肺結(jié)核合并感染

肺結(jié)核合并其他感染的處理原則何禮賢復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院目前一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)肺結(jié)核合并其他感染的臨床類型1肺結(jié)核致肺結(jié)構(gòu)破壞繼發(fā)感染

空洞或支擴(kuò)張繼發(fā)細(xì)菌、曲霉感染2肺結(jié)核患者醫(yī)院獲得性肺炎3免疫抑制宿主并發(fā)結(jié)核和其他病原體混合感染4肺結(jié)核合并COPD急性加重目前二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)肺結(jié)核合并其他感染的處理原則確立診斷

臨床表現(xiàn)影像學(xué)病原學(xué)：最難，有時(shí)需要侵襲性技術(shù)抗結(jié)核與抗其他微生物治療聯(lián)合：

取決于結(jié)核病的活動(dòng)性經(jīng)驗(yàn)性治療與靶向性治療的結(jié)合與統(tǒng)一參考指南和當(dāng)?shù)氐哪退幈O(jiān)測(cè)資料應(yīng)用PK/PD理論指導(dǎo)臨床治療方案的制定與實(shí)施目前三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療與靶向治療的結(jié)合與統(tǒng)一

目前四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)什么是經(jīng)驗(yàn)性治療（empirictherapy）某類（種）感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律臨床病情嚴(yán)重程度免疫狀態(tài)用藥限制因素（肝、腎功能）???抗生素知識(shí)當(dāng)?shù)啬退幥闆r循征醫(yī)學(xué)證據(jù)目前五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性治療雖屬無奈，但絕對(duì)是必須的臨床微生物診斷技術(shù)發(fā)展滯后某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無污染診斷標(biāo)本臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性為改善預(yù)后，任何感染特別中重癥感染都必須及早抗菌治療目前六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的不足抗生素選擇盲目性較大，增加選擇性壓力，也造成資源浪費(fèi)臨床判斷與決策難度大，受個(gè)人因素影響給不規(guī)范行為留下空隙目前七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)當(dāng)前病原學(xué)診斷中存在的問題不重視，送檢率低標(biāo)本采集不規(guī)范實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和技術(shù)落后，觀念陳舊臨床與實(shí)驗(yàn)室缺少溝通臨床醫(yī)師不會(huì)分析細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏報(bào)告目前八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)抗生素使用前留取基本的和必要的標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)要求定量或半定量，不要僅作定性肺部感染患者侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化目前九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性治療要求廣譜覆蓋不等于“大萬能”根據(jù)不同類型感染病原譜的流行病學(xué)分布：晚發(fā)VAP—MDR-GNB、MRS、LpBSI—葡萄球菌、念珠菌、GNB結(jié)合當(dāng)?shù)啬退庂Y料參考先期用藥情況宿主狀況和藥物不良反應(yīng)目前十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性治療向靶向治療轉(zhuǎn)換的意義及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性治療以改善預(yù)后與靶向治療避免選擇性耐藥之間找到的結(jié)合點(diǎn)和平衡點(diǎn)一個(gè)目標(biāo)兩步走！同一治療兩步實(shí)施！是對(duì)傳統(tǒng)處方原則與習(xí)慣的重大修正有助于澄清目前抗菌治療的諸多混亂目前十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)臨床治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)問題SIRS的診斷指標(biāo)＋器官感染的相應(yīng)表現(xiàn)肺炎的評(píng)價(jià)還包括：意識(shí)水平、痰的性狀、氧合狀況、氣道阻力、肺順應(yīng)性等，影像學(xué)改善常常較遲，不能作為主要參考指標(biāo)發(fā)熱是重要指標(biāo)，但不要看成唯一指標(biāo)參考病原學(xué)檢查目前十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)改用窄譜抗菌治療出現(xiàn)病情反復(fù)怎么辦?原因1.病原學(xué)診斷結(jié)果的特異性和敏感性存在問題2.存在或新出現(xiàn)其他部位感染3.其他：藥物反應(yīng)···處理 根據(jù)可能的原因給予相應(yīng)處理目前十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)肺部感染的重要國(guó)際指南目前十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)IDSA/ATS2007關(guān)于CAP經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案病人情況優(yōu)選抗菌治療意見門診1、原來健康者最近3月內(nèi)未用過抗生素

2、合并癥（慢心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，腫瘤等）或最近3月內(nèi)應(yīng)用過抗生素

