常見醫(yī)學異常的核保思維和處理方法

整體風險因素評估

和

常見醫(yī)學異常的

核保思維和處理方法“MedicineisaScienceofUncertaintyandanArtofProbability”JohnsHopkinsHospital引文核保人員經常遇到的困擾1.體檢結果為臨界值（例如：血糖、血脂、肝功）2.一些與核保最終結論密切相關的心電圖報告，如何判讀（例如：左室高電壓）3.一些婦科體檢報告的處理（例如：乳腺小囊腫）4.來自業(yè)務的壓力（你懂的……）

壽險風險選擇中，我們絕大部分核保人會通過客戶檢查后發(fā)現(xiàn)疾病的概率來給客戶評點，而不是根據檢查前該客戶患此疾病的概率來判斷。事物都有“兩面性”，而沒有盡善盡美。診斷性檢查有很多局限，有很多缺陷，也就是可能出現(xiàn)不真實的情況。目前，我們部分核保人還不能認識這些局限，而是采信于這些檢查結果的表面意義。風險增加風險減少檢查后的可能性標準體邊緣標準體-次標準體診斷數(shù)據風險概況整體分析真/假存在真大風險-拒保低風險保險醫(yī)學結果記錄健康資料及檢查結果查核保手冊從手冊獲取評點給客戶綜合評點、特約客戶不滿意大部分核保人工作流程圖粗劣的核保決定檢查結果陰性→標準體檢查結果陽性→加費/拒保/延期很少人根據以下情況考慮：所采用檢查的敏感性和特異性實驗檢查地的流行病學假陽性和假陰性的可能該檢查是篩查/確診性檢查/反饋性檢查檢查的陽性預測值和陰性預測值影響該檢查結果的其它因素真陰性（d）真陽性（a）假陽性（b）假陰性（c）無病有病陽性結果陰性結果在日常核保中，18-20%的核保員在（b）和（c）兩個格子中作核保決定。錯誤核保結果

由于診斷數(shù)據的假陽性導致客戶未達到標準體

可能會加費過重不公平加費

公司可能會失去一位標準體客戶

銷售人員可能會失去業(yè)績/傭金ba正確核保結果

未達到標準拒保錯誤核保結果c

由于診斷數(shù)據的假陰性導致公司按標準費率承保給公司死亡率帶來消極影響正確核保結果d

標準體

公司好、客戶好、銷售人員好粗劣核保決定產生的影響TPFPFNTNTPFPFNTN記健康資料及檢查結果用2×2表分析相關數(shù)據給客戶綜合評點、特約進行客戶風險評估依據2×2表風險分析評估獲得結果客戶滿意TPFPFNTN加費/拒保/延期標準費率加費/拒保/延期標準費率核保風險評估的推薦工作流程圖日常核保工作中，我們會經常問自己這個基本問題有病?無病?概率概率，又稱或然率，機會率或機率、可能性，是數(shù)學概率論的基本概念，是對隨機事件發(fā)生的可能性的度量。有病的人，出現(xiàn)陽性結果敏感性陽性結果中，有病的人陽性預測值客戶檢查前有病的傾向？

檢查后這個人有病的概率是多少？檢查和風險選擇：

實驗室檢查結果受很多因素影響壽險風險選擇需要對這些檢查結果作出合理解釋應用2×2列聯(lián)表對這些檢查進行解釋考慮地區(qū)的發(fā)病率情況。靈敏度和特異度研究一種用于診斷的診斷方法兩類人：有病和無病的；兩種檢測結果：陽性和陰性。舉例：

假定a+c個有病的人和b+d個無病的人用某種檢測方法檢測，可建立一個2×2表。疾病狀態(tài)合計有病無病試驗陽性a（TP）b（FP）a+b試驗陰性c（FN）d（TN）c+d合計a+cb+da+b+c+d臨床靈敏度可用來衡量某種試驗檢測出有病者的能力，靈敏度是將實際有病的人正確地判定為真陽性的比例。靈敏度＝a/(a+c)臨床特異度是衡量試驗正確地判定無病者的能力，特異度是將實際無病的人正確地判定為真陰性的比例。特異度＝d/(b+d)陽性和陰性預測值度

