演示文稿子宮剖宮產(chǎn)瘢痕憩室

（優(yōu)選）子宮剖宮產(chǎn)瘢痕憩室目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)概述既往，子宮憩室的病例非常罕見。目前，臨床上該病越來越多見，主要是醫(yī)源性的子宮憩室，多見于剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕憩室。患者主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)后經(jīng)期延長，經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血等。目前治療的主要方法有：藥物治療、腹式全子宮切除、腹式子宮疤痕憩室切除、陰式子宮疤痕憩室切除及宮腔鏡下疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)等。目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)病因1臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)2

治療方法的比較3

總結(jié)4

子宮疤痕憩室目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)

先天性子宮憩室子宮憩室uterinediverticulum

后天性子宮憩室病因目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)病因子宮憩室是怎樣形成的?憩室：腔隙樣臟器的粘膜向壁層外突出的局限性擴(kuò)張或囊樣突出，常見于消化道。子宮肌層較消化道肌層厚，不易產(chǎn)生內(nèi)膜向肌壁外突出，但當(dāng)肌層受損愈合不良時，可出現(xiàn)腔隙，形成憩室。憩室一般無癥狀，主要由于并發(fā)癥而發(fā)現(xiàn)，或經(jīng)影像學(xué)診斷。目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)病因先天性子宮憩室極為罕見，可能是由于胚胎發(fā)育過程中副中腎管發(fā)育異常所致。多呈卵園型,直徑約1～2cm,與宮體僅有一個小孔相連，多無癥狀，多數(shù)患者終生未被發(fā)現(xiàn)，在人群中的發(fā)病率至今不明。后天性子宮憩室可能由損傷、變性、感染或神經(jīng)分布異常造成。后天性子宮憩室也稱假憩室（cesareanscardiverticula），又稱為子宮下段剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷（previouscesareanscardefect，PCSD）是子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。指先前子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口由于愈合缺陷出現(xiàn)在切口處與宮腔相通的一個凹陷（切口處子宮肌層大部分分離）目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)病因近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)后子宮切口疤痕處憩室形成的報道增多，成為子宮疤痕憩室的主要病因。發(fā)生率：國內(nèi)無相關(guān)數(shù)據(jù)。SwednO.VIKHAREVAOSSER等報道PCSD發(fā)生率為69%。UKOfili-YeboviD等報道PCSD發(fā)生率為19%目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕憩室的成因可能有：(1)剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)因素：

◆

剖宮產(chǎn)切口選擇過高或過低，切口位置血供欠佳。宮頸和宮體肌肉組織的結(jié)構(gòu)不同，下段切口相當(dāng)解剖學(xué)內(nèi)口，切口上緣短且厚，下緣薄且長，切口位置接近宮頸或在宮頸上因血液供應(yīng)少，如之切口縫合過密、過多則易缺血、壞死、切口裂開出血。

◆剖宮產(chǎn)時切口撕裂、切口對合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱處，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出。

◆

手術(shù)縫合時將內(nèi)膜帶入傷口內(nèi)，術(shù)后切口處形成一薄弱處，子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出形成憩室；

◆剖宮產(chǎn)次數(shù)。

病因目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕憩室的成因可能有：(2)感染因素：圍手術(shù)期的感染高危因素——胎膜早破、產(chǎn)程異常、前置胎盤、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等，術(shù)后感染發(fā)生率高，影響切口愈合。(3)子宮內(nèi)膜子宮切口異位：剖宮產(chǎn)后隨著反復(fù)的經(jīng)期內(nèi)膜剝脫、出血，傷口內(nèi)儲血逐漸增多，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室。(4)切口愈合不良(5)絲線、胎盤殘留：絲線殘留多因?yàn)樾g(shù)中切口處縫扎止血所致，絲線不能被機(jī)體吸收，對于穿透內(nèi)膜的縫合線常常會刺激子宮內(nèi)膜引起切口處內(nèi)膜增生、出血。宮腔內(nèi)有異物，宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓增加，使切口愈合不良處慢慢向外膨出。