A大環(huán)內(nèi)酯類B多西環(huán)素A呼吸喹諾酮(莫西、吉米、左氧750mg)B新大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類優(yōu)選高劑量阿莫西林/克拉維酸或頭孢曲松、頭孢呋辛、多西環(huán)素3、大環(huán)內(nèi)酯高水平耐藥(MIC≥16μg/ml)Sp菌株高感染率(＞25％)地區(qū)，無合并癥CAP考慮采用(2)所列藥物目前十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)病人情況優(yōu)選抗菌治療意見住院(非ICU)

A.呼吸喹諾酮類B.新大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴;選擇性病例應(yīng)用厄他培南）；多西環(huán)素可代替大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素過敏者用呼吸喹諾酮。目前十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)注意喹諾酮類的合理應(yīng)用在CAP未排除肺結(jié)核時(shí)盡量不應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物。國(guó)際上已有不少報(bào)道，由于不確當(dāng)使用喹諾酮類導(dǎo)致肺結(jié)核診斷延誤。喹諾酮類治療結(jié)核病必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，僅適用于復(fù)治（特別是耐藥）結(jié)核病和敏感非結(jié)核分枝桿菌病的治療，不應(yīng)用于所謂“重癥”或“療效不佳”的初治結(jié)核病。目前十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)病人情況優(yōu)選抗菌治療意見ICU

通常情況

特殊考慮銅綠假單胞菌

β-內(nèi)酰胺類(噻肟、曲松、氨芐西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮+氨曲南(青霉素過敏)A.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星B.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+抗肺球喹諾酮類。青霉素過敏者以氨曲南代替上述β-lact萬古霉素或利奈唑胺CA-MRSA目前十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)ATS/IDSA2005推薦HAP、VAP的最初經(jīng)驗(yàn)型治療：無MDR已知危險(xiǎn)因素、早發(fā)性、任何嚴(yán)重度

可能病原體推薦抗菌藥物肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA敏感的EGNG大腸肺克變形沙雷頭孢曲松、或左氧、莫西、環(huán)丙、或氨芐西林/舒巴坦，或厄他培南

肺克變形沙雷目前十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)ATS/IDSA2005推薦HAP/VAP的最初經(jīng)驗(yàn)性治療：晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素和所有重癥肺炎MDR銅綠（PA）產(chǎn)ESBL肺克不動(dòng)桿菌抗PA頭孢（CEF、CTD），或抗PA碳青霉烯類，或β-lact/酶抑制劑（P/T）+抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布）MRS利奈唑胺或萬古軍團(tuán)菌MAL或FQsAJRCCM2005；171：388目前二十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)2005ATS指南