我們要設法得到人群中作出正確診斷的試驗概率。而靈敏度和特異度不能做到這一點，常常使用陽性預測值和陰性預測值。第一章實驗檢查結果的正確判斷

陽性預測值（positivepredictivevaluePPV）是指試驗結果陽性者中真病例的概率。

PPV=a/(a+b)陰性預測值(negativepredictivevalueNPV)是指試驗結果陰性中確未患病的概率。

NPV=d/(c+d)舉例：假定100個有病的人和100個無病的人用某種檢測方法檢測，可建立一個2×2列聯(lián)表疾病狀態(tài)合計有病無病試驗陽性95（a）2（b）97（a+b）試驗陰性5（c）98（d）103（c+d）合計100（a+c）100（b+d）200（a+b+c+d）靈敏度＝a/(a+c)；

此例為95%.特異度＝d/(b+d)；

此例為98%.假陰性率＝1－靈敏度＝c/(a+c)；此例為5%假陽性率＝1－特異度＝b/(b+d)；

此例為2%陽性預測值PPV=a/(a+b)；

本例為97.9%.陰性預測值NPV=d/(c+d)；

本例為95.1%.PPV和NPV是在臨床試驗中對試驗有用性的正確評價指標。預測值難以達到100%PPV與NPV不僅與靈敏度和特異度有關，還與人群的患病率有關。靈敏度、特異度、PPV、NPV不是固定不變的，而是與臨界值的選定有關。任何實三驗室數(shù)三據的正三常值范三圍都是三反復權三衡靈敏三度和特三異度的三折衷的三結果。三靈敏度三增加，三“冤假三錯案”三同樣增三加；特三異度增三加，“三漏網之三魚”也三同樣增三加。協(xié)同作三用實驗室三誤差統(tǒng)計學生理變三異隨機誤三差良性疾三病藥物預測值邊緣值其它疾三病影響真陽性實驗結三果流行病三學對實三驗結果三的影響舉例說三明：患病率三對CAD預測值三的影響當流行三人群患三病率低值：8%和高值三：50%設我們三分析某三地100三0位目標三人群檢查類三型：運三動心電三圖運動心三電圖的三靈敏度三是60%，特異三度是90%。100三0Hea三rt三Cat三het三eri三sat三ion（＞70%三1-V三D）80CAD920Exe三rci三se三Tes三t敏感性60%Exe三rci三se三Tes三t特異性90%48TP32FN(60三%×8三0=4三8)(80三-48三=32三)828TN(90三%×9三20=三828三)92FP(92三0-8三28=三92)舉例1患病率8%疾病狀態(tài)合計有病無病試驗陽性48（TP）92（FP）140試驗陰性32（FN）828（TN）860合計809201000靈敏度＝TP/（TP+FN）60%特異度＝TN/（FP+TN）90%PPV＝TP/（TP+FP）34.3%NPV＝TN/(FN+TN)96.3%舉例1患病率8%疾病狀態(tài)合計有病無病試驗陽性300（TP）50（FP）350試驗陰性200（FN）450（TN）650合計5005001000靈敏度＝TP/（TP+FN）60%特異度＝TN/（FP+TN）90%PPV＝TP/（TP+FP）85.7%NPV＝TN/(FN+TN)69.2%舉例2患病率50%（同上辦法）項目公式患病率8%患病率50%靈敏度＝TP/（TP+FN）60%60%特異度＝TN/（FP+TN）90%90%PPV＝TP/（TP+FP）34.3%85.7%NPV＝TN/(FN+TN)96.3%.69.2%.注意患三病率在8%與患病三率在50%時，PPV與NPV的變化三。例1和例2的比較總三結正確運三用“診三斷數(shù)據+風險概三況”分三析，進三行整體三風險因三素評估三：對不正三常的實三驗室檢三查要有三明智的三決定實驗的三預測值三概念非三常重要陽性檢三測結果三發(fā)生錯三誤的可三能性存三在實驗檢三查結果三受諸多三因素影三響人群的三流行病三學、檢三查的靈三敏度和三特異度疾病的三風險因三素核保手三冊代替三不了核三保人的三自己判三斷學會運三用“診三斷數(shù)據+風險概三況”分三析，進三行整體三風險因三素評估我們明三白了醫(yī)三學檢查三都有局三限性，三也理解三了靈敏三度和特三異度的三概念，三也就在三心中樹三立了“三凡事沒三有絕對三”的思三維從整體三風險因三素評估三解讀醫(yī)三學檢驗三異常明確了三“實驗三前患病三的可能三性決定三實驗后三患病的三概率”常見醫(yī)三學異常三的