病因目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕憩室的成因尚未明確；目前的研究報道非常有限；手術(shù)方式、方法與該病的關(guān)系是值得今后進(jìn)一步探討的課題。病因目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)診斷病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查子宮疤痕憩室的診斷◆目前尚未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)?！糁饕ㄟ^手術(shù)史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征綜合進(jìn)行診斷。

目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)

子宮手術(shù)史，尤其是剖宮產(chǎn)史；手術(shù)距離發(fā)病時間可長可短；

我院2010年2月至2011年1月的剖宮產(chǎn)后子宮疤痕憩室患者手術(shù)距離發(fā)病時間最短者4月，最長7年，平均1.9年。

多次剖宮產(chǎn)史是本病的高危因素。診斷——

病史目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)異常陰道流血（發(fā)生率最高，通常月經(jīng)周期無明顯改變）◆月經(jīng)期延長：經(jīng)量無明顯增多，月經(jīng)淋漓不盡；◆經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血：可表現(xiàn)為各種形式，甚至可表現(xiàn)為大出血、休克◆性交后出血其他表現(xiàn)

持續(xù)性下腹隱痛、周期性下腹痛、繼發(fā)不孕等；

這些臨床癥狀不能由其他原因如功能失調(diào)性子宮出血、宮內(nèi)膜息肉、盆腔炎等解釋。子宮疤痕憩室妊娠

表現(xiàn)類似宮外孕，可發(fā)生子宮破裂危及生命。診斷——

癥狀目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)腹壁可見手術(shù)疤痕婦檢通常無明顯陽性體征合并感染者可有宮體壓痛。診斷——

體征目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)按照“異常子宮出血”安排實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)（可合并貧血，白細(xì)胞、血小板一般正常）

出凝血常規(guī)（排除凝血功能障礙）

卵巢功能組合（排除婦科內(nèi)分泌因素）

甲狀腺功能組合（排除甲狀腺功能異常）

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（排除宮頸器質(zhì)性疾?。┰\斷

——實(shí)驗(yàn)室檢查目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)影像學(xué)檢查是本病最重要的檢查手段

診斷

——影像學(xué)檢查子宮輸卵管造影宮腔鏡B超檢查最簡便、最有效的檢查方法最準(zhǔn)確的無創(chuàng)性檢查方法金標(biāo)準(zhǔn)目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)

二維、三維彩超檢查時間最好是月經(jīng)期或有陰道流血時超聲特點(diǎn)：子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕處肌層不連續(xù)，有不規(guī)則液性暗區(qū)且與宮腔相通，其內(nèi)未見血流信號。陰式超聲對子宮切口顯示的敏感性近100%，為診斷PCSD的最佳方法。診斷

——影像學(xué)檢查超聲目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)診斷

——影像學(xué)檢查超聲目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)診斷

——影像學(xué)檢查超聲目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)診斷

——影像學(xué)檢查超聲目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)診斷

——影像學(xué)檢查超聲目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)

國外的研究認(rèn)為，HSG是除宮腔鏡外最準(zhǔn)確的無創(chuàng)性檢查手段，也是診斷該病必須的條件。檢查時間是月經(jīng)凈后3-7天。影像特點(diǎn)：造影劑顯示子宮下段限性擴(kuò)張或囊樣突出診斷

——影像學(xué)檢查HSG目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)診斷該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”直接觀察宮腔內(nèi)情況：可見子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處明顯凹陷、切口凹陷的下緣有活瓣作用、多數(shù)情況下鏡下可見凹陷內(nèi)有陳舊積血?？赏瑫r行修補(bǔ)術(shù)，但治療效果仍有待明確診斷

——影像學(xué)檢查宮腔鏡目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)診斷

——影像學(xué)檢查宮腔鏡目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)診斷

——影像學(xué)檢查宮腔鏡目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)診斷

——影像學(xué)檢查宮腔鏡目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)診斷

——影像學(xué)檢查宮腔鏡目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)治療

目前，該病尚無公認(rèn)的治療方案；主要治療手段包括：

◆藥物保守治療：口服避孕藥、中成藥……

◆手術(shù)治療：全子宮切除術(shù)、腹式子宮疤痕憩室切除術(shù)、宮腔鏡下疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)、陰式疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)各種治療方法的療效缺乏大樣本的研究報道。目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)

