重癥感染與感染控制馮偉詳解演示文稿

重癥感染與感染控制馮偉詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)（優(yōu)選）重癥感染與感染控制馮偉目前二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)一、MORSA研究給我們的啟示2007-2012長(zhǎng)達(dá)五年的研究。ICU、外科病房、康復(fù)病房。針對(duì)MRSA、VRE、ESBL的檢測(cè)及鑒定方法的評(píng)價(jià)、分子流行病學(xué)、感染高危因素、預(yù)防措施等。目前三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)（一）分子流行病學(xué)研究1、產(chǎn)ESBL大腸桿菌的流行狀況目的：明確大腸桿菌的克隆群體結(jié)構(gòu)、了解ESBL酶和AMPC頭孢菌素酶的分型、分布特點(diǎn)，掌握MDR大腸桿菌的流行特征。4個(gè)國(guó)家（法國(guó)、意大利、西班牙、以色列）的五個(gè)康復(fù)中心同時(shí)開(kāi)始。篩選ESCs并隨機(jī)對(duì)376株菌株進(jìn)行序列分型76種，ST131占到41.2%，水解ESCs的B-內(nèi)酰胺酶中ESBLS分別占94.7%和5.6%，主要以CTX-M、SHV、CMY-2為主。其中CTX-M15更常見(jiàn)。ESCs為多表達(dá)。

目前四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)（一）、分子流行病學(xué)研究另一項(xiàng)在以色列特拉維夫兩所老年康復(fù)病房病例對(duì)照研究顯示492個(gè)病例中125名檢出ESBL，僅發(fā)生于攜帶者，ST131克隆最為常見(jiàn)。結(jié)果表明，大部分產(chǎn)ESBL的大腸桿菌感染患者的感染途徑為交叉感染，不同類型克隆株之間的傳播潛能差異較大。目前五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)2.MRSA在希臘的流行現(xiàn)狀CA-MRSA與HA-MRSA界限模糊。希臘一家三級(jí)保健醫(yī)院手術(shù)中心一項(xiàng)研究925例51人為MRSA帶菌者15人為CA-MRSA36人為HA-MRSA目前六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)（二）攜帶MRSA危險(xiǎn)因素的研究4個(gè)國(guó)家、7個(gè)康復(fù)中心展開(kāi)研究1204名，其中105人（8.7%）MRSA篩選MRSA陽(yáng)性。結(jié)論：男性MRSA感染史外周血管疾病近期曾收治于長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)綜合性醫(yī)院住院超過(guò)兩周目前七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)（三）手衛(wèi)生依從性的研究2008年6月—2009年1月九個(gè)國(guó)家10所醫(yī)院33個(gè)外科病房直接觀察性研究----評(píng)價(jià)手衛(wèi)生依從性金標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生總體依從性40%左右取決于---衛(wèi)生體系對(duì)院感控制的重視程度地方財(cái)政及后勤管理水平目前八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)二、細(xì)菌揮發(fā)性代謝產(chǎn)物在HAP和VAP中

的診斷價(jià)值細(xì)菌不同酶葡萄糖氨基酸脂肪酸同化異化生物體的結(jié)構(gòu)成分供能揮發(fā)性代謝產(chǎn)物VOCS醇類醛類酯類酮類