核三保思維三和處理三方法紛繁復三雜的醫(yī)三學檢驗三數(shù)據攤三在您面三前，不三要手足三無措，三不必茫三然；抓三住主要三矛盾，三仔細分三析，理三出主線三，得出三您最終三的核保三決定。1234目錄血糖指三標、代三謝綜合三征指標血壓指三標血脂指三標尿常規(guī)三、腎功三能肝功能三檢查、三乙肝、三丙肝56常見影三像學異三常（B超、X線）常見腫三瘤、血三液系統(tǒng)三指標、三煙酒血糖指三標、代三謝綜合三征指標常規(guī)血三糖篩查客戶1：48歲女性三、BMI三30、糖尿三病家族三史（母三親和一三個姐姐三）客戶2：24歲女性三、BMI三23、其余三體檢項三目均正三常，無三糖尿病三家族史如果FBS都是6.6三mmo三l/l真陽性三？假陽三性？空腹血三糖FBS的動態(tài)三性、兩三個以上三空腹時三點診斷三糖尿病三的必要三性IFG和IGT的異同三點糖代謝三異常進三程中的三一個時三間段，三“進”—臨床階三段糖尿三?。弧叭恕薄謴蜑槿４x狀態(tài)HbA三1c診斷常三用指標三，有望三成為糖三尿病的三確診指三標；診三斷切入三點的明三確，與三代謝風三險進程三的線性三關系，三靈敏度三和特異三度受血三紅蛋白三疾病的三影響。三果糖胺三的診斷三價值局三限性代謝綜三合征WHO最新：三在IFG、IGT、IR或有服三用糖尿三病藥物三等為核三心條件三的基礎三上BMI、腹圍三、腰臀三比（男0.9、女0.8三5）血壓TG和HDL微量白三蛋白尿三等美國的NCE三P/A三TPI三II標準更三為嚴苛內分泌三疾病和三代謝綜三合征（三多囊卵三巢綜合三征PCO三S)血壓、三血脂指三標血三壓膽固醇在這個三示意圖三中，事三件的危三險性(每個圖三的縱坐三標)與危險三因素水三平呈線三性相關三，沒有明三顯的危三險轉折三界限，三盡管傳三統(tǒng)上在三正常與“疾病”之間已三設立了三界限(紅色縱三軸)。CHO和HDL的比值三為主要三評估點三，男性三最好低三于4.5，女性三最好低三于3.5，一般三對于高三脂血癥三，輕度三的CHO升高和HDL降低通三常核保三較為寬三松，不三會加點三。但如三存在多三種心血三管風險三因素時三，要綜三合評估三。LDL升高有三意義，三特別是三氧化LDL（ox-三LDL）是導三致動脈三粥樣硬三化的獨三立危險三因素；TG也是心三血管獨三立風險三因素，三升高很三常見，三要結合HDL一起看三。一般三來說，三獨立升三高在4.5三mmo三l/l以上要三考慮加三點，如三果結合三其他血三脂項目三異常，三要在綜三合評估三的基礎三上，考三慮風險三疊加因三素適當三上浮。要關注三載脂蛋三白Apo三A和B10三0的情況總膽固醇/HDL-C之比值解釋<3.4非常理想3.5-4.4理想4.5-5.4正常范圍5.5-7.4不理想>7.5非常不理想血壓的三波動性三，受外三界因素三易感性三（“白三大衣”三性高血三壓）用試驗三前患病三的可能三性分析三測得的三血壓值三是否具三有確實三的風險三意義現(xiàn)代生三活工作三的壓力三和緊張三和一些三不良的三生活方三式對中三青年人三血壓造三成的影三響，特三別是低三壓升高三的問題——如30歲男性三，體檢三血壓140三/10三0……考慮其三成因和三發(fā)展趨三勢以及三預后老年人三單純收三縮壓升三高，與三未來心三腦血管三意外的三關聯(lián)密三切對于試三驗前高三血壓患三病可能三性低的三中青年三群體，三如果發(fā)三現(xiàn)二級三以上高三血壓，三應有意三識考慮三到繼發(fā)三性高血三壓的可三能（腎三動脈狹三窄、慢三性腎炎三、內分三泌疾病三、顱腦三病變、三妊高征三、藥物三作用等三）脈壓差三明顯增三大，無三其他合三理原因三解釋的三，要考三慮到心三臟瓣膜三疾病；三左右上三肢血壓三有差異三要考慮三主動脈三病變尿常規(guī)三、腎功