口服避孕藥（OC）

方案：口服OC3-6個周期

療效：多數(shù)患者服藥期間異常陰道流血癥狀改善，但停藥后復(fù)發(fā)。其他藥物：止血藥、抗生素、活血化瘀中成藥……

治療——保守治療無法從根本上解決解剖學(xué)上的異常，療效欠佳目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)常用手術(shù)方法的比較

治療——手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)小結(jié)全子宮切除徹底解決問題創(chuàng)傷大、喪失生育功能多數(shù)患者難以接受可用于無生育要求的患者腹式疤痕憩室切除術(shù)解除病因二次開腹，創(chuàng)傷相對大適合無微創(chuàng)手術(shù)條件的地區(qū)宮腔鏡下疤痕憩室切除微創(chuàng)、可直視病變部位、手術(shù)時間短無法縫合，未能對憩室進(jìn)行真正的修補(bǔ)，雖去除了憩室，但卻擴(kuò)大了薄弱處面積，從理論上該法術(shù)后有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)甚至加重的可能性手術(shù)簡單，但療效待定陰式疤痕憩修補(bǔ)術(shù)切除創(chuàng)傷小，腹部無疤痕，可解除病因手術(shù)野暴露困難，對術(shù)者陰式手術(shù)技巧要求高。術(shù)中損失膀胱、直腸等臨近器官風(fēng)險增加應(yīng)用前景好目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)

宮腔鏡下疤痕憩室切除方法：宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)憩室部位，將憩室下緣及周圍組織切開，擴(kuò)大憩室，使整個切除處平坦于周圍組織從而去除死腔。FabresC等報道用宮腔鏡治療PCSD，術(shù)后異常陰道流血消失率達(dá)90%?？膳c陰式手術(shù)聯(lián)合，陰式手術(shù)前確定病變部位及程度。

治療——手術(shù)治療目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)

治療——手術(shù)治療目前三十二頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)陰式疤痕憩修補(bǔ)術(shù)

手術(shù)方法：◆術(shù)前準(zhǔn)備：同一般陰式手術(shù)，術(shù)前陰道灌洗及腸道準(zhǔn)備。◆術(shù)中體位：采用膀胱截石位?！艨上刃袑m腔經(jīng)檢查進(jìn)一步明確診斷并確定疤痕憩室的位置?！羰中g(shù)步驟：導(dǎo)尿后鉗夾宮頸外側(cè)緣牽拉宮頸，觸及剖宮產(chǎn)疤痕薄弱處后用1:1200腎上腺生理鹽水于膀胱宮頸間隙進(jìn)行水壓分離，于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道粘膜，提起陰道口邊緣，徒手分離膀胱后壁附著于宮頸前壁的疏松組織。上推膀胱后將宮頸向下方牽拉，于子宮峽部水平可剖宮產(chǎn)疤痕組織處的明顯凹陷，自下而上觸診可觸及該處有囊性感，同時用探針探及一薄弱處，即為剖宮產(chǎn)子宮疤痕憩室。在探條指引下切除憩室及周圍疤痕組織，如疤痕憩室處有積血，即可見暗紅色粘稠液體流出。1/0可吸收縫線間斷縫合關(guān)閉腔隙后再連續(xù)縫合第二層加固。探條探查縫線未過子宮后壁，檢查創(chuàng)面無滲血。1/0可吸收縫線連續(xù)扣鎖縫合宮頸陰道粘膜切口。術(shù)后留置陰道紗條及尿管。

治療——手術(shù)治療目前三十三頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)陰式疤痕憩修補(bǔ)術(shù)

術(shù)后處理及隨訪

：◆術(shù)后按陰式手術(shù)后常規(guī)護(hù)理◆應(yīng)用抗生素預(yù)防感染◆術(shù)后24小時取出陰道塞紗，觀察陰道流血情況◆停留尿管48小時，拔尿管后注意排尿情況◆出院后門診隨訪，了解月經(jīng)情況，必要時復(fù)查B超。治療——手術(shù)治療目前三十四頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點(diǎn)總