機(jī)理目前九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)早期診斷----價(jià)值WojciechFilipial等金葡菌、銅綠假單胞菌Filipiak等流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌。。。限于體外培養(yǎng)，受培養(yǎng)基成分影響假陽(yáng)性的情況。目前十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)三、念珠菌呼吸道定植—促進(jìn)MDR的產(chǎn)生念珠菌定植指呼吸道中存在大量成袍子狀態(tài)生長(zhǎng)的念珠菌，并未損傷局部組織或?qū)е赂腥?。（一）定植機(jī)制-念珠菌識(shí)別宿主細(xì)胞表面的相應(yīng)受體，粘附于細(xì)胞表面。-機(jī)體存在合適的氧化-還原電勢(shì)、PH值和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等滿足念珠菌定制的環(huán)境。-存在相當(dāng)數(shù)量的念珠菌群。-與宿主細(xì)胞是一種生態(tài)平衡過(guò)程。目前十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)（二）呼吸道細(xì)菌-念珠菌交互作用細(xì)菌可以影響真菌的生長(zhǎng)或生理狀態(tài)；真菌反過(guò)來(lái)也可以影響細(xì)菌的行為能力和生存狀態(tài)。交互作用表現(xiàn)在：-物理作用：細(xì)菌與念珠菌菌絲間通過(guò)蛋白-蛋白、凝集素-糖類、疏水基-電荷等相互接觸、聚集、黏附，之后在念珠菌菌絲上形成細(xì)菌生物膜。-化學(xué)作用：不同細(xì)菌菌體分泌的小分子物質(zhì)通過(guò)形成生物膜或直接侵入真菌菌體等方式影響念珠菌外觀形態(tài)從而改變其生存能力；-環(huán)境作用：PH值改變可以影響念珠菌菌絲的形成。-代謝產(chǎn)物作用：細(xì)菌分泌抗真菌分子及毒素直接侵入念珠菌細(xì)胞，消耗其養(yǎng)分。如銅綠假單胞菌-抗宿主免疫應(yīng)答作用：細(xì)菌真菌之間除了拮抗還有互利作用，相互保護(hù)。如金葡菌和念珠菌的協(xié)同感染時(shí)，形成更大的生物膜。目前十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)（三）呼吸道念珠菌定植對(duì)MDR菌的預(yù)測(cè)價(jià)值回顧性研究顯示念珠菌定植促進(jìn)了VAP的發(fā)生、發(fā)展，尤其對(duì)于銅綠感染的患者定植會(huì)增強(qiáng)其耐藥性。Hamet研究表明-323例VAP患者，181例存在念珠菌呼吸道定植-定植組中MDR感染發(fā)生率31.5%，非定植組為23.2%。-1/3患者（27.9%）檢出MDR菌，而MDR菌感染中63.3%患者出現(xiàn)·念珠菌呼吸道定植。非MDR中為53.2%。-結(jié)果顯示·在MDR感染中念珠菌定植和患者入住ICU起至VAP發(fā)生之間的時(shí)間段均為預(yù)測(cè)MDR菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。念珠菌定植是VAP死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)四、如何提高宿主對(duì)MDR的去定植能力定植與定植抗力---腸道CR能力致病菌定植感染的高危因素-機(jī)械通氣、導(dǎo)管植入、碳青霉烯與三代頭孢菌素的使用、肝移植、腸外營(yíng)養(yǎng)、手衛(wèi)生不合格、原發(fā)病的嚴(yán)重程度及ICU住院天數(shù)等目前十四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)宿主對(duì)MDR的去定植措施

（一）保護(hù)腸道微生物屏障益生菌與腸粘膜上皮細(xì)胞上粘附受體而結(jié)合，形成膜菌群構(gòu)成微生物屏障，限制有致病作用的腸道微生物與腸粘膜上皮接觸、黏附和定植。抗生素可破壞生物屏障。-法國(guó)RCT研究，ICU患者鼻飼益生菌后產(chǎn)生呼吸道銅綠假單胞菌的定植或感染時(shí)間延遲至50天（對(duì)照組11天）；VAP發(fā)生率有7.5%將至2.9%。-抑酸劑半數(shù)以上（59%）系不正當(dāng)使用。重建胃內(nèi)酸環(huán)境可減少外源性腸道細(xì)菌定植，減少細(xì)菌移位造成感染。目前十五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)宿主對(duì)MDR的去定植措施

