食道靜脈曲張治療指南

胃食管靜脈曲張及出血內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范解讀（2009年）蘭州市第二人民醫(yī)院薛迪強(qiáng)目前一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)門脈高壓癥可以導(dǎo)致消化管道不同部位的靜脈曲張，其中以食管胃靜脈曲張最常見，食管胃靜脈曲張出血也是危及患者生命的常見急癥。消化道內(nèi)鏡不但是診斷門靜脈高壓消化道靜脈曲張及其出血的首選方法，而且是止血和預(yù)防再出血的主要方法。

概述目前二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)無靜脈曲張的肝硬化患者中食管靜脈曲張的年發(fā)生率約為8%。有學(xué)者通過內(nèi)鏡隨診發(fā)現(xiàn)，無靜脈曲張的肝硬化患者中1年后有5%、3年后有28%發(fā)生食管靜脈曲張；輕度食管靜脈曲張患者中1年后有12%、3年后有31%進(jìn)展為重度食管靜脈曲張。食管靜脈曲張首次出血的年發(fā)生率為5%~15%。食管靜脈曲張出血后1天之內(nèi)的再出血率可達(dá)30%~50%，1年之內(nèi)可達(dá)60%~80%。如未經(jīng)治療，近60%的患者在首次出血后1-2年內(nèi)發(fā)生再出血。胃靜脈曲張見于5%~33%的門脈高壓癥患者中。胃靜脈曲張出血的發(fā)生率較食管靜脈曲張出血為低，但出血量往往比較大，病情比較嚴(yán)重，病死率可高達(dá)45%。十二指腸靜脈曲張、小腸靜脈曲張、結(jié)直腸靜脈曲張雖然少見，但也是門靜脈高壓導(dǎo)致消化道靜脈曲張的一部分，也可以出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血。

目前三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)

消化道內(nèi)鏡檢查仍是消化道靜脈曲張及其出血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗室和影像學(xué)檢查可在一定程度上判別食管靜脈曲張的存在和嚴(yán)重程度。例如，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)用脾大和血小板數(shù)這兩項指標(biāo)預(yù)測較大的食管靜脈曲張的存在的敏感性可達(dá)77%。有學(xué)者認(rèn)為膠囊內(nèi)鏡對食管胃靜脈曲張的篩查作用有限。上消化道造影、增強(qiáng)CT檢查也能顯示胃食管靜脈的存在。但這些檢查方法都不能替代上消化道內(nèi)鏡。

目前四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)

消化道靜脈曲張的記錄方法參照以下三個因素進(jìn)行記錄：（1）曲張靜脈位置（Location,L）；（2）曲張靜脈直徑（Diameter，D）；（3）危險因素（Riskfactor,Rf）。目前五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)位置（L）

Le：曲張靜脈位于食管

Les表示曲張靜脈位于食管上段

Lem表示曲張靜脈位于食管中段

Lei表示曲張靜脈位于食管下段Lg：曲張靜脈位于胃部

Lgf表示曲張靜脈位于胃底

Lgb表示曲張靜脈位于胃體

Lga表示曲張靜脈位于胃竇

Le,g

:食管曲張靜脈與胃靜脈曲張完全相通

Le,Lg食管曲張靜脈與胃靜脈曲張各自獨(dú)立

Le,g，Lg,一支以上胃曲張靜脈與食管靜脈曲張完全相通，但還有胃孤立靜脈曲張存在Ld：曲張靜脈位于十二指腸Ld1表示曲張靜脈位于十二指腸第一段Ld2表示曲張靜脈位于十二指腸第二段Ld1,2表示曲張靜脈位于十二指腸第一二段交界Lr：曲張靜脈位于直腸多段或多部位曲張靜脈使用相應(yīng)部位代號聯(lián)合表示目前六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)直徑（D）

