腦卒中防治新策略焦艷

我國(guó)腦卒中防治新策略

焦艷研究員博士

深圳大學(xué)生物醫(yī)藥研究所

目前一頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)背景立足中國(guó)疾病譜特征：我國(guó)是腦卒中發(fā)病大國(guó)立足中國(guó)遺傳特征：高Hcy、高血壓是我國(guó)腦卒中高發(fā)的最主要原因重視國(guó)家地區(qū)特征性危險(xiǎn)因素，綜合防治，窗口前移

心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該站在腦卒中的上游！FightStrokeandHeartAttackOntheFront!目前二頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)LancetNeurol2009;8:345–54年齡、性別調(diào)整卒中死亡率目前三頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前四頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)腦卒中導(dǎo)致了巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占衛(wèi)生總費(fèi)用比例直接醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)美國(guó)2.16%$112億NA中國(guó)3.02%￥199億￥400億中國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì).2005，24（7）:43-46目前五頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬(wàn)腦卒中達(dá)370萬(wàn)腦卒中：我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題8.7%/年Zhaoetal,Stroke,2008(國(guó)際“卒中”雜志上發(fā)表的中國(guó)-MONICA-北京調(diào)查結(jié)果)目前六頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)WHO對(duì)1990-2030年中國(guó)腦卒中死亡人數(shù)的預(yù)測(cè)

BasedonAnnualRateofChange(%),China

1990-2030nochange(impactofageing)(3.9m)

-2%decrease(1.7m)+1%increase(5.8m)BasedonurbanChinaratesfromWorldHealthSTATISTICSAnnual,WHONumberofstrokedeaths目前七頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)衛(wèi)生部成立腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)2010年8月12日，由衛(wèi)生部醫(yī)政司、中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金會(huì)組織召開(kāi)的“衛(wèi)生部腦卒中篩查及干預(yù)基地”相關(guān)醫(yī)院工作會(huì)議在京召開(kāi)。

衛(wèi)生部副部長(zhǎng)尹力，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)、衛(wèi)生部全國(guó)人大常委、中國(guó)工程院院士、衛(wèi)生部原副部長(zhǎng)王隴德，解放軍總后衛(wèi)生部原副部長(zhǎng)、中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)傅征，疾控局局長(zhǎng)陳賢義、醫(yī)政司司長(zhǎng)王羽、北京衛(wèi)生局副局長(zhǎng)趙春惠、衛(wèi)生部辦公廳副主任鄧海華等領(lǐng)導(dǎo)，國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域知名專家，來(lái)自全國(guó)各省、區(qū)、市“衛(wèi)生部腦卒中篩查及干預(yù)基地”相關(guān)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、專家200余人參加了會(huì)議。

會(huì)議還宣布成立了以陳竺部長(zhǎng)為主任，馬曉偉、尹力、王隴德副部長(zhǎng)為副主任的“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)”。目前八頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)降壓是硬道理推薦聯(lián)合降壓早期降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵降壓獲益體現(xiàn)在對(duì)靶器官的保護(hù)和心腦血管事件降低

大部分高血壓患者伴有其它危險(xiǎn)因素血壓越高，伴隨其它危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)水平越高并存的危險(xiǎn)因素互相協(xié)同

重視國(guó)家地區(qū)特征性危險(xiǎn)因素，綜合防治，窗口前移治療的終極目的——保護(hù)靶器官降壓控制伴發(fā)危險(xiǎn)因素目前九頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)東西方心腦血管疾病分布的差異在我國(guó)，卒中發(fā)病率高于冠心病AHAHeartDiseaseandStrokeStatistics-2009updateReportonCVDinChina2006FourthNationalSurveyonHealthService

http://

患病例數(shù)（百萬(wàn)）目前十頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前十一頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)重視國(guó)家地區(qū)特征性危險(xiǎn)因素，綜合防治，窗口前移目前十二頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)降低腦卒中的最佳策略

——降hcy、降壓不同藥物對(duì)IHD和卒中的預(yù)防效果不同針對(duì)西方國(guó)家IHD高發(fā)特點(diǎn)，美國(guó)輝瑞公司選擇降壓藥氨氯地平和降脂藥阿托伐他定組合成Caduet片，而選擇針對(duì)卒中的降壓藥和葉酸組成符合我國(guó)國(guó)情的復(fù)方。BMJ2003;326;1419目前十三頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

高Hcy+高血壓增加心腦血管事件30倍051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertensionNoElevatedFastingHomocysteineElevatedFastingHomocysteineRiskFactors

