非酒精性脂肪性肝病指南-課件

非酒精性脂肪性肝病

診療指南(2010年修訂版)目前一頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)目前二頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)

非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)急性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝?。ˋLD）相似，但患者無過量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。

目前三頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)目錄流行病學(xué)病情估計(jì)

診斷標(biāo)準(zhǔn)自然轉(zhuǎn)歸

結(jié)論診療對(duì)策監(jiān)測(cè)與隨訪目前四頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)流行病學(xué)歐美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家普通成人患病率NAFLD：20-30%

NASH：10-20%肝硬化：2-3%肥胖癥患者患病率NAFL：60-90%

NASH：20-25%

肝硬化：2-8%高脂血癥患者：NAFLD：27-92%2型糖尿?。篘AFLD：28-55%目前五頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)流行病學(xué)NAFLD的危險(xiǎn)因素包括

1、膳食結(jié)構(gòu)2、生活方式3、IR4、代謝綜合征組分返回目前六頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)自然轉(zhuǎn)歸NAFLD患者肝病的進(jìn)展速度主要取決于初次肝活檢的組織學(xué)類型NAFL：進(jìn)展慢，肝硬化發(fā)生率低（0.6-3%）。NASH：肝硬化發(fā)生率15-25%。目前七頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)自然轉(zhuǎn)歸病情進(jìn)展危險(xiǎn)因素年齡＞50歲ALT增高AST/ALT比值＞1血小板計(jì)數(shù)減少2型糖尿病高血壓肥胖目前八頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)自然轉(zhuǎn)歸在NAFLD漫長(zhǎng)病程中，NASH為NAFL發(fā)展肝硬化的必經(jīng)階段。與慢性丙肝酒精肝相比，NASH患者肝纖維化進(jìn)展相對(duì)緩慢，失代償期肝硬化和肝癌通常發(fā)生于老年。目前九頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)自然轉(zhuǎn)歸肝臟脂肪變后果：1、對(duì)肝毒物質(zhì)、缺血/缺氧耐受性下降。2、作為供肝用于移植易發(fā)生原發(fā)性移植肝無功能。3、其他慢性肝病并存NAFL，可促進(jìn)肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生。4、降低非基因3型丙型肝炎干擾素抗病毒的治療應(yīng)答。返回目前十頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周（女性＜70g/周）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾〉瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)目前十一頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2、病理學(xué)診斷：肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主的混合型肝細(xì)胞脂肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)以及竇周纖維化；兒童NASH匯管區(qū)病變（炎癥和纖維化）通常較小葉內(nèi)嚴(yán)重。

目前十二頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)3、影像學(xué)診斷：規(guī)定具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：（1）肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（“明亮肝”），回聲強(qiáng)于腎臟（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清（3）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減目前十三頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)4、代謝綜合征的診斷：（2005年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)）符合以下5項(xiàng)條件中3項(xiàng)者診斷為代謝綜合征：（1）肥胖癥：腰圍＞90cm（男性）、＞80cm（女性）、和（或）BMI＞25kg/m2

（2）甘油三酯（TG）增高：血清TG≥1.7mmol/L。

（3）HDL-C降低：HDL-C＜1.03mmol/L（男性），＜1.29mmol/L（女性）

（4）血壓增高：動(dòng)脈血壓≥130/85mmH或以診斷為高血壓

（5）FPG增高：FPG≥5.6mmol/L或以診斷2型糖尿病目前十四頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)在影像學(xué)或病理學(xué)脂肪肝歸結(jié)于NAFLD之前，需除外其他疾病。在將ALT或GGT升高歸結(jié)于NAFLD之前，需除外其他疾病。對(duì)于無過量飲酒史的HBV和以及非基因3型HCV感染者，并存的彌漫性脂肪肝通常屬于NAFLD范疇對(duì)于引用乙醇量過少或過多之間的患者，需考慮酒精濫用和代謝因素并存的可能。返回目前十五頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)病情估計(jì)代謝危險(xiǎn)因素（內(nèi)臟型肥胖、2型糖尿病、血脂紊亂、高血壓病、代謝綜合征、近期體質(zhì)量增加或急劇下降）需評(píng)估心、腦、腎，建議：肝功能、上腹部超聲。目前十六頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)病情估計(jì)無癥狀性肝腫大、肝酶異常和（或）影像提示彌漫性脂肪肝的患者建議：