MDR引起HAP、HCAP和VAP的危險(xiǎn)因素先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物住院≥5d在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥HCAP存在危險(xiǎn)因素最近90d內(nèi)住院≥2次居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）30d內(nèi)慢性透析治療家庭傷口護(hù)理家庭成員攜帶MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)晚發(fā)或MDR－HAP,VAP,HCAP最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類CEF1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?dCTD2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)23IDSA2008關(guān)于（肺）曲霉病的推薦治療（1）類型治療評(píng)述首選另?yè)Q侵襲性肺曲霉病VCZ(6mg/kgivq12h×1d,隨后4mg/kgivq12h;口服劑量200mgq12h)L-AMB(3~5mg/kg*div),ABLB(5mg/kg*div),CPF(70mg/dIV,以后50mg/div)MCF(100~150mgiv,?)PCZ(200mgqid,以后400mgbidpo)ITCZ（劑量取決于劑型）缺少臨床資料，初始聯(lián)合治療不常規(guī)推薦；增加或轉(zhuǎn)換另一類型藥在具體病人補(bǔ)救治療時(shí)可以考慮目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)24IDSA2008推薦(肺)曲霉病的推薦治療（2）類型治療評(píng)述首選另?yè)Q慢性壞死性肺曲霉病(亞急性侵襲性肺曲霉病)類似侵襲性類似侵襲性因?yàn)樾枰荛L(zhǎng)療程，在經(jīng)過一段時(shí)間的靜脈給藥后，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)換為口服三唑類藥物如伏立康唑、伊曲康唑過敏性氣管肺曲霉病ICZVCZ(200mgq12hpo)或PCZ(400mgbidpo)激素是治療的基石，ICZ具有減少激素劑量的作用目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)25動(dòng)物模型研究AmpB治療曲霉病呈現(xiàn)劑量-效應(yīng)關(guān)系，但臨床研究未能證明，而高劑量組毒副反應(yīng)發(fā)生率增加卡泊芬凈在常規(guī)治療不能耐受或抵抗的病例有效率可達(dá)40%；在侵襲性肺曲菌病較播散性曲菌病療效高（50%對(duì)23%），藥物相關(guān)腎、肝毒性發(fā)生率<5%目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)26侵襲性肺曲菌病的療程未確定，至少6～12周；在免疫抑制患者應(yīng)在免疫抑制期間持續(xù)始終，直至病灶消失；抗真菌治療成功者其后仍需免疫抑制劑治療時(shí)，持續(xù)或恢復(fù)抗真菌治療可預(yù)防殘留病灶（目前影像學(xué)技術(shù)可以不被顯示）的復(fù)發(fā)局限性侵襲性肺曲菌病外科治療指征：①病灶緊鄰大血管或心包；②來自單個(gè)空洞的咯血；③侵及胸壁。外科治療決策應(yīng)當(dāng)個(gè)體化目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)2006年GOLD推薦治療方案分級(jí)口服治療一線藥物口服治療二線藥物胃腸道外給藥推薦藥物Aaa1Aaaaaaaaa輕度加重,無危險(xiǎn)因素如患者只有一個(gè)主要癥狀，無需接受抗菌藥物治療-內(nèi)酰胺酶類藥(青霉素,氨芐西林/阿莫西林)四環(huán)素甲氧芐啶-內(nèi)酰胺酶類/-內(nèi)酰胺酶類抑制劑(阿莫西林復(fù)合劑)大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素,克拉霉素,柔紅霉素)2/3代頭孢菌素酮內(nèi)酯類泰利霉素B組B:中度加重,有危險(xiǎn)因素-內(nèi)酰胺酶類/-內(nèi)酰胺酶類抑制劑(阿莫西林復(fù)合劑)氟喹諾酮類莫西沙星吉米沙星,左氧氟沙星-內(nèi)酰胺酶類/-內(nèi)酰胺酶類抑制劑(阿莫西林復(fù)合劑,氨芐西林/舒巴坦)2/3代頭孢菌素氟喹諾酮類莫西沙星,左氧氟沙星C組C重度加重,合并綠膿如患者可能合并銅綠假單胞菌感染氟喹諾酮類環(huán)丙沙星,高劑量左氧氟沙星氟喹諾酮類環(huán)丙沙星,高劑量左氧氟沙星或抗綠膿頭孢菌素AECOPD抗菌藥物推薦方案目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)應(yīng)用PK/PD理論指導(dǎo)抗菌治療目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)定義藥動(dòng)學(xué)（Pharmacokinetics,PK）機(jī)體如何處理藥物濃度－時(shí)間藥效學(xué)（Pharmacodynamics,PD）藥物如何作用機(jī)體（微生物）效應(yīng)－劑量目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)定義PK/PD指標(biāo)藥物體外活性與體內(nèi)過程的整合藥動(dòng)學(xué)參數(shù)（如AUC、峰濃度）和微生物參數(shù)（如MIC）之間的定量關(guān)系稱之為PK/PD指標(biāo)。目前三十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)體外抗菌活性(藥效學(xué)參數(shù)之一)抗菌活性

主要參數(shù)：最低抑菌濃度

（MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)

最低殺菌濃度

（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)MIC50、MIC90MBC50、MBC90優(yōu)點(diǎn)：評(píng)定抗菌藥物對(duì)感染病原體抗菌活性目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn) 不能說明殺菌活性的時(shí)間長(zhǎng)短

MBC：殺菌活性率，不能表示是否提高濃度殺菌效率MIC：

不能提供是否有抗生素接觸后產(chǎn)生的持續(xù)抑制作用 PAE(抗生素后效應(yīng)) PAE-SME(抗生素后亞MIC效應(yīng)) PALE

(抗生素后白細(xì)胞增強(qiáng)作用)MIC的缺陷目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)MIC的缺陷反映體外的活性，沒有考慮藥動(dòng)學(xué)的因素是細(xì)菌耐藥的表型，不是基因型敏感性折點(diǎn)大多缺少完善的臨床試驗(yàn)證據(jù)僅以血清濃度進(jìn)行評(píng)價(jià)，不考慮感染部位，會(huì)造成混亂各國(guó)標(biāo)準(zhǔn)不一致，有的差別很大目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)Time>MIC