D0：表示無曲張靜脈；D0.3：表示曲張靜脈<0.3cm，；D1：表示曲張靜脈最大直徑在0.3-1cm之間D1.5：表示曲張靜脈最大直徑在之間；D2：表示曲張靜脈最大直徑在1.6-2cm之間；D3：表示曲張靜脈最大直徑在2.1-3cm之間；D4：表示曲張靜脈最大直徑在3.1-4cm之間；曲張靜脈最大直徑>4cm,按D＋直徑數(shù)字方法表示；目前七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)危險因素(Rf)

Rf0：RC-，未見糜爛、血栓及活動性出血Rf1：RC＋或HVPG*>12

mmHg，未見糜爛、血栓及活動性出血Rf2：可見糜爛、血栓、活動性出血，或鏡下能夠見到新鮮血液，并能夠排除非靜脈曲張出血因素目前八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)肝靜脈壓力梯度（HVPG）：可用于判斷胃食管靜脈曲張的發(fā)生及其預(yù)后，其正常值為3~5mmHg；首次內(nèi)鏡檢查時無靜脈曲張的肝硬化患者中，HVPG>10mmHg者發(fā)生靜脈曲張的可能性最大靜脈曲張出血24h內(nèi)測得HVPG>20mmHg的患者發(fā)生早期再出血、止血失敗和較高的1年病死率的危險較大。曲張靜脈內(nèi)的壓力與HVPG直接相關(guān)；HVPG降到12mmHg以下、或從基線水平下降20％以上的患者（“HVPG反應(yīng)者”）發(fā)生靜脈曲張再出血的可能性降低。目前九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)分級（度）

曲張靜脈直徑紅色征（RC）輕度（GI）曲張靜脈呈直線形（D0.3）無中度（GII）

曲張靜脈直徑

D0.3曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起D1

有無重度（GIII）曲張靜脈直徑

D1曲張靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀D1.5-D2有有或無

食管靜脈曲張的分期

目前十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)1991年日本胃食管靜脈曲張內(nèi)鏡記錄標(biāo)準(zhǔn)觀察項目記錄用符號細(xì)則

------------------------------------------------------------------------占據(jù)部位LLs：靜脈曲張延伸至食管上段

Lm：靜脈曲張延伸至食管中段（Location）Li：靜脈曲張限于食管下段

Lg：胃靜脈曲張

Lg-c：鄰近賁門的胃靜脈曲張

Lg-f：遠(yuǎn)離賁門的孤立性胃靜脈曲張形態(tài)FF0：未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張（Form）F1：直線形的細(xì)小靜脈曲張

F2：串珠狀的中度靜脈曲張

F3：結(jié)節(jié)狀或瘤樣的粗大靜脈曲張基本色調(diào)CCw：白色靜脈曲張（Color)Cb：藍(lán)色靜脈曲張紅色征RC紅色征指紅色鞭痕征、櫻紅色斑點(diǎn)（RedColorsign）和血管痣樣斑點(diǎn)出血情況出血中所見噴射性出血（Bleedingsign）滲血止血后所見紅色血栓白色血栓粘膜情況E糜爛（erosion：E）(Mucosalfindings）Ul潰瘍（ulcer：Ul）