(1)查明病史明確損傷肝臟因素、尋找潛在的代謝因素。(2)采集近期體質(zhì)量/腰圍變化、飲酒史、藥物與肝臟毒性物質(zhì)接觸史以及糖尿病和冠心病家族史。(3)常規(guī)檢查項(xiàng)目包括：

1）人體學(xué)指標(biāo)：身高、體質(zhì)量、腰圍、動(dòng)脈血壓。2）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。3）血清酶學(xué)指標(biāo)：ALT、AST、GGT和堿性磷酸酶。4）HBsAg、抗-HCV、抗核抗體。5）血脂：TG、HDL-C、低密度脂蛋白-膽固醇。6）FPG、HBA1c（若FPG≥5.6mmol/L且無糖尿病史則OGTT。目前十七頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)病情估計(jì)根據(jù)FGP和胰島素計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估IR指數(shù)，根據(jù)OGTT判斷餐后血糖調(diào)節(jié)能力和胰島素敏感性。全血粘度、CRP、尿酸以及尿微量白蛋白等檢查代謝綜合征相關(guān)組分。肝功能及血凝反應(yīng)肝臟儲(chǔ)備功能，疑似肝硬化患者應(yīng)行胃鏡篩查并檢測(cè)AFP篩查肝癌。頸部血管超聲檢測(cè)動(dòng)脈硬化肝臟超聲結(jié)論不清時(shí)可做CT或MR檢測(cè)。相關(guān)檢查明確有無鐵負(fù)荷過重、OSAS、多囊卵巢綜合癥、甲減、垂體前葉功能減退癥等情況。NAFLD臨床診斷通常無需肝活檢證實(shí)。目前十八頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)病情估計(jì)肝活檢用于未能明確診斷者需行腹腔鏡的患者患者強(qiáng)烈要求藥物試驗(yàn)或診斷試驗(yàn)高危人群但缺乏證據(jù)者返回目前十九頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)治療對(duì)策首要目標(biāo)：

改善IR、防止代謝綜合征及其相關(guān)終末期器官病變，從而改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。次要目標(biāo)：

減少肝臟脂肪沉積，避免因“二次打擊”而導(dǎo)致NASH和肝功能失代償，NASH患者則需阻止肝病進(jìn)展，減少或防止肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生。目前二十頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)治療對(duì)策健康宣傳教育，改變生活方式1）推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入減少2092-4184kJ(500-1000千卡)2）改變飲食組分，低糖、低脂、減少含蔗糖飲料及飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入，增加膳食纖維含量3）中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次以，累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150min目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)治療對(duì)策2、控制體質(zhì)量，減少腰圍（1）藥物干預(yù)：肥胖患者改變生活方式6-12月體質(zhì)量＜5%，謹(jǐn)慎使用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等。

（2）上消化道減肥手術(shù)：肝功能衰竭，中重度食管—胃底靜脈曲張，重度肥胖癥患者在藥物減肥治療無效時(shí)可考慮上消化道減肥手術(shù)。目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)治療對(duì)策3、改善IR，糾正代謝紊亂：

采用藥物治療代謝危險(xiǎn)因素及其合并癥?？裳芫o張素受體阻滯劑、胰島素增敏劑以及他汀類等藥物，以降壓和防治糖脂代謝紊亂及動(dòng)脈硬化。4、減少附加打擊以免加重肝臟損害：

避免體質(zhì)量急劇下降禁用極低熱卡飲食和空—回腸短路手術(shù)減肥避免小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)避免接觸肝毒物質(zhì)慎重使用可能有肝毒性的中西藥和保健品嚴(yán)禁過量飲酒。目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十八點(diǎn)治療對(duì)策5、保肝抗炎藥物防止肝炎和纖維化：（1）肝組織學(xué)確診的NASH患者。（2）臨床特征、實(shí)驗(yàn)室改變以及影像學(xué)檢查等提示可能存在明顯肝損傷和（或）進(jìn)展性肝纖維化者，例如合并血清ALT增高、代謝綜合征、2型糖尿病的NAFLD患者。（3）擬用其他藥物因有可能誘發(fā)肝損傷而影響基礎(chǔ)治療方案實(shí)施者，或基礎(chǔ)治療過程中出現(xiàn)血清ALT增高者。（4）合