肺栓塞介入治療演示文稿

肺栓塞介入治療演示文稿目前一頁\總數(shù)十九頁\編于十八點優(yōu)選肺栓塞介入治療Ppt目前二頁\總數(shù)十九頁\編于十八點概念肺栓塞(PE)：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。

臨床表現(xiàn)將PE分為5型:①猝死型;②急性心源性休克型;③急性肺心病型;④肺梗死型;⑤呼吸困難型。大片狀PE：有休克和/或低血壓(SBP<90mmHg或血壓下降>40mmHg持續(xù)15min以上而除外由嚴(yán)重心律失常、低血容量等其他因素引起者),若不屬于上述情況則診斷非大片狀PE。目前三頁\總數(shù)十九頁\編于十八點現(xiàn)狀肺動脈栓塞的特點是三高：高發(fā)病率，高誤診、漏診率，高死亡率。肺栓塞在心血管疾病中是高發(fā)病，不是少發(fā)病，其發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓，居第三位。統(tǒng)計顯示在美國、歐洲每年發(fā)病例數(shù)27.3、150萬。1992年Moser報道肺栓塞誤診率高達(dá)70%，USA、北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院分別為73%、79%，83%。二軍大長海醫(yī)院430例尸檢中，1.63%死因為肺動脈栓塞。美國報道每年因靜脈血栓（DVT/PE）死亡5萬，其死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死，居第三位。急性PE3月內(nèi)病死率為17.4%，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者病死率高達(dá)58.5%，肺血管床堵塞超過50%，在最初6h內(nèi)死亡率可高達(dá)85%。我國近年來PTE有增多趨勢，很多醫(yī)院確診病例呈3~10倍以上增加。目前四頁\總數(shù)十九頁\編于十八點治療策略傳統(tǒng)治療內(nèi)科：抗凝、溶栓治療外科：切開取栓，肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。介入治療1.碎栓術(shù)：導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓術(shù)；球囊擴(kuò)張碎栓術(shù)，2.血栓抽吸術(shù)，3.導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)，4.球囊血管成型術(shù)（PTA)，5.支架置入術(shù)(PTAS)肺栓塞明確診斷后及時采取合理的治療，其死亡率可降至5~8%,不及時治療病死率高達(dá)25~50%。目前五頁\總數(shù)十九頁\編于十八點背景1977年9月Gruentzing在瑞士蘇黎世大學(xué)進(jìn)行首例冠狀動脈成形術(shù)獲得成功后，介入心臟病學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展，冠狀動脈疾病、心臟瓣膜病以及先天性心臟病等方面也取得了很大的進(jìn)展，但是直到近數(shù)年介入技術(shù)才應(yīng)用于肺動脈疾病的治療。1998年Sors提出導(dǎo)管介入治療肺栓塞(PE)的適應(yīng)證：急性大面積PE、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者、溶栓療效不佳或有禁忌者、經(jīng)皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能實施。Forssmann1929目前六頁\總數(shù)十九頁\編于十八點適應(yīng)證國內(nèi)專家共識適應(yīng)證：1.急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；2.溶栓禁忌證者；3.開胸禁忌證者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起的病理生理改變，輕者需一般治療，重者需急救處理，酌情采用上述方法目前七頁\總數(shù)十九頁\編于十八點肺動脈造影

肺動脈造影是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)直接征象：肺動脈內(nèi)充盈缺損或血流完全中斷間接征象：造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。敏感性大于98%，特異性90~98%。肺動脈造影：造影劑總量40~50ml，注射速率為20~30ml/s；選擇性肺動脈葉分支造影時，造影劑總量一般為20~40ml，注射速率為20~30ml/s。超選擇性肺動脈造影時，造影劑總量和注射速率都應(yīng)相對減少目前八頁\總數(shù)十九頁\編于十八點碎栓術(shù)操作方法：使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲的攪拌將堵塞在肺動脈內(nèi)的血栓打碎，或使用球囊擴(kuò)張擠碎血栓。目的：迅速解除肺動脈的中心梗阻，重建肺動脈血流，術(shù)中即刻降低肺動脈壓，改善右心功能。碎栓后聯(lián)合溶栓可增加與栓子接觸的藥物，加速栓子溶解。理論支持：1.外周肺小動脈的總橫截面積是中心肺動脈的4倍多；外周肺動脈的肺血管床容積是中心肺動脈的2倍多。2.肺是血栓自身溶解能力較強(qiáng)的臟器，破碎的小血栓游離到肺動脈末梢后可自溶。器材選擇：黑泥鰍導(dǎo)絲，豬尾巴導(dǎo)管，導(dǎo)管，球囊。操作原則：導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓適用主肺動脈干等粗大的血管。球囊碎栓適用于導(dǎo)絲、導(dǎo)管不能達(dá)到的肺段血管。肺段以下血管使用導(dǎo)管擠壓碎栓。優(yōu)勢：1.效果確切；2.手術(shù)技巧相對簡單，3.手術(shù)材料容易獲取。缺點：僅適用于新鮮血栓，陳舊性血栓效果差。目前九頁\總數(shù)十九頁\編于十八點抽吸術(shù)操作方法：肺動脈造影明確肺動脈血栓部位后，將導(dǎo)管頭定位的血栓體內(nèi)，導(dǎo)管尾端注射器負(fù)壓抽吸，反復(fù)多次進(jìn)行。器材：8F長鞘管、5~8F右冠導(dǎo)管，20、50ml注射器。優(yōu)點：1.經(jīng)抽吸術(shù)后可減少血栓容積，恢復(fù)肺動脈灌注，提高血氧濃度。2.使用普通導(dǎo)管，操作方法不復(fù)雜，易于普及。3.不同直徑的導(dǎo)管可對匹配血管均抽吸，抽吸出的血液過濾后重輸入體內(nèi)減少血液丟失。不足之處：所需時間長，效能較低。歐美國家使用的專用血栓抽吸裝置，如Greenfiled導(dǎo)管、Amplatz導(dǎo)管、Rheolytic導(dǎo)管可快速吸除血栓。注意：僅適用24~48h內(nèi)的新鮮血栓。目前十頁\總數(shù)十九頁\編于十八點導(dǎo)管溶栓術(shù)操作方法：局部穿刺股靜脈或頸靜脈，將導(dǎo)管楔入肺動脈血栓內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管団注溶栓藥物進(jìn)行接觸性溶栓。推薦溶栓方案：術(shù)中給予25~50萬IU，30min復(fù)查造影，溶栓效果欠佳時，留置導(dǎo)管病房持續(xù)溶栓。1.尿激酶，25萬IU+肝素2000IU，2小時內(nèi)持續(xù)微量泵入，之后10萬IU/h，持續(xù)12~24h。2.rt-PA：10mg負(fù)荷量，20mg/h持續(xù)2小時以上微量泵入，總量50mg。或者微量泵入7h以上，總量100mg。理論上經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)溶栓局部用藥比經(jīng)靜脈全身給藥有起效迅速、劑量較小、出血可能性小等優(yōu)點，但Werstraete等對比了經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度及肺動脈壓的下降在兩組無顯著性差異。肺動脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時可減少出血并發(fā)癥。因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺動脈內(nèi)溶栓?，F(xiàn)在多主張導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)和導(dǎo)管碎栓術(shù)聯(lián)合使用。目前十一頁\總數(shù)十九頁\編于十八點聯(lián)合應(yīng)用臨床多為2種及以上方法聯(lián)合使用。碎栓術(shù)+置管溶栓術(shù)；碎栓術(shù)+抽吸術(shù)+靜脈溶栓；抽吸術(shù)+碎栓+PTS；等。目前十二頁\總數(shù)十九頁\編于十八點病例1

