隱球菌病診治

新型隱球菌腦膜炎診治及護理要點隱球菌病概況隱球菌病是侵襲性真菌病引起人類感染的隱球菌主要為新型隱球菌和格特隱球菌最常見的感染部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其次是肺部和皮膚隱球菌病流行病學(xué)在免疫抑制患者中，發(fā)病率約為5-10%在AIDS患者中，感染率高達30%在免疫功能正常的人群中，感染率約為十萬分之一傳播途徑傳播途徑感染部位鴿糞水果土壤等人體呼吸道皮膚、消化道或血液腦膜傳染源一些正常人體內(nèi)存在病原菌，有嚴重基礎(chǔ)疾病或免疫功能異常者易感染或發(fā)病肺血腦屏障中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染概況中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染時中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染包括腦膜炎型（臨床最常見）、腦膜腦炎型和肉芽腫型；全球每年約有100萬HIV相關(guān)性隱球菌病患者國內(nèi)多以散發(fā)，非AIDS人群為主臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)淡漠、意識障礙、抽搐或偏癱。病理反射陽性。累及聽神經(jīng)可出現(xiàn)視力模糊、畏光、眼球后疼痛，聽力下降。垂?；颊呖沙霈F(xiàn)腦疝?；颊呋颊哳^痛劇烈，可伴有惡心、嘔吐、煩躁和性格改變，體檢可發(fā)現(xiàn)步態(tài)蹣跚，頸項強直，腦膜刺激征陽性。在老人可表現(xiàn)為癡呆起病緩慢，病初癥狀不明顯，常有頭痛，可位于前額、雙側(cè)顳部、枕后或眼眶后，多為脹痛或鈍痛，呈間歇性。伴低熱或不發(fā)熱起病初期數(shù)周之內(nèi)進一步發(fā)展隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)一般呈亞急性或慢性起病，病程遷延，緩慢進程主要表現(xiàn)：發(fā)熱、漸進性頭痛、精神和神經(jīng)癥狀（精神錯亂、易激動、定向力障礙、行為改變、嗜睡等）病情進展可出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹（聽覺、視覺障礙）和視乳頭水腫約20%患者有意識改變，13%的患者伴視力缺失1/3的患者合并有肺、腎臟及皮膚等其他部位的感染腦脊液壓力明顯增高；外觀澄或稍混濁；細胞數(shù)（40～400）×、106/L，淋巴細胞為主；個別患者大于500。蛋白輕到中度升高，糖氯化物下降實驗室檢查常規(guī)實驗室檢查腦脊液檢查病原學(xué)檢查血清學(xué)檢查。新型隱球菌莢膜多糖抗原在腦脊液的陽性率幾乎達100％，血清為75％，抗原滴度與嚴重性平行。腦脊液標本中分離出新型隱球菌為診斷最好方法，可墨汁染色鏡檢。真菌培養(yǎng)2－3天可見菌落，連續(xù)6周沒有菌落為陰性血常規(guī)大多正常，部分患者可由淋巴細胞比例增高，輕到中度貧血。血沉可正?；蜉p度增加隱球菌病診斷臨床表現(xiàn)及影像學(xué)呈多樣性和無特異性組織病理與正常無菌部位真菌培養(yǎng)確診標準，陽性率不高血或腦脊液隱球菌角膜多糖抗原檢測（1）確診標準，敏感性和特異性高（2）抗原滴度與疾病轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān)，可指導(dǎo)治療與判斷預(yù)后（3）方法包括乳膠凝集試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗、單克隆抗體法涂片墨汁染色：腦脊液、痰、血、活體組織等；請注意，G試驗（β-D葡聚糖檢測）不能診斷隱球菌