（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸粘膜表面定植的益生菌群及其代謝產(chǎn)物營(yíng)養(yǎng)著胃腸粘膜上皮，進(jìn)而加強(qiáng)腸粘膜的機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、免疫屏障。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以保護(hù)腸道的正常菌群，增加腸道粘膜免疫的效應(yīng)因子分泌性球蛋白SIGA的表達(dá)，保護(hù)腸粘膜上皮之間的緊密連接。目前十六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)宿主對(duì)MDR的去定植措施

（三）增加腸道免疫功能正常菌群的定植抗力作用直接影響胃腸道粘膜免疫系統(tǒng)的生發(fā)和成熟、腸相關(guān)淋巴組織（GALTs）的增長(zhǎng)和發(fā)育。GALTs成熟后形成對(duì)腸道原籍菌群的免疫耐受和對(duì)外來(lái)病原微生物的免疫反應(yīng)。維持益生菌數(shù)量、恰當(dāng)補(bǔ)充外源性益生菌、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及盡量去除MDR菌定植的高危因素、實(shí)行目標(biāo)性的抗感染策略，對(duì)提高宿主去定植能力、防治MDR感染具有重要意義目前十七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)五、PA的特異性免疫治療（一）PA的致病機(jī)制PA鞭毛菌毛氣道上皮細(xì)胞定植細(xì)胞凋亡T3SS系統(tǒng)毒素的分泌與注入Ⅲ型分泌系統(tǒng)