青霉素頭孢菌素單酰胺碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素氟胞嘧啶Peak:MIC

氨基糖甙喹諾酮酮內(nèi)酯兩性霉素B甲硝唑AUC:MIC

鏈陽(yáng)霉素替考拉寧萬古霉素四環(huán)素阿奇霉素喹諾酮氟康唑惡唑烷酮PK/PD參數(shù)目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)、但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決與峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、daptomucin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)T>MIC和AUC>MIC主要參數(shù)T>MIC、PAE、T1/2AUC/MIC目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)

抗菌藥物—據(jù)殺菌活性分類第一大類：時(shí)間依賴殺菌作用

（持續(xù)后效應(yīng)------無或輕、中度）-LAbx（P、Cef、氨曲、碳烯類），克林和大環(huán)

（紅、克）、四環(huán)、鏈陽(yáng)、萬古、唑類抗真菌藥在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽合殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間T>MIC是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)第二大類濃度依賴殺菌作用藥物氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑，酮內(nèi)酯，兩性霉素B投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC/MIC、Cmax/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)時(shí)間依賴性抗生素-內(nèi)酰胺類在肺炎鏈球菌感染的動(dòng)物模型研究表明：臨床滿意療效必須達(dá)到 青霉素T>MIC40% 頭孢菌素T>MIC50%在人急性中耳炎的研究表明，T>MIC達(dá)到40%時(shí)，細(xì)菌學(xué)清除率達(dá)85%-100%近年研究顯示治療GNB感染，T>MIC必須達(dá)到60%-100%

目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)喹諾酮類通常要求Cmax/MIC≥10AUC/MIC（AUIC）：G+球菌25-30G-桿菌100-125近年研究認(rèn)為，治療G+球菌感染AUIC25-30僅是動(dòng)物模型以達(dá)到抑菌作用為評(píng)價(jià)終點(diǎn)目標(biāo)而獲得的數(shù)據(jù)，如果以肺炎鏈球菌殺滅達(dá)到3log為終點(diǎn)目標(biāo)，喹諾酮類藥物的AUIC也應(yīng)該>100-125目前四十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)環(huán)丙沙星治療68個(gè)革蘭陰性桿菌感染病人目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)CIP:AUICversusResistance

ThomasJKetal.AAC1998目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)氨基糖苷類AUC/MIC、Cmax/MIC動(dòng)物模型：AUC/MIC較Cmax/MIC更重要臨床：

@Cmax/MIC8-10倍，有效率>90%

@Cmax/MIC8-10倍，耐藥突株濃度依賴抗生素目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)在意大利的一項(xiàng)臨床研究病原菌分離和MIC測(cè)定臨床醫(yī)師按傳統(tǒng)方法設(shè)計(jì)用藥方案藥動(dòng)學(xué)分析采用PK/PD調(diào)整藥物劑量和給藥間隔時(shí)間再次測(cè)定血藥濃度目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)調(diào)正目標(biāo)AMGCmax/MIC≥8mg/LFQsCmax/MIC≥10mg/LΒ-LactCmax/MIC≥4mg/L，以及T>MIC≥70%目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)根據(jù)PK/PD調(diào)正的結(jié)果住院時(shí)間（日）失敗率病死率按PK/PD調(diào)正11（7-16）39/223(17.5%)11(4.9%)未按PK/PD調(diào)正16（9-23）147/457(31.9%)46(10.1%)IJAA2002;19:349目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)Beta-Lactams:OptimizingExposureTheoptimumlevelofexposurevariesfordifferentagentswithinthe-lactamclassRequired%T>MICformaximalefficacy:~60%–70%forcephalosporins~50%forpenicillins~40%forcarbapenemsDrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)Optimizing-lactamTherapy:MaximizingPercentT>MICHigherdoseIncreaseddosingfrequencyIncreaseddurationofinfusionContinuousinfusion

Administerbolusdose,thengivetotaldailydoseIVover24hrperiodProlongedinfusion

Samedoseanddosinginterval,however,changedurationofinfusion(0.5hr3hr)目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十八點(diǎn)藥時(shí)曲線示意圖

（某種－內(nèi)酰胺類抗生