靜脈橋血管病變的介入治療

靜脈橋血管病變的介入治療第1頁/共25頁靜脈橋血管病變的定義靜脈橋血管病變是指移植的靜脈橋血管（SVG）由于顯著的動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄超過50%，引起供血范圍心肌缺血。2第2頁/共25頁病理特征及臨床意義病理特征內(nèi)膜增生血栓形成顯著的動脈粥樣硬化并且動脈粥樣硬化斑塊松軟易碎臨床意義

針對SVG的PCI過程中遠(yuǎn)端血栓栓塞所致的心肌梗死（MI）、死亡等心臟不良事件（MACE）發(fā)生率顯著增加，且常常低估SVG的血栓負(fù)荷，介入治療過程中遠(yuǎn)端血栓栓塞的相關(guān)防治措施不足。并且患者?；几呶９诿}病變合并復(fù)雜臨床情況。因此，SVG病變屬于高危病變。3第3頁/共25頁再次血運(yùn)重建治療基本原則采取合理策略最大限度減少無復(fù)流高發(fā)并發(fā)癥合理選擇支架獲得理想遠(yuǎn)期預(yù)后4第4頁/共25頁最大限度減少無復(fù)流高發(fā)并發(fā)癥一旦發(fā)生無復(fù)流，事后多種治療藥物的補(bǔ)救措施難以奏效，故強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主。由于SVG病變脂質(zhì)斑塊非新鮮血栓，故簡易血栓抽吸裝置不能奏效，而各種血栓保護(hù)措施尤其是遠(yuǎn)端血栓保護(hù)措施則是有效預(yù)防措施（I類推薦，證據(jù)水平A）。同時，準(zhǔn)確選擇合適直徑的冠脈支架，減少預(yù)擴(kuò)張與后擴(kuò)張也助于減少無復(fù)流。5第5頁/共25頁合理選擇支架獲得理想遠(yuǎn)期預(yù)后在SVG病變植入DES仍存爭議：一方面，由于SVG平均直徑通常為超過3.5mm的大血管，DES在減少再狹窄的優(yōu)勢在此類病變可能不再突出；另一方面DES更遠(yuǎn)期的療效是否顯著優(yōu)于BMS缺乏研究支持。因此，在無更新循證研究證據(jù)支持的情況下，對于SVG至少不應(yīng)一味選擇DES，尤其是那些無法耐受雙重抗血小板治療的特殊患者。6第6頁/共25頁再次血運(yùn)重建的策略靜脈橋血管病變介入治療的基本策略幾種特殊情況下的靜脈橋血管病變介入治療策略7第7頁/共25頁介入治療的基本策略由于SVG病變介入治療具有較高的并發(fā)癥風(fēng)險，所以，如有可能，盡量考慮對自身冠狀動脈進(jìn)行介入治療以獲更好的遠(yuǎn)期療效。總的來說，CABG術(shù)后接受PCI患者的院內(nèi)療效及住院費(fèi)用均顯著優(yōu)于接受再次CABG患者。如CABG后3個月出現(xiàn)缺血，可行橋血管PCI。8第8頁/共25頁介入治療的基本策略當(dāng)目標(biāo)血管是供應(yīng)前降支的退化靜脈橋血管時，首選再次以內(nèi)乳動脈化橋血管的外科CABG治療以獲得更滿意的遠(yuǎn)期療效。影響SVG病變介入治療遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素是心功能（LVEF）、年齡、糖尿病、CABG手術(shù)時間。這在CABG術(shù)后再次選擇血運(yùn)重建治療策略時應(yīng)注意綜合考慮。CABG后多支血管病變伴多支橋血管嚴(yán)重狹窄，不推薦行橋血管PCI9第9頁/共25頁特殊情況下的治療策略CABG術(shù)后急性心肌梗死由于患者常常合并多支病變、既往心梗及高齡等高危因素及靜脈橋血管富含血栓的特點(diǎn)，急診介入治療的并發(fā)癥及院內(nèi)死亡率較自身冠狀動脈的急診介入治療明顯增高。強(qiáng)調(diào)應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置以及血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑以降低無復(fù)流及其所致MI和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。10第10頁/共25頁特殊情況下的治療策略靜脈橋血管慢性完全閉塞病變ACC/AHA指南將其列為III類適應(yīng)癥。主要原因：靜脈橋血管慢性完全閉塞的介入治療成功率低，并發(fā)癥較高，遠(yuǎn)期效果不良（再狹窄率及再閉塞率均較高）11第11頁/共25頁特殊情況下的治療策略SVG支架植入術(shù)后再狹窄SVG支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的血運(yùn)重建通常較安全。盡管PTCA治療SVG普通金屬裸支架植入術(shù)后再狹窄安全，但復(fù)發(fā)率較高。血管內(nèi)放射療法可用于治療SVG支架內(nèi)再狹窄，但可能增加潛在的血栓形成風(fēng)險。再次植入DES治療再狹窄的治療策略證實(shí)在自身冠狀動脈有效,但在SVG支架內(nèi)再狹窄的遠(yuǎn)期療效尚有待臨床研究證實(shí)。12第12頁/共25頁主要介入治療技術(shù)指引導(dǎo)管選擇：選擇支撐力強(qiáng)的指引導(dǎo)管至關(guān)重要。指引導(dǎo)管的選擇取決于橋血管在主動脈起源的位置，而指引導(dǎo)管的大小則取決于主動脈的直徑。靜脈橋血管的常見起源位置及指引導(dǎo)管的選擇如下：13第13頁/共25頁指引導(dǎo)管選擇通常首選Multipurpose,AL；次選JR，AL；如SVG前向起源，則首選AL，次選Multipurpose，JR和HockeyStick。通常首選AL；次選JR，Multipurpose，HockeyStick。通常首選JR，HockeyStick；次選AL，Multipurpose和leftbypass。通常首選AL，HockeyStick；次選JR，Multipurpose和leftbypass。14SVG至RCA或LCX（左優(yōu)勢型冠脈）SVG至LADSVG至對角支SVG至OM或中間支第14頁/共25頁主要介入治療技術(shù)血栓保護(hù)裝置應(yīng)用遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置血栓保護(hù)裝置在病變遠(yuǎn)端釋放，通過完全阻斷前向血流或?yàn)V過、回收介入治療過程中脫落的血栓，以防止遠(yuǎn)端血栓栓塞及其所致的無復(fù)流或慢血流發(fā)生。近端血栓保護(hù)裝置將血栓球囊阻滯裝置在血栓病變部位的近端釋放，通過球囊完全阻斷前向血流，并回收血栓以防止遠(yuǎn)端血栓栓塞。該裝置適于遠(yuǎn)端復(fù)雜病變、相對較直的血管15第15頁/共25頁主要介入治療技術(shù)定向血栓旋切術(shù)（DCA）當(dāng)血栓負(fù)荷較大時，應(yīng)用機(jī)械血栓旋切裝置AngioJet、X-sizer等冠狀動脈血栓旋切術(shù)進(jìn)行有助于減少M(fèi)I、無復(fù)流等MACE發(fā)生率16第16頁/共25頁主要介入治療技術(shù)冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)是靜脈橋血管病變介入治療的禁忌癥（III類推薦），因可導(dǎo)致較高風(fēng)險的遠(yuǎn)端血栓栓塞、無復(fù)流、急性血管閉塞和MI等并發(fā)癥。近年來，在主動脈-靜脈橋血管開口及橋血管遠(yuǎn)端吻合口特殊部位病變已成功進(jìn)行了冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)。17第17頁/共25頁主要介入治療技術(shù)藥物洗脫支架普通BMS在SVG病變的遠(yuǎn)期療效并不理想，再狹窄率高達(dá)37-65%。目前關(guān)于DES在靜脈橋血管病變有效性及安全性的研究有限，現(xiàn)有資料多為單中心、小規(guī)模或回顧性或注冊研究，隨訪時間較短，研究結(jié)果不一，尚難確定DES在靜脈橋血管病變介入治療的遠(yuǎn)期療效。18第18頁/共25頁主要并發(fā)癥及其處理方法無復(fù)流SVG介入治療過程中遠(yuǎn)端血栓栓塞的發(fā)生率可高達(dá)15-30%，導(dǎo)致無復(fù)流或慢血流，尤其常見于移植3年以上退化的靜脈橋血管。無復(fù)流的病因尚未完全明了，可能的主要原因?yàn)槲⒀芩ㄈc痙攣。需注意的一個“陷阱”即靜脈橋血管造影可無明顯血栓或潰瘍影的血栓典型征象。SVG病變PCI過程中遠(yuǎn)端血栓栓塞的獨(dú)立預(yù)測因子為橋血管彌漫退化（橋齡超過3年）和斑塊負(fù)荷過重。