PcrV目前十八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)（二）特異性免疫治療的種類和機(jī)制機(jī)制1.疫苗：相關(guān)研究少2.抗PcrV治療：特異性阻斷PcrV抗體表達(dá)3.抗脂多糖抗體：激活補(bǔ)體4.抗鞭毛蛋白抗體：抑制PA的運(yùn)動(dòng)目前十九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)（三）特異性免疫治療的療效和安全性疫苗的療效與安全性至今未有上市的疫苗，外膜蛋白疫苗較有前景特異性抗體的療效與安全性-抗PcrV抗體已進(jìn)入Ⅱ期臨床階段，已有的研究證明降低VAP的發(fā)生率，降低死亡率·，安全性好。Song研究顯示抗體聯(lián)合抗生素治療可顯著延長(zhǎng)PA重癥肺炎的生存期。目前二十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)（三）特異性免疫治療的療效和安全性特異性抗體的療效與安全性-抗脂多糖O側(cè)鏈抗體多中心、開(kāi)放的Ⅱa期臨床實(shí)驗(yàn)，耐受性好，氣道內(nèi)可檢測(cè)出抗體，研究中所有PA肺炎的患者全部存活，肺炎臨床治愈的平均時(shí)間為9.0±2.7天目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)（三）特異性免疫治療的療效和安全性特異性抗體的療效與安全性-抗鞭毛蛋白抗體研究顯示MDRPA致死性肺炎動(dòng)物模型中顯著提高7天生存率（75%vs30%）。另一研究顯示能明顯降低燒傷動(dòng)物PA感染的病死率。（16.6%vs75%）。目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)六、抗生素霧化吸入對(duì)多重耐藥菌HAP的治療（一）可霧化吸入的抗生素種類特點(diǎn)：組織穿透性差；靜脈血藥濃度高而肺組織濃度低；全身副作用差。氨基糖苷類多粘菌素類主要是多粘菌素E,主要用于MDRB，包括鮑曼不動(dòng)、綠膿、肺克等糖肽類萬(wàn)古和去甲萬(wàn)古目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)六、抗生素霧化吸入對(duì)多重耐藥菌HAP的治療（二）霧化吸入抗生素的適應(yīng)癥最早應(yīng)用于肺囊性纖維化、支擴(kuò)和慢阻肺等氣道解剖結(jié)構(gòu)異常，痰液不易排出，靜脈藥物局部濃度低及生物被膜形成。目前多用于MDRB引起的HAP和VAP臨床治療困難病例多與靜脈聯(lián)合，不推薦單獨(dú)使用。目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)六、抗生素霧化吸入對(duì)多重耐藥菌HAP的治療（三）霧化吸入抗生素對(duì)MDR的療效Palmer等革蘭染色陰性—慶大80mgq8h革蘭染色陽(yáng)性—萬(wàn)古120mgqd結(jié)果：霧化吸入組較低耐藥菌發(fā)生率、較短的抗生素暴露時(shí)間和較短的MV時(shí)間。對(duì)于肺實(shí)變和大面積肺不張患者，霧化的局部組織濃度受到質(zhì)疑。目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)六、抗生素霧化吸入對(duì)多重耐藥菌HAP的治療（四）霧化吸入抗生素的附加損害誘導(dǎo)耐藥咳嗽、支氣管痙攣、胸悶、呃逆和哮喘等目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)七、高萬(wàn)古霉素MIC的MRSA血流感染治療策略（一）定義高萬(wàn)古霉素MIC值MRSA通常是指MIC>2ug/ml的菌株；目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)方法:菌株保存在-80℃環(huán)境下；Etest2001~2005年非萬(wàn)古霉素中介金黃色葡萄球菌（VISA）和萬(wàn)古霉素敏感的臨床耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）血流分離株中萬(wàn)古霉素的MIC漂移情況圖1.2001-2005年萬(wàn)古霉素MIC的分布情況。百分比百分比圖5.2001-2005年萬(wàn)古霉素MIC的變化趨勢(shì)。實(shí)心方塊，MIC≤0.5，空心圓圈，MIC=0.75，空心方塊，MIC=1.0，空心三角，MIC>1.0mg/L。目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)IsVancomycinMICCreepMethodDependent?AnalysisofMRSAsusceptibilitytrendsinbloodisolatesfromNorthEastScotlandfrom2006-10EdwardsBetal.JClinMicrobiol2012,50:318-25.共檢測(cè)208個(gè)MRSA分離株萬(wàn)古霉素MIC漂移是否由檢測(cè)方法不同造成？