肋骨骨折教學(xué)查房

十二病區(qū)教學(xué)查房

肋骨骨折的護(hù)理目前一頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)【相關(guān)知識(shí)回顧】

肋骨共有12對(duì)，呈弓形，左右對(duì)稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對(duì)肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第4~7肋較長且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。目前二頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)【病因和病理】

直接暴力

棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣胸、血胸、或血?dú)庑?。間接暴力塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機(jī)會(huì)較少。3.混合暴力直接暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果.肌肉收縮劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松患者。目前三頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)【臨床表現(xiàn)和體征】

【臨床表現(xiàn)】

胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)加重呼吸淺促：呼吸表淺，無發(fā)紺。

骨折處有壓痛及擠壓痛：可觸及骨折斷端或骨擦感。

反常呼吸運(yùn)動(dòng)：為多根多處肋骨骨折。【體征】血腫或瘀斑骨折部位可見局部腫脹壓痛、異常活動(dòng)或骨擦音骨折部位有明顯壓痛點(diǎn)、按壓有異常活動(dòng)或骨擦音。胸廓擠壓試驗(yàn)即胸腔前后或側(cè)向擠壓時(shí)骨折部位疼痛加劇。浮動(dòng)胸壁連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動(dòng)（反常呼吸）。目前四頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)【治療原則】閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時(shí)建立人工氣道，預(yù)防感染開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)抗感染治療措施鎮(zhèn)痛預(yù)防感染保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能目前五頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)1、氣胸若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。氣胸的類型：1、如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；2、如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸；3、如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時(shí)空氣通過穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對(duì)肺的壓迫和縱隔的推移也

愈來愈大，則稱為張力性氣胸。目前六頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)血胸

胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者為血胸。

1、小量血胸（成人在0.5L以下）無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀２、中量血胸（）有明顯失血性休克癥狀３、大量血胸（1.0L以上）有嚴(yán)重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺目前七頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)【檢查方法】X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。

CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血?dú)庑厍闆r。血胸血的來源（1）肺（2）心臟或大血管（3）胸壁的血管目前八頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)1、非進(jìn)行性血胸：量小者自行吸收，必要時(shí)行胸腔低位閉式引流。2、進(jìn)行性血胸：及時(shí)補(bǔ)充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血。3、凝固性血胸：

經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。4、機(jī)化性血胸：

手術(shù)治療。

【處理原則】目前九頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)胸腔閉式引流目的：①引流胸腔積氣、積血和積液

②重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置

③促進(jìn)肺膨脹適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。置管的位置積氣鎖骨中線第２肋間積液腋中線和腋后線之間６－８肋間膿胸膿液積聚的最低處目前十頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)胸腔閉式原理胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶內(nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。目前十一頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)胸腔閉式引流的注意事項(xiàng)搬動(dòng)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下1—2cm保持直立位。引流管周圍要用油紗布條嚴(yán)密包蓋。水封瓶被打破或更換時(shí)，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。7引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。8、擠壓水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動(dòng)時(shí)，水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。9胸腔閉式引流管，每2小時(shí)1次，引流量多，則每小時(shí)1次，保持引流通暢。10記錄每小時(shí)及24小時(shí)胸腔閉式引流血性液體量，每小時(shí)引流液＞4mL/kg，連續(xù)3小時(shí)，說明有活動(dòng)性出血，應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理。11胸腔閉式引流量有無突然減少或多于200mL/h，且持續(xù)4小時(shí)有臨床意義。目前十二頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)拔管指征和方法

指征：1、無氣體2、液體<50ml/24小時(shí)，膿液<10ml/24小時(shí)3、無呼吸困難方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫目前十三頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)患者病史介紹姓名：章生樑性別：男年齡：76歲民族：漢婚姻：已婚入院日期：2015年10月18日入院診斷：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折既往史：高血壓、骨質(zhì)疏松癥現(xiàn)病史：患者在家不慎跌仆致左季肋部受阻擋落地，致左季肋部腫痛劇烈4h來我院門診，查X片示“左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折”，門診收住入院。起病來，患者神志清，精神可，無頭暈，無惡心嘔吐，無胸悶，無腹痛腹脹，胃納一般，睡眠一般，大小便正常。目前十四頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)入院護(hù)理評(píng)估T36.5℃P72次／分R20次／分BP160／76mmHg神色清，形態(tài)正常，呼吸稍促，左胸背部壓痛陽性，呼吸或咳嗽時(shí)胸痛加重，胸廓擠壓征陽性，未聞及骨擦音，雙肺聽診呼吸音可，未聞及干濕啰音，腹平軟，肝脾未及。目前十五頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：患者入院后拒絕抽血化驗(yàn)告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后仍拒絕。10月19日抽血化驗(yàn)結(jié)果示：血生化示：甘油三酯2.03mmol/l血、尿常規(guī)、乙肝三系正常非實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖：竇性心律，正常心電圖B超：前列腺增大目前十六頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)治療醫(yī)囑予骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食肋骨固定帶制動(dòng)臥床休息醫(yī)囑予以消腫活血營養(yǎng)骨質(zhì)等對(duì)癥治療目前十七頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)1、疼痛---與肋骨骨折有關(guān)2、自理能力下降---與骨折疼痛有關(guān)3、焦慮---與擔(dān)心疾病和預(yù)后有關(guān)4、氣體交換受損---與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受限、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)5、潛在并發(fā)癥---內(nèi)臟出血--胸部肋間血管損傷，肺裂傷，心內(nèi)大血管、心臟損傷護(hù)理診斷與相關(guān)因素目前十八頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)1、疼痛---與肋骨骨折有關(guān)