19第19頁/共25頁主要并發(fā)癥及其處理方法無復(fù)流處理方法：無復(fù)流的防治策略重在預(yù)防。SVG介入治療均應(yīng)在血栓保護(hù)裝置的保護(hù)下進(jìn)行。冠脈內(nèi)注射100-300ug地爾硫卓，100-200ug維拉帕米，100-200ug尼卡地平或10-30ug腺苷有助于部分恢復(fù)冠脈血流及改善灌注。注意點(diǎn)：上述藥物可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯或低血壓，注意給藥劑量及術(shù)中監(jiān)測。 20第20頁/共25頁主要并發(fā)癥及其處理方法血管穿孔血管穿孔常與球囊擴(kuò)張、支架釋放壓力過高有關(guān)。已有證據(jù)表明：支架釋放壓力>16atm可導(dǎo)致更高的晚期丟失，支架過度膨脹超過血管參考直徑無易于降低TVR并可能導(dǎo)致更高的心肌梗死發(fā)生率。因此，SVG的支架植入技術(shù)主張更合理的支架直徑與血管參考直徑匹配，避免過度高壓釋放或后擴(kuò)張，減少血管穿孔的發(fā)生。一旦發(fā)生血管穿孔，處理原則與自身冠脈穿孔相同。21第21頁/共25頁問題靜脈橋血管獨(dú)特的病理特征及其臨床意義？靜脈橋血管病變再次血運(yùn)重建治療的基本原則？靜脈橋血管病變再次血運(yùn)重建治療的策略？靜脈橋血管PCI的適應(yīng)癥與禁忌癥？22第