S瘢痕（scar：S）目前十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)在歐美的多數(shù)中心，則將食管靜脈曲張的內(nèi)鏡下形態(tài)分為三級：輕度（1級）曲張的靜脈略隆起于食管黏膜表面；中度（2級）曲張的靜脈迂曲，占據(jù)食管管腔三分之一以下；重度（3級）曲張的靜脈占據(jù)管腔三分之一以上。也有學(xué)者建議采納更簡單的分類，按曲張靜脈的大?。ù旨?xì)）分為兩級：輕度靜脈曲張的直徑小于5mm；重度靜脈曲張的直徑大或等于5mm。記錄法；食管胃靜脈曲重度.目前十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)門脈高壓患者的上消化道內(nèi)鏡篩查上消化道出血的患者，盡早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查;代償期肝硬化且首次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，肝臟情況穩(wěn)定者，可在2年后復(fù)查內(nèi)鏡；肝病逐漸加重者，應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡;失代償期肝硬化的患者，應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡有輕度靜脈曲張的患者，每年復(fù)查內(nèi)鏡。目前十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)無出血患者內(nèi)鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備（1）內(nèi)鏡檢查前，必須獲得患者的知情同意。檢查中，可能發(fā)生靜脈曲張出血，并可能需要行緊急內(nèi)鏡治療，要預(yù)先向患者說明這些特殊情況；（2）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道內(nèi)鏡檢查前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，以降低細(xì)菌感染的風(fēng)險；（3）病情重、曲張靜脈重、擬行內(nèi)鏡下治療患者應(yīng)常規(guī)建立靜脈通道；（4）術(shù)前進(jìn)行咽部麻醉；（5）可以根據(jù)情況使用安定鎮(zhèn)靜或麻醉科協(xié)助無痛條件下內(nèi)鏡檢查與治療目前十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)出血患者急診內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備（1）內(nèi)鏡檢查前，必須獲得患者的知情同意；（2）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道內(nèi)鏡檢查前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，以降低細(xì)菌感染的風(fēng)險；（3）應(yīng)常規(guī)建立靜脈通道；（4）術(shù)前進(jìn)行咽部麻醉；（5）可以根據(jù)情況使用少量安定鎮(zhèn)靜或麻醉科協(xié)助下氣管插管下進(jìn)行內(nèi)鏡檢查與治療；（6）常規(guī)備血。目前十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)尚無藥物預(yù)防曲張靜脈發(fā)生大規(guī)模多中心、安慰劑對照、雙盲臨床試驗表明，非選擇性β阻滯劑噻嗎洛爾不能有效地預(yù)防肝硬化患者中靜脈曲張的發(fā)生，而且不良事件的發(fā)生率顯著增高，因此，對于無靜脈曲張的肝硬化患者，尚不推薦使用非選擇性β阻滯劑來預(yù)防靜脈曲張的發(fā)生。目前十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)食管胃靜脈曲張首次出血的預(yù)防

（一級預(yù)防）輕度靜脈曲張的患者出血的風(fēng)險較小，但肝功能代償能力較差、有紅色征的患者，靜脈曲張出血的風(fēng)險增高；未曾出血的輕度靜脈曲張的患者，特別是肝功能失代償（ChildC級）患者，可口服非選擇性β阻滯劑預(yù)防靜脈曲張首次出血。停用β阻滯劑后再出血的危險重新出現(xiàn)，所以能耐受時應(yīng)無限期持續(xù)服用。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）作為常規(guī)內(nèi)鏡治療手段，但對于曲張靜脈粗、近期有出血風(fēng)險的患者可以使用硬化劑治療。以下方法不用于一級預(yù)防：硝酸酯類應(yīng)用（單用或與β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用）分流術(shù)（外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）目前十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)急性食管胃靜脈曲張出血的治療

急性消化道出血需立即處置：(1)補(bǔ)液、輸血糾正患者的低血容量休克，穩(wěn)定生命體征;(2)預(yù)防細(xì)菌感染、肝功能衰竭、腎功能衰竭等并發(fā)癥;(3)預(yù)防并治療肝性腦?。?4)注意保持氣道通暢，必要時需進(jìn)行氣管插管;(5)應(yīng)立即開始降低曲張靜脈壓力的血管活性藥物治療,如：生長抑素、加壓素等，注意每分鐘藥物使用量；(6)急診上消化道內(nèi)鏡檢查與治療，應(yīng)該在生命體征平穩(wěn)的條件下盡快進(jìn)行；(7)食管靜脈曲張出血的治療方法選擇進(jìn)行硬化劑注射或套扎治療；(8)胃靜脈曲張出血的患者，首選組織黏合劑栓塞治療。目前十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)單次內(nèi)鏡止血治療失敗的指證（1）開始止血藥物或內(nèi)鏡治療2小時后到72小時，又發(fā)生新鮮嘔血；（2）沒有輸血情況下Hb繼續(xù)下降30g/L以上。目前二十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)單次治療失敗后治療方法的選擇：(1)三腔兩囊管壓迫;(2)再次內(nèi)鏡治療;(3)TIPS目前二十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)食管胃靜脈曲張再出血的預(yù)防