2006~2010年蘇格蘭東北區(qū)MRSA血流分離株的敏感性趨勢(shì)分析（a）萬(wàn)古霉素（倍比稀釋）（b）萬(wàn)古霉素（Etest擴(kuò)散）保存菌株Etestvs分離時(shí)Etest*保存菌株BMDvs分離時(shí)Etest*自動(dòng)檢測(cè)（vitek2）vs分離時(shí)Etest?保存菌株BMDvs保存菌株Etest?保存菌株Etestvs分離時(shí)Etest*保存菌株BMDvs分離時(shí)Etest*自動(dòng)檢測(cè)（vitek2）vs分離時(shí)Etest?保存菌株BMDvs保存菌株Etest?百分比（%）百分比（%）目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)科隆城區(qū)金黃色葡萄球菌血流感染分離株中的hVISA發(fā)生率低，且尚無(wú)證據(jù)表明發(fā)生了MIC漂移圖1.2000~2010年萬(wàn)古霉素、替考拉寧和達(dá)托霉素對(duì)313個(gè)MRSA血流分離株的平均MIC值萬(wàn)古霉素MIC替考拉寧MIC達(dá)托霉素MIC各年的平均MIC值分離株：2000~2010年前瞻性地從科隆城區(qū)235例血流感染（BSI）住院患者中收集了313株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）分離株。為捕捉可能出現(xiàn)的治療中萬(wàn)古霉素MIC升高，還納入持續(xù)性血流感染患者的后續(xù)血培養(yǎng)分離株（如BSI持續(xù)4天）。另外還納入2006~2008年102株甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）血流分離株和57株隨機(jī)選擇的1984~2000年MSSA。異質(zhì)性耐藥萬(wàn)古霉素中介金黃色葡萄球菌（hVISA）檢測(cè)：使用MacroE-test法檢測(cè)萬(wàn)古霉素和替考拉寧的MIC，hVISA陽(yáng)性結(jié)果為萬(wàn)古霉素MIC≥8mg/L、替考拉寧≥12mg/L。1結(jié)論科隆城區(qū)MRSA和MSSA血液分離株中hVISA發(fā)生率很低，未檢測(cè)到VISA株未觀察到萬(wàn)古霉素和替考拉寧發(fā)生MIC漂移目前三十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)接受重復(fù)MIC檢測(cè)的分離株采用與最初MIC檢測(cè)分離株相同的低溫儲(chǔ)存方法，在一周內(nèi)使用96孔微量滴定板分3批檢測(cè)。LackofupwardcreepofglycopeptideMICsformethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)isolatedintheUKandIreland2001–07R.Reynoldsetal.JAntimicrobChemother2012;67:2912–29182001~2007年糖肽類在英國(guó)和愛(ài)爾蘭耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）分離株中的MIC并未向上漂移圖5.重復(fù)檢測(cè)結(jié)果顯示不存在MIC向上漂移的情況。圖示對(duì)271個(gè)MRSA分離株進(jìn)行MIC重復(fù)檢測(cè)，在每個(gè)年份的幾何平均數(shù)及95%CI，黑色趨勢(shì)線由log（MIC）線性回歸按分離株年份估算得出。萬(wàn)古霉素替考拉寧目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)VanHal的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，萬(wàn)古MIC>2ug/ml的MRSA血流感染使用萬(wàn)古霉素治療的失敗率明顯增高（OR：2.69；95%CI，1.60-4.51；P<0.01）,病死率也明顯增高。Soriano等的研究表明萬(wàn)古霉素治療血流感染，MIC>1ug/ml病死率即明顯增加。目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)（三）高危因素與高?；颊週ubin觀察272例MRSA血癥患者，19%的菌株MIC值>2ug/ml，通過(guò)多因素回歸模型建立評(píng)分系統(tǒng)：-年齡>50歲3分-先前萬(wàn)古的使用2分-MRSA血流感染史2分-肝硬化史2分-留置非隧道式的中心靜脈導(dǎo)管1分評(píng)分>4分的患者其預(yù)測(cè)高萬(wàn)古霉素MIC值MRSA血流感染的敏感性為75%，特異性為59%。目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)（三）高危因素與高?；颊逰ullar等研究納入320例MRSA血流感染患者，52.5%萬(wàn)古治療失敗，其中以下是預(yù)測(cè)萬(wàn)古霉素治療失敗的高危因素：-感染性心內(nèi)膜炎-醫(yī)院獲得性感染-初始萬(wàn)古霉素谷濃度低于15ug/ml-MIC值>1mg/l目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)（四）高萬(wàn)古霉素MIC的MRSA血流感染治療選擇抗生素以外策略萬(wàn)古療效評(píng)價(jià)