RelativeRisk(Vascular

Disease)JAMA.1997;277:1775-1781目前十四頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)我國(guó)高血壓伴HCY升高的高達(dá)75%91%63%75%李建平等，北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2007；(39)614-618目前十五頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)NOTES:Estimatesareage-adjusted.Startingwith1999data,causesofdeathwerecodedaccordingtoICD–10.SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008冠心病和腦卒中的死亡率趨勢(shì)及中美比較Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Deathsper100,000population(logscale)Heartdisease19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.146.6China目前十六頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)19991999同型半胱氨酸——21世紀(jì)的膽固醇目前十七頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)心血管主要危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度比較*“五高”心腦血管相對(duì)危險(xiǎn)度比較1、JAMA.1997;277:1775-17812、DiabetesCare1999;22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391．

目前十八頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)Hcy的代謝同型半胱氨酸是一種含硫基氨基酸，是蛋氨酸代謝產(chǎn)物遺傳目前十九頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)Hcy病理作用示意圖氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷破壞機(jī)體凝血和纖溶之間的平衡，使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)引起血管平滑肌細(xì)胞的增殖和膠原的合成Stroke.2004;35:345-347.全程參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展目前二十頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)最新歐洲指南：Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化和腦卒中/TIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)關(guān)注：高同型半胱氨酸水平增加了腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)高同型半胱氨酸水平增加了腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)JANA.2004；7；11-24Circulation2006;113;e409-e449

2006年美國(guó)AHA指南，將高同型半胱氨酸血癥

由1999年的Hcy>15umol/L更改為>10umol/L目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)遺傳因素決定了中國(guó)人群易發(fā)生高Hcy血癥??！目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)Hcy的代謝同型半胱氨酸是一種含硫基氨基酸，是蛋氨酸代謝產(chǎn)物遺傳目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)MTHFRC677T基因型

與同型半胱氨酸（Hcy）水平P=0.000P=0.000Huoetal.2010(paperunderreview)高血壓患者TT基因型Hcy水平約比CC/CT基因型高一倍目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)MTHFR基因C677T變異存在地區(qū)差異性AmJEpidemiol.2000;151:862–877

目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)CellBiochemFunct.2008;26:352-8;HypertensRes2007;30:585–592;ArchMedRes.2008;39(1):125-30.;MolGenetMetab.2001Jun;73:188-95

全球高血壓患者M(jìn)THFR基因C677TTT型

目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)“0級(jí)”預(yù)防(Preemption)心血管疾病最大限度提高健康水平，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)目前三十頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)腦卒中防治公共衛(wèi)生策略腦卒中一級(jí)預(yù)防系指發(fā)病前的預(yù)防，即通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到使腦卒中不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的；從流行病學(xué)角度看，只有一級(jí)預(yù)防才能降低疾病的人群發(fā)病率；便于篩查、定期跟蹤檢查、有效治療目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)H型高血壓作為腦卒中防治的切入點(diǎn)H型高血壓病人多:接近1.5億人H型高血壓危害大:是腦卒中的最主要危險(xiǎn)因素H型高血壓檢查與隨訪監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單H型高血壓治療效價(jià)好,社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益好H型高血壓療效評(píng)價(jià)方法簡(jiǎn)單目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

降低Hcy水平

降血壓

顯著降低

腦卒中？國(guó)家I類新藥依那普利葉酸片目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)自由聯(lián)合？OR固定復(fù)方？目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)固定復(fù)方制劑在多重危險(xiǎn)因素綜合控制中的優(yōu)勢(shì)地位目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)降低不良反應(yīng)改善依從性減少花費(fèi)

如美國(guó)南加州大學(xué)進(jìn)行一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究,對(duì)平均年齡76歲,女性占82.6%共2336例服用FDCs(Lotrel),3368例為Free-Combination組,隨訪1年;結(jié)果:FDCs組順從性為63.4%,Free組為49.0%;經(jīng)費(fèi)比為3179:5236$;總支出平均降低12.5%,p<0.003.AmJCardiovascDrugs2008;8:45~50固定復(fù)方制劑的優(yōu)點(diǎn)目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)可能的協(xié)同機(jī)制1、同時(shí)崩解、同時(shí)吸收，增加生物利用度 依那普利（PH2）降低十二指腸PH值，利于葉酸（PH4）的穩(wěn)定2、馬來(lái)酸依那普利由于其分子中具有親核和親電子基團(tuán)，受熱后易發(fā)生分子內(nèi)反應(yīng)而失活。葉酸的谷氨酸和蝶啶環(huán)利于馬來(lái)酸依那普利的穩(wěn)定性目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)固定復(fù)方在H型高血壓人群中降低同型半胱氨酸療效的優(yōu)勢(shì)地位孫寧玲等.中國(guó)新藥雜志,2009,18(17):1635-40降低Hcy相對(duì)有效率提高10%，降壓或降低Hcy提高22%目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于二十二點(diǎn)依那普利葉酸片與依那普利+葉酸的區(qū)別葉酸沒(méi)有治療高同型半胱氨酸血癥的適應(yīng)癥目前葉酸適應(yīng)癥分別為巨幼紅細(xì)