上海華山醫(yī)院154例非HIV患者隱球菌腦膜炎總結(jié)1997-2007年154例年齡9-75歲；從發(fā)病到診斷的中位時間為32天（提示本病容易誤診）9.1%（14例）合并非隱球菌病2.6%（4例）合并隱球菌血癥中位生存時間878.5天；1年總死亡率28.7%，歸因死亡率19.6%上海華山醫(yī)院154例非HIV患者隱球菌腦膜炎總結(jié)154例患者中，僅有51例（33.1%）存在易感因素包括（1）長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素21例；（2）自身免疫疾病17例；（3）糖尿病14例；（4）使用免疫抑制劑13例；（5）肝硬化12例；（6）慢性腎病11例上海華山醫(yī)院154例非HIV患者隱球菌腦膜炎總結(jié)臨床癥狀特點頭疼（100%）發(fā)熱（81.2%）腦膜刺激征（71.4%）嘔吐（63.4%）意識障礙（46.8%）癲癇發(fā)作（28.6%）聽力下降（24.7%）視力下降（21.4%）腦疝（19.5%）肢體活動障礙（18.2%）上海華山醫(yī)院154例非HIV患者隱球菌腦膜炎總結(jié)腦脊液壓力≥300mmH2O者占61.8%（正常80-180mm，大禹200為顱內(nèi)壓升高）腦脊液隱球菌多糖莢膜抗原陽性率100%涂片陽性率88.4%；培養(yǎng)陽性率79.0%CT和或MRI異常率77.9%上海華山醫(yī)院154例非HIV患者隱球菌腦膜炎結(jié)論（1）非AIDS相關(guān)性隱腦在中國并不少見，發(fā)病率逐步升高（2）發(fā)病至確診的中位時間長達1個月，提示本病極易誤診（3）多數(shù)患者免疫功能正常，無易感因素；（4）腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原檢測診斷價值高（本研究陽性率100%）（5）死亡率高（治療后1年總死亡率28.7%，歸因死亡率19.6%）治療方案1.抗真菌治療（1.）兩性霉素B及其脂質(zhì)體：是目前效果最強的抗真菌藥物，但其不良反應(yīng)多且嚴重，主張與5-氟胞嘧啶聯(lián)合治療，以減少其用量。（2.）氟康唑：為廣譜抗真菌藥，對隱球菌腦膜炎有特效。（3.）5-氟胞嘧啶：可干擾真菌細胞中嘧啶生物合成，與兩性霉素B合用可增強療效。2.對癥及全身支持治療（1.）顱內(nèi)壓增高可使用脫水劑（2.）腦積水可行側(cè)腦室分流減壓術(shù)（3.）患者的營養(yǎng)支持：蛋白維持，腸內(nèi)營養(yǎng)護理計劃護理診斷P1P2P4P3頭痛營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)征：腦疝水電解質(zhì)紊亂護斷P5P6P8P7有感染的危險自理能力缺陷焦慮溝通障礙理診護理計劃1.頭痛:與腦脊液回流障礙致腦水腫、顱內(nèi)壓高有關(guān)目標：病人疼痛程度減輕或消失措施：1.評估頭痛的部位、性質(zhì)，程度，持續(xù)時間，伴隨的癥狀。2.認真傾聽病人主訴，觀察用藥療效如甘露醇使用后疼痛緩解的程度和時間。3.保持安靜的環(huán)境，避免強光、強聲刺激，減少過多家屬探視，治療護理操作集中進行。4.疼痛時影響睡眠，可遵醫(yī)囑予止痛、鎮(zhèn)靜劑如舒樂安定服用，指導(dǎo)其做深呼吸放松、與其交談分散注意力，指導(dǎo)家屬與患者進行非語言溝通（按摩、撫觸等）。2.潛在并發(fā)癥:腦疝目標：能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化措施：1.臥床休息，取頭高位15-30度，促進頭顱靜脈血回流。2.遵醫(yī)囑嚴密觀察意識、瞳孔的變化Q1h，特別是有無瞳孔大小不等，有無頭痛加劇，呼吸深大，脈搏洪大，血壓升高，噴射性嘔吐等腦疝表現(xiàn)。3.保持病室安靜，減少家屬過多探視避免強光、強聲刺激。避免過多搬動，治療護理動作輕柔，集中進行，不要使頸部過度旋轉(zhuǎn)、屈曲，保持頭部固定平穩(wěn)，避免頭部過度旋轉(zhuǎn)屈曲引起反射性顱內(nèi)壓增高。4.遵醫(yī)囑予脫水劑應(yīng)用，保證滴速，予脫水劑應(yīng)用及時準確防止皮下滲漏致組織壞死，觀察其用藥后效果。5.遵醫(yī)囑予吸氧，氧流量3升/分，改善腦缺氧，減輕腦水腫，降顱壓。6.保持情緒穩(wěn)定，保持大小便通暢，必要時給予大便軟化劑如開塞露，忌灌腸；避免上呼吸道感染及受涼引起劇烈咳嗽。7.備齊急救用品，必要時遷監(jiān)護室搶救。