目標(biāo)：病人疼痛能耐受護(hù)理措施1.咳嗽的時(shí)候用手稍用力按住骨折的地方，可以減輕疼痛。肋骨固定帶固定胸部。2.保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。3.轉(zhuǎn)移注意力，可看電視，聊天等分散注意力。4.保持環(huán)境安靜舒適，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。5.飲食應(yīng)選清淡、高蛋白、低脂、無刺激的易消化食物，不宜過飽，少量多餐。保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛。評(píng)價(jià)：患者訴疼痛明顯緩解目前十九頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)2、自理能力下降---與骨折疼痛有關(guān)

目標(biāo)：病人臥床期間生活需要得到滿足

措施：1、協(xié)助病人生活護(hù)理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教會(huì)病人使用床頭傳呼器以便及時(shí)呼叫護(hù)士，得到幫助。4、鍛煉患側(cè)肢體，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)上肢，使之能從頭頂達(dá)到對(duì)側(cè)的耳廓。評(píng)價(jià)：病人的生活需要基本得到滿足，患者下床活動(dòng)。目前二十頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)3、焦慮

---與擔(dān)心疾病和預(yù)后有關(guān)

目標(biāo)：焦慮消除護(hù)理措施：1.加強(qiáng)心理護(hù)理，以支持和疏泄療法為主要內(nèi)容。幫助病人了解疾病，認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)，消除疑慮。2.告知病人預(yù)后成功案例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病信心。3.加強(qiáng)巡視，多于病人交流，耐心聆聽病人需求。4.積極鼓勵(lì)和協(xié)助病人咳嗽、排痰及早期下床活動(dòng)，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

評(píng)價(jià)：患者焦慮緩解目前二十一頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)4、氣體交換受損---與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受限、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)

目標(biāo)：患者呼吸運(yùn)動(dòng)正常護(hù)理措施：1.密切觀察患者呼吸情況。2.指導(dǎo)患者有效咳嗽。3.指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉。4.緩解患者的疼痛，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。評(píng)價(jià)：患者呼吸時(shí)疼痛已明顯緩解，呼吸運(yùn)動(dòng)基本正常，氣體交換未受損。目前二十二頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)5、潛在并發(fā)癥---內(nèi)臟出血--胸部肋間血管損傷，肺裂傷，心內(nèi)大血管、心臟損傷

目標(biāo)：病人胸部閉合性損傷出血情況能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。護(hù)理措施1、告知患者絕對(duì)臥床的重要及活動(dòng)的危害性，教會(huì)其床上用餐，及使用便盆。2、嚴(yán)密觀察活動(dòng)性出血的癥狀和體征，以便及時(shí)處理。3、測血壓、脈搏、呼吸，每日3次。4、注意多食水果、蔬菜，鼓勵(lì)飲水，勿用力排便避免骨折斷端刺破胸膜或肺臟引起血?dú)庑亍?、聽雙肺呼吸音，了解有無胸腔積血。6、一旦發(fā)生大出血情況，迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液補(bǔ)血，作緊急開胸探查手術(shù)準(zhǔn)備。評(píng)價(jià)：9月29日患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)內(nèi)出血情況。

目前二十三頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)健康教育1、告訴病人絕對(duì)臥床休息，去半臥位，嚴(yán)禁下床活動(dòng)。多根肋骨骨折應(yīng)絕對(duì)臥床40天左右方可下床活動(dòng)，以免骨折斷端刺傷肺，強(qiáng)調(diào)一定遵照?qǐng)?zhí)行，即使自我感覺良好，也不可以隨意下床活動(dòng)，不可私自去除肋骨固定帶。2、鼓勵(lì)病人有效咳嗽，深呼吸，鍛煉肺部，以利肺擴(kuò)張。3、遵醫(yī)囑霧化吸入，以稀釋痰液，預(yù)防肺部感染。4、飲食宜清淡，忌食生冷、油膩、腥發(fā)刺激食物；多食新鮮蔬菜水果，多飲水，保持大便通暢。5、告訴病人要戒煙，吸煙是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。6、房間要定期通風(fēng)