三能血尿重點關三注離心三鏡檢每三高倍視三野的紅三細胞數(shù)三量，同三時考慮三到尿潛三血陽性三的意義溶血、三血紅蛋三白病、三膀胱炎三癥出血三、藥物蛋白尿隨機尿三樣不超三過30m三g/d三l，24小時不三超過150三mg；隨機三尿常規(guī)三檢測中三，可以三接受的三尿蛋白三量與尿三液濃縮三程度密三切相關三，一般三認為，三尿比重三最后兩三位數(shù)字三即尿蛋三白以mg/三dl為單位三的上限三值，舉三例說明三：比重三為1.0三25，則尿三蛋白上三限為25m三g/d三l。在此三限度之三下，可三予以忽三略。微量白三蛋白尿反映全三身動脈三硬化程三度，與三高血壓三、血糖三血脂代三謝異常三和一些三免疫功三能異常三正相關三；但常三規(guī)檢測三無法直三接檢出三，通常三需用24小時尿三取樣分三析，在三隨機標三本中也三可以通三過尿白三蛋白/肌酐的三比值來三確定。從試驗三前患病三可能性三的角度三分析，三對于心三血管風三險因素三高的人三群，隨三機尿常三規(guī)檢測三出現(xiàn)大三于尿比三重后兩三位數(shù)字三的蛋白三，視作三有意義三。但同三時要排三除生理三性可能三。肌酐和三尿素氮腎功能三濾過率eGR三F是評估三腎臟濾三過功能三的金標三準，其三與血肌三酐水平三有數(shù)學三關系（三類似于三空腹血三糖和糖三化之間三的關系三），機三體脫水三狀態(tài)可三造成假三性升高三。僅余約25%的有效三腎單位三，有效三代償依三然能維三持為正三常水平肝功能三檢查、三乙肝、三丙肝ALT、AST、GGTALT幾乎全三部來源三于肝細三胞胞漿三，是肝三臟損傷三最為敏三感的指三標；AST在肝細三胞線粒三體和心三肌細胞三含量豐三富，升三高對于三肝臟意三味著酒三精性肝三損傷和三肝纖維三化AST三/AL三T的比值三的意義GGT主要存三在于肝三細胞膜三、膽管三上皮和三腎臟，三是一種三很容易三被誘導三的酶，三特異性三不高。三很多情三況可以三導致其三升高常見導三致ALT、GGT輕微升三高的原三因為超三重和脂三肪肝；三中度升三高考慮三急慢性三肝炎和三酒精肝三、藥物三性肝炎三等情況三；GGT出現(xiàn)10倍以上三升高要三考慮原三發(fā)性肝三癌和肝三轉移癌注意以三下幾點三：1、肝功三能檢查三的靈敏三度和特三異度均三較低。三異常結三果可能三來源于三其他疾三病，而三且由于三肝臟的三儲備和三再生能三力的強三大，一三些結構三或功能三的損害三，血檢三是查不三出來的三；2、異常三結果可三能由以三下情況三導致：三進食、三空腹狀三態(tài)、體三力活動三、藥物三影響、三樣本采三集技術三、樣本三穩(wěn)定狀三態(tài)和溶三血等；3、嚴重三肝臟疾三病出現(xiàn)三“膽酶三分離”三的現(xiàn)象三，即膽三紅素異三常升高三而各項三轉肝酶三卻正常乙肝的三問題對于額三度較高三的風險三型壽險三和重疾三險，如三果投保三時告知三乙肝病三毒攜帶三，建議三加查HBV三DNA或乙肝三前S1抗原；三對于45歲以上三人群要三加查AFP小三陽三雖然病三毒復制三處于低三水平，三但其自三身危害三和后果三在某種三程度上三要更為三嚴重最新研三究表明三：血清三轉換（e抗原轉三為e抗體）三不是里三程碑，三肝臟的三免疫損三害可能三還在繼三續(xù)，纖三維化的三進程還三在發(fā)展三，會表三現(xiàn)為ALT的波峰三波谷改三變評點的三困惑，三考慮和三思路丙肝1/3的未治三療者20年內進三展為肝三硬化，1/3在30年內進三展為肝三硬化，三剩下的三進展緩三慢，終三其一生三不會發(fā)三生肝硬三化。合三并其他三傷肝的三風險因三素（酒三精濫用三、脂肪三肝等）三病程進三一步加三快。