（二級預(yù)防）（1）有曲張靜脈出血?dú)v史的患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療；（2）急性靜脈曲張出血停止后的患者應(yīng)繼續(xù)接受治療。

二級預(yù)防的目的：根除曲張靜脈。目前二十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)二級預(yù)防治療的常用方法：（1）硬化劑注射治療；（2）套扎器治療；（3）組織粘合劑注射；（4）以上三種方法不同時期的聯(lián)合治療。目前二十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)1.內(nèi)鏡下硬化劑注射治療：（1）硬化劑選擇：首選聚桂醇，其次為5%魚肝油酸鈉（2）注射方法：曲張靜脈內(nèi)注射為主；（3）注射點(diǎn)：每次1~4點(diǎn)；（4）注射量：初次注射每支血管以10ml左右為宜，一次總量一般不超過40ml，之后依照血管的具體情況減少劑量；（5）單次終止治療指證：內(nèi)鏡觀察無活動性出血。目前二十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)適應(yīng)癥（1）急性食管靜脈曲張破裂出血者；（2）二級預(yù)防；（3）外科術(shù)后曲張靜脈再發(fā)者；禁忌癥（1）肝性腦病≥2級；（2）有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸；并發(fā)癥食管狹窄、穿孔、出血、縱隔炎、溶血反應(yīng)（5%魚肝油酸鈉）、異位栓塞等并發(fā)癥目前二十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)一、原理：

1.硬化劑注射:

是利用硬化劑注入血管內(nèi)，使血管內(nèi)皮破壞，曲張靜脈產(chǎn)生無菌性炎癥，刺激血管內(nèi)膜或血管旁組織，引起血栓形成，血管閉塞和組織纖維化，從而使曲張靜脈消失，達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。目前二十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)四、器械：

1.胃鏡：各型前視及前斜視型內(nèi)鏡均可以應(yīng)用。

2.注射針：

適應(yīng)于硬化治療的注射針工作長度4－5mm，25G。目前二十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)五.準(zhǔn)備：

1、常規(guī)內(nèi)鏡準(zhǔn)備。

2、術(shù)前、術(shù)中、輸生長抑素，術(shù)前立止血一支入壺，1支肌注。

3、精神緊張注射安定10mg，惡心、嘔吐頻繁注射654－2

10mg。

4，無痛內(nèi)鏡目前二十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)方法：急診注射：出血48小時內(nèi)進(jìn)行注射治療（1）尋找曲張靜脈破裂口：噴血，涌血，滲血；紅色血痂；白色血痂；破口顯露。（2）確定注射點(diǎn)：破口下方。（3）注意事項：平診注射：尋找注射點(diǎn)：有紅色征，重度曲張，易出血的曲張靜脈，靠近賁門。目前二十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)術(shù)后處理：術(shù)后24h進(jìn)食流質(zhì)，48h可進(jìn)半流食。硬化治療患者應(yīng)住院休息觀察，可給抗酸劑或胃黏膜保護(hù)藥物如埃索美拉唑，膠體果膠鉍，促進(jìn)潰瘍愈合，體溫高者可給抗生素3~5d.目前三十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）是1986年開始應(yīng)用于臨床的。原理;是在內(nèi)鏡直視下用彈性“O”形結(jié)扎圈結(jié)扎曲張靜脈柱，被結(jié)扎的曲張靜脈繼發(fā)形成血栓，閉塞靜脈后腐爛脫落，形成潰瘍,使曲張靜脈消失。EVL與EVS經(jīng)隨機(jī)對照研究，結(jié)果提示EVL能有效地控制活動性出血和消除曲張靜脈，并發(fā)癥較少。