術(shù)前術(shù)后目前十三頁\總數(shù)十九頁\編于十八點病例2

術(shù)前術(shù)后目前十四頁\總數(shù)十九頁\編于十八點病例3

術(shù)前術(shù)后目前十五頁\總數(shù)十九頁\編于十八點并發(fā)癥1.穿刺并發(fā)癥：皮下血腫，動靜脈瘺，小夾層形成；2.溶栓后出血，發(fā)生率一般為5%，顱內(nèi)出血發(fā)生率為0.5~1.0%。導(dǎo)管通過心室出現(xiàn)心律失常，如房早、陣法室速，一般調(diào)整導(dǎo)絲頭后即可緩解。抽栓和取栓術(shù)會造成血管內(nèi)膜損傷，因此注意在導(dǎo)管的抽拉中抽吸。目前十六頁\總數(shù)十九頁\編于十八點手術(shù)效果國外隨著介入器材和技術(shù)的發(fā)展，介入治療肺栓塞，特別是術(shù)后發(fā)生的重癥肺栓塞，臨床難以實施溶栓和抗凝治療時，介入治療已成為首選方法。其安全性、有效性及減少并發(fā)癥方面呈現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景。日本對12例肺動脈造影急性大面積肺栓塞患者實施血栓抽吸和碎栓術(shù)介入治療后，肺動脈收縮壓由58.3mmHg下降至36.9mmHg，心輸出量由4.1L/min增加至4.8L/min，研究表明有適應(yīng)證的患者實施導(dǎo)管腔內(nèi)治療越早，其生存率越高，發(fā)病早期病情危重的急性肺動脈栓塞患者，早期腔內(nèi)治療對改善患者病情和維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定有較大意義。ThomasSR報告用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管破碎巨大血栓同時局部應(yīng)用溶栓劑，48小時后肺動脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20%

。DeGregorio等治療59例大塊肺動脈栓塞患者，其中94%臨床改善，證實了機(jī)械碎栓+溶栓治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定大塊肺栓塞的安全性和有效性。德國學(xué)者KasperW對204家醫(yī)院，1001例廣泛型肺栓塞患者的MAPPET研究結(jié)果：接受介入性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為11%，而未能積極檢查和治療的院內(nèi)死亡率達(dá)到45%，表明了廣泛型急性PE采用介入治療的有效性和重要性。目前十七頁\總數(shù)十九頁\編于十八點手術(shù)效果國內(nèi)國內(nèi)各大醫(yī)院已先后嘗試開展了急性肺栓塞的介入治療，國內(nèi)多個關(guān)于有豬尾導(dǎo)管碎栓與局部溶栓聯(lián)合應(yīng)用的報道，具有較好效果。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院報道24例危重急性肺栓塞患者進(jìn)行導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管內(nèi)溶栓，癥狀緩解率達(dá)95.8%。國內(nèi)解放軍404醫(yī)院孫仁華對8例肺動脈栓塞患者行碎栓、溶栓、球囊擴(kuò)張術(shù)等綜合腔內(nèi)治療后，肺動脈完全、部分開通分別為3、5例；3例氧分壓均達(dá)到100%,5例氧分壓在93%以上。研究證明介入治療肺動脈栓塞能及時開通肺動脈,恢復(fù)肺動脈血供,糾正低氧血癥,是治療肺動脈栓塞一種有效的方法。國內(nèi)另一項對36例肺動脈栓塞病例型碎栓+抽栓治療，肺段以上血管開通率100%，肺動脈壓由治療前56m