發(fā)生有具體措施防范與減少患者跌倒事件。保障患者診療過程安全，減少意外損傷。

目標(biāo)要求安全措施建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施。護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源的保障，與服務(wù)對(duì)象的配比合理。（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生制訂并落實(shí)防范與減少患者壓瘡的具體措施。防范與減少護(hù)理并發(fā)癥。

目標(biāo)要求安全措施建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序。安全措施認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。（九）鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

積極倡導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件。通過學(xué)習(xí)“錯(cuò)誤”，提高對(duì)“錯(cuò)誤”的識(shí)別能力和“免疫”能力。通過醫(yī)院在質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)工作的過程，提升保障患者安全的能力。目標(biāo)要求安全措施積極參加由衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)承辦的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)。積極支持倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的制度與機(jī)制。建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的方式，鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的具體案例。安全措施能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合。從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。每年至少有二個(gè)典型案例進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進(jìn)分析及具體實(shí)施方案。（十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全有措施保證醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任。充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，和以患者為中心的服務(wù)理念。目標(biāo)要求安全措施針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)。安全措施

教育患者在就診時(shí)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

2009年4月23日，我院接受了衛(wèi)生部專家組的檢查。重癥監(jiān)護(hù)室急診科藥劑科護(hù)理管理手術(shù)科室和麻醉科醫(yī)院感染管理科新生兒病房病理科血液凈化室手術(shù)室與中心供應(yīng)室檢查重點(diǎn)手術(shù)室不能設(shè)立消毒供應(yīng)部。手術(shù)器械沒有使用手術(shù)器械籃。對(duì)帶腔器材沒有使用腔隙模擬檢測(cè)系統(tǒng)。衛(wèi)生部