2.曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）：目前三十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)（1）急性出血時使用會出現(xiàn)視野不清晰，影響操作；（2）在食管胃沒有血性物質(zhì)時套扎較為安全；（3）套扎方法：從食管胃結(jié)合部開始套扎，螺旋形向口側(cè)食管移動進(jìn)行套扎；（4）每根靜脈根據(jù)需要結(jié)扎多個套扎圈，兩個環(huán)之間間隔1.5cm左右。目前三十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)禁忌癥：（1）肝性腦病≥2級；（2）有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸；（3）靜脈曲張直徑大于2cm；（4）Leg患者，胃靜脈直徑大于2cm；（5）乳膠過敏；（6）環(huán)咽部或食管狹窄、穿孔；并發(fā)癥：食管狹窄、大出血、發(fā)熱等。目前三十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)器械：1、胃鏡，需用前視式胃鏡。2、結(jié)扎器，單環(huán)結(jié)扎器。多環(huán)結(jié)扎器。術(shù)前準(zhǔn)備：同硬化劑治療。適應(yīng)證：1、食管靜脈曲張出血急診治療；食管靜脈曲張出血后擇期治療；食管靜脈曲張的預(yù)防治療；對胃底彌漫串珠曲張（非瘤型曲張）可作為相對適應(yīng)證。注意：對于過于短小、過于粗大的食管、胃底靜脈曲張，不能吸入套管內(nèi)的靜脈，有食管炎者，不宜做EVL。目前三十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)操作方法：（1）常規(guī)胃鏡檢查，先行常規(guī)胃鏡檢查，了解食管、胃、十二指腸的情況、食管靜脈曲張類型，是否適合EVL。（2）結(jié)扎靜脈方法：從噴門口開始結(jié)扎，每根靜脈上兩個結(jié)扎點(diǎn)距離約1.5cm左右，自下而上呈螺旋式向上結(jié)扎。結(jié)扎時先將結(jié)扎器接觸靶靜脈，吸引，當(dāng)鏡面呈紅色時，扭動把手，橡皮“O”形圈即脫落，再進(jìn)行第二點(diǎn)結(jié)扎。一般每次結(jié)扎6~12個“O”形橡皮圈，每條靜脈扎1~4個圈，間隔10~14d結(jié)扎一次。至食管靜脈曲張基本消失和消失為止。目前三十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)目前三十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)目前三十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)目前三十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)術(shù)后處理：基本同硬化治療，但EVL者對飲食和休息要求更嚴(yán)格，術(shù)后當(dāng)天禁食。24h給流食，72h改半流食，在治療期間應(yīng)住院休息。結(jié)扎時機(jī)：1、急診結(jié)扎，在活動性出血時行EVL，對食管靜脈曲張出血止血效果好，但對賁門區(qū)和胃底靜脈曲張出血治療有困難。2、擇期治療，食管靜脈曲張出血患者，經(jīng)內(nèi)科保守治療穩(wěn)定后，行EVL，這是適宜的時機(jī)。3、預(yù)防性EVL。目前四十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)療效及并發(fā)癥：

1、文獻(xiàn)報道止血率91%~97%，食管靜脈曲張消失率為55%~90%.由于EVL消除固有層靜脈不能閉塞食管旁擴(kuò)張靜脈，EVL對有穿通支曲張靜脈的消除率不如EVS高，所以EVL食管靜脈曲張復(fù)發(fā)較快，要提高遠(yuǎn)期療效提倡黏膜加固治療或序貫EVS。