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AUC/MIC≥400是萬(wàn)古霉素藥效學(xué)的最佳指標(biāo)，如MIC≤1ug/ml，達(dá)此目標(biāo)需萬(wàn)古霉素濃度為15-20ug/ml；如果MIC≤0.5ug/ml，均能達(dá)標(biāo)。如果MIC≥2.0ug/ml，均不能達(dá)標(biāo)。1.MIC≤2ug/ml，臨床有效繼續(xù)用。無(wú)效換藥替代萬(wàn)古。2.MIC≥2.0ug/ml（VISA或VRSA），替代萬(wàn)古。

-如何判斷失敗？-一周左右菌血癥持續(xù)存在，藥物調(diào)整。需綜合考慮以下情況：-患者的整個(gè)治療反應(yīng)；-萬(wàn)古霉素的谷濃度；-藥敏試驗(yàn)；-感染灶處理情況。

目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)（四）高萬(wàn)古霉素MIC的MRSA血流感染治療選擇新藥應(yīng)用-

達(dá)托霉素如萬(wàn)古MIC≥1ug/ml，使用達(dá)托霉素治療失敗率下降。萬(wàn)古MIC≥2.0ug/ml的菌株，可能同時(shí)對(duì)達(dá)托霉素耐藥。

-利奈唑胺-其三期臨床顯示與萬(wàn)古霉素比較可能增加CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)，然而亞組分析表明;對(duì)于G+均導(dǎo)致的CRBSI，利奈唑胺并不劣于萬(wàn)古，單純金葡菌CRBSI的患者病死率降低。-利奈唑胺的另一項(xiàng)研究治療35例經(jīng)過(guò)5天合理抗生素治療仍然持續(xù)MRSA血癥的患者，72小時(shí)利奈唑胺血培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯降低，歸因病死率也明顯下降。-達(dá)福噴丁對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎和沒(méi)有明確感染源的患者治療效果差。-替加環(huán)素FDA批準(zhǔn)復(fù)雜腹腔感染、皮膚軟組織感染，不推薦用于MRSA血流感染。-其他TMP-SMX、利福平。

目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)八、益生菌對(duì)重癥患者感染性并發(fā)癥的影響（一）益生菌對(duì)腸道微生態(tài)環(huán)境的作用提高腸上皮細(xì)胞粘蛋白的表達(dá)，促進(jìn)腸上皮形成黏液屏障，阻止大腸桿菌的入侵與黏附。有抗菌作用，可促進(jìn)上皮細(xì)胞表達(dá)和分泌抗微生物肽；可以直接生成短鏈脂肪酸，抑制和殺滅條件致病菌。分泌醋酸和乳酸，減低腸液PH值，抑制一些以出血性大腸桿菌為代表的致病菌的增值。通過(guò)附著在腸上皮細(xì)胞和粘液層來(lái)抵抗腸道致病菌侵入通過(guò)免疫調(diào)理作用減弱由致病菌誘發(fā)的炎癥反應(yīng)目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)八、益生菌對(duì)重癥患者感染性并發(fā)癥的影響

（二）重癥患者腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境的變化嚴(yán)重疾病、應(yīng)激狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)途徑的改變、腸道低灌注以及藥物的應(yīng)用（抗生素、抑酸藥等）可導(dǎo)致益生菌減少，條件致病菌增多（PPMs）目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)八、益生菌對(duì)重癥患者感染性并發(fā)癥的影響

（三）外源性益生菌對(duì)重癥患者感染性并發(fā)癥的影響益生菌與VAP-SchultzMJ薈萃分析中納入了八項(xiàng)研究，3項(xiàng)顯著降低VAP，4項(xiàng)研究顯示降低VAP的趨勢(shì)。-SiemposⅡ薈萃分析中納入了五項(xiàng)RCT研究共481例機(jī)械通氣患者。研究顯示降低VAP發(fā)生率。益生菌與AP不能有效預(yù)防AP相關(guān)感染并發(fā)癥。目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)八、益生菌對(duì)重癥患者感染性并發(fā)癥的影響

（三）外源性益生菌對(duì)重癥患者感染性并發(fā)癥的影響益生菌與手術(shù)和創(chuàng)傷-KinorossJM等針對(duì)擇期手術(shù)應(yīng)用益生菌薈萃分析顯示降低術(shù)后感染的發(fā)生率。-TanM等證實(shí)針對(duì)顱腦損傷患者，給予益生菌21天，減低院內(nèi)感染的發(fā)生率。不能有效預(yù)防AP相關(guān)感染并發(fā)癥。其他LiuKX等薈萃分析12個(gè)研究，1546個(gè)患者，顯示益生菌顯著降低HAP發(fā)生率，但樣本較小，需要更多多中心的研究。目前四十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)CPR和PCTMeta-Analysis:PCTandCRP?CID2004:39目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)Meta-Analysis:PCTandCRP?CID2004:39目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于八點(diǎn)重度膿毒癥vs全身炎癥反應(yīng)綜合癥MüllerB,CritCareMed(2000)28:977-9831-特異性1-特異性靈敏度0110PCT乳酸鹽CRP