3.水電解質(zhì)紊亂

目標：保持水電解質(zhì)平衡措施：1.觀察患者精神狀態(tài)及有無低鉀引起腹脹，特別是使用脫水利尿劑期間會引起低鉀低氯，有異常及時處理。2.觀察皮膚情況、若有失水的表現(xiàn)，及時匯報醫(yī)生，并協(xié)助處理。3.注意觀察患者有無進食少、有無嘔吐腹瀉，以及次數(shù)、量、性狀，及時匯報醫(yī)生予用藥，防止發(fā)生代謝性堿中毒4.遵醫(yī)囑定時監(jiān)測腎功能、水電解質(zhì)水平，5.予記24小時進出量，及時準確補液，根據(jù)病情控制輸液量及速度4.營養(yǎng)失調(diào)目標：患者住院期間營養(yǎng)需求得到滿足。措施：1.評估病人的營養(yǎng)狀況，觀察皮下脂肪，出現(xiàn)肌容積減少及時匯報。2.飲食限制是改善肝功能、延緩病情進展的基本措施，同時病人有糖尿病合理飲食尤其重要，囑家屬準備高蛋白、高維生素適當(dāng)熱量無渣軟食。注意食物的色、香、味，提供病人易接受的少量多餐飲食及提供整潔舒適的進餐環(huán)境。囑病人進食新鮮的低糖水果、蔬菜，適當(dāng)加麻油。3.遵醫(yī)囑定期查肝功能及血常規(guī)，防止發(fā)生低蛋白血征及貧血。4.遵醫(yī)囑予淺靜脈營養(yǎng)支持如白蛋白、氨基酸，ATP、輔酶A、維生素等，增強機體抵抗力。5.監(jiān)測營養(yǎng)指標（醫(yī)生填寫營養(yǎng)篩查表，由營養(yǎng)師到床邊評估）及腎功能情況，觀察營養(yǎng)狀況是否改善。予勻漿液按時口服5.有感染的危險：與機體抵抗力下降有關(guān)目標：病人無新發(fā)感染發(fā)生措施：1.密切觀察體溫變化，觀察有無感染征象。2.遵醫(yī)囑監(jiān)測血常規(guī)（白細胞、中性粒細胞有無升高）。3.囑病人注意休息，擦浴時或室內(nèi)通風(fēng)時注意保暖，避免受涼，限制過多家屬探陪特別是感冒的，避免上呼吸道感染。4.加強基礎(chǔ)護理及呼吸道管理，預(yù)防護理并發(fā)癥發(fā)生。5.嚴格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。6.焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟負擔(dān)等有關(guān)目標：患者能敘訴心里的感受，能得到大家的理解和支持措施：1.評估患者的焦慮程度，對病人的焦慮表示理解，鼓勵病人表達自己的感受如頭痛，并耐心傾聽病人說出焦慮的原因如經(jīng)濟原因。

2.耐心向病人、家屬解釋疾病的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療過程、預(yù)后，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。建立良好的護患關(guān)系；

3.向患者說明焦慮對身心健康的不良影響，指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，全身肌肉放松等。4．盡量避免病人接觸搶救或危重病人，發(fā)生情況用屏風(fēng)遮擋。5.家庭成員、參與共同努力緩解病人的焦慮心情，如陪伴、轉(zhuǎn)移注意力的交談、適當(dāng)?shù)陌茨?。鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的支持6.對患者的合作及時的給予肯定和鼓勵；7.有受傷的危險:與患者意識障礙有關(guān)目標：患者住院期間未有受傷發(fā)生措施：1.評估周圍環(huán)境，有不安全因素并及時排除。2.患者臥床期間予床檔保護，必要時予約束帶約束（注意觀察局部皮膚情況）3.護理人員做好班班交接，加強巡視。4.遵醫(yī)囑囑家屬留陪，向家屬說明有受傷的危險原因。問題討論1顱內(nèi)壓增高的三主癥是什么？如何觀察腦疝的前驅(qū)癥狀？2腰椎穿刺的護理要點及并發(fā)癥？3特殊用藥使用的注意事項？問題討論1頭痛、嘔吐、視乳頭水腫；瞳孔、意識狀態(tài)、運動障礙、顱內(nèi)壓突然增高……21．低顱壓綜合癥；2．腦疝形成；3．原有脊髓、脊神經(jīng)根癥狀的突然加重；護理措施：1、指導(dǎo)病員術(shù)后去枕平臥4-6小時，并多飲開水（忌飲濃茶、糖水）；2、觀察病員有無出現(xiàn)頭痛、嘔吐等不適情況，如果出現(xiàn)不適，立即通知醫(yī)生，協(xié)助病員將頭偏向一側(cè)預(yù)防窒息兩性霉素脂質(zhì)體使用注意事項急性：使用第一劑時，開始給藥30-40分鐘，病人可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心動過速，再過15-30分鐘，即開始給藥1小時左右，反應(yīng)強度最大，2-4小時過后逐漸緩解。如果病人存在心肺功能不全，病人會出現(xiàn)缺氧。兒童和使用甾體激素的患者，這些反應(yīng)會減輕，發(fā)生率也較低。隨著用藥次數(shù)的增加，此類反應(yīng)會逐漸減輕慢性：肝腎損害，特別腎臟；低鉀血癥；處理：1）給予兩性霉素B0.5-1小時前，可給予布洛芬、對乙酰氨基酚，必要時聯(lián)用苯海拉明，或單獨給予氫化考的松25～100mg（第一劑100mg，