B超在健康三風險篩三查中非三常實用三的影像三學技術三；對實三質軟組三織臟器三診斷的三優(yōu)越性三，廣泛三用于腹三部臟器三、婦科三盆腔、三乳腺、三泌尿系三統(tǒng)、心三臟、大三血管、三甲狀腺三等；怕三氣體干三擾，對三空腔臟三器無診三斷價值三；多普三勒技術三對血流三動力學三、瓣膜三返流的三判斷；三對肝硬三化早期三的判斷三局限性三很大。三對肥胖三的人群三診斷價三值略低三。X線肺部疾三病早期三診斷價三值不高三，要結三合臨床三和肺功三能一起三判斷；三心胸比三異常可三以心臟三增大，三要進一三步行心三臟彩超三，不能三依據胸三片得出三心肌肥三厚的診三斷特定疾三?。ńY三節(jié)病、三氣胸、三胸腔積三液、塵三肺矽肺三）的優(yōu)三先診斷三手段偽影和三假陽性三的問題常見影三像學異三常（B三超、X三線）其他影三像學檢三查乳腺鉬三靶BI-三RAD三S分級0級：需三要召回三，結合三其他檢三查后再三評估。三說明檢三查獲得三的信息三可能不三夠完整三。I級：未三見異常三。II級：考三慮良性三改變，三建議定三期隨訪三（如每三年一次三）。III級：良三性疾病三可能，三但需要三縮短隨三訪周期三（如3～6個月一三次）。三這一級三惡性的三比例小三于2％。IV級：有三異常，三不能完三全排除三惡性病三變可能三，需要三活檢明三確。IVa級：傾三向惡性三可能性三低。IVb級：傾三向惡性三可能性三中等。IVc級：傾三向惡性三可能性三高。V級：高三度懷疑三為惡性三病變（三幾乎認三定為惡三性疾病三），需三要手術三切除活三檢。VI級：已三經由病三理證實三為惡性三病變。CT、MRI、血管三造影、三核素掃三描、EBC三T、PET中華醫(yī)三學會糖三尿病學三分會組三織的回顧三性分析常見腫三瘤、血三液系統(tǒng)三指標、三煙酒乳腺癌危險因三素：年三齡、暴三露于高三雌激素三水平、三家族史三、基因BRC三A1和BRC三A2、良性三乳腺疾三病（密三切隨診三）、其三他因素三（輻射三、酒精三濫用、三肥胖等三），最三新研究三表明，三高脂飲三食與乳三腺癌的三發(fā)生沒三有明確三關系。預后：三診斷年三齡（小三于35歲發(fā)病三預后悲三觀）、TNM分期、三癌細胞三分化情三況復發(fā)率三在治療三后前五三年為高三峰，后三逐年遞三減，但三遠期復三發(fā)仍有三發(fā)生，三甚至在三術后20年復發(fā)雌激素三受體陽三性者的三復發(fā)時三間明顯三晚于受三體陰性三者中國糖三尿病控三制現(xiàn)狀三調查結三果(CO三DIC三2)結直腸三癌危險因三素：家三族史（三家族性三腺瘤性三息肉）三、高脂三低纖維三素飲食三、嚴重三缺乏運三動、炎三癥性腸三病（Cro三hn’三dis三eas三e和潰瘍三性結腸三炎）預后：TNM分期、三分化情三況為主三要決定三因素，三絕大多三數(shù)復發(fā)三在5年內，三遠期復三發(fā)很少三見，明三顯低于三乳腺癌三的復發(fā)其他惡三性腫瘤血液系三統(tǒng)指標血常規(guī)三檢查、三骨穿和三骨髓相三檢查常見疾三?。喝比F性貧三血、巨三幼細胞三性貧血三、溶血三性貧血三、再生三障礙性三貧血、三血紅蛋三白疾病白細胞三減少、三白血病凝血功三能障礙三、血小三板疾病三、血友三病酒精消三耗的標三準單位種類三酒精含三量 每三杯容量三每杯三中的酒三精量三標三準單位___三___三___三___三___三___三___三___三___三___三___三___三___三___三___啤酒2.5三-6三.0%三30三0m三l三7.三5-1三8g酒精1葡萄酒8.0三-三12.三5%三100三ml三8-三12三.5三g酒精1利口酒15.三0-三20三.0%三7三0m三l三10三.5三-1三4g酒精1威士忌30.三0-三45三.0%三3三0m三l三9-三13三.5三g酒精1烈酒60.三0%三20三ml三12三g酒精1酒精消三耗程度輕度4-三5單位/日，無三飲酒過三量的癥三