2、并發(fā)癥：結(jié)扎圈脫落，結(jié)扎后一般反應(yīng)較輕，有短暫胸骨后疼痛、吞咽阻塞，少數(shù)病人發(fā)熱，發(fā)生菌血癥。EVL所至的潰瘍通常較表淺，2~3周內(nèi)愈合。目前四十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)3.組織膠注射治療：（1）使用注射針：23G注射針；（2）組織黏合劑為α-氰基丙烯酸正丁酯或異丁酯；（3）根據(jù)組織膠的性質(zhì)，配制時加或不加碘化油；（4）內(nèi)鏡工作鉗道要預(yù)充碘化油，以防鉗道堵塞；（5）組織膠注射：采用靜脈內(nèi)注射，三明治夾心打法；夾在生理鹽水，高糖，聚桂醇，碘化油間（6）注射量：根據(jù)曲張靜脈的容積，選擇組織膠注射量.血管直徑1cm注射1mL組織膠；目前四十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)原理：是利用組織粘合劑與血液接觸后，立即產(chǎn)生聚合反應(yīng)固化變硬，閉塞血管，控制曲張靜脈出血。目前四十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)適應(yīng)癥：（1）擇期治療食管以外的消化道曲張靜脈；（2）急診治療所有消化道曲張靜脈出血，食管靜脈曲張出血小計量使用。并發(fā)癥：（1）異位栓塞，偶有腦、門靜脈、腸系膜靜脈、肺靜脈栓塞；（2）近期排膠出血；（3）局部黏膜壞死。目前四十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)有脂溶性碘劑可以進(jìn)行X線透視及拍片。目前四十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)目前四十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)目前四十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)出血復(fù)發(fā)率：（1）近期出血，治療后72到靜脈曲張完全消失前；（2）曲張靜脈消失后再次出血。目前四十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)根除和曲張靜脈基本消失不同方法的治療次數(shù)：（1）硬化劑注射治療，每周一次，直到曲張靜脈完全根除或基本根除；（2）套扎治療每兩周左右一次，直到曲張靜脈完全根除或基本根除；（3）組織粘合劑注射治療，一般進(jìn)行一次，在曲張靜脈栓堵不滿時可以重復(fù)治療目前四十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)內(nèi)鏡隨訪時間與方法：（1）經(jīng)首次治療，曲張靜脈局部尚未完全痊愈的患者，一般安排在1-3個月內(nèi)進(jìn)行隨訪，確定其是否達(dá)到完全根除或基本根除。（2）達(dá)到根治的患者應(yīng)該在6個月到12個月進(jìn)行內(nèi)鏡跟蹤檢查，而后根據(jù)曲張靜脈具體情況，進(jìn)行治療；（3）基本消失的患者，需要繼續(xù)治療直到根除.（4）經(jīng)過內(nèi)鏡治療的患者，應(yīng)該終生隨訪、治療。目前五十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)我院選擇：首次治療

1、食道靜脈曲張出血或未出血首先套扎,不宜合套扎的注射硬化劑。

2、胃底靜脈曲張注射組織粘合劑。

3、食道靜脈曲張出血注射硬化劑后仍有出血，加用組織粘合劑注射。目前五十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)注射硬化劑,套扎和組織粘合劑治療計劃：（1）第一次硬化,套扎和栓塞后每7－14天進(jìn)行一次注射或套扎治療，直到全部曲張靜脈消失或所有曲張靜脈均進(jìn)行注射或套扎后出院。（2）出院后三月復(fù)查胃鏡一次，然后半年或一年復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有新生曲張靜脈或殘留曲張靜脈再次進(jìn)行硬化劑,套扎和組織粘合劑注射。目前五十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)

不同曲張靜脈位置的治療方法選擇建議解剖特點(diǎn)治療方法建議Le曲張靜脈位于食管，由于位于該部位的曲張靜脈于縱隔內(nèi)大靜脈交通較多，其突出問題是注射進(jìn)該部位的物質(zhì)可在極短的時間內(nèi)進(jìn)入肺、心臟等1.組織粘合劑在該部位注射發(fā)生異位栓塞機(jī)會會高出其他部位許多倍，且注射進(jìn)縱隔的組織粘合劑不易排出造成食管狹窄等并發(fā)癥2.硬化劑：大劑量注射易導(dǎo)致ARDSLei食管下段有括約肌的作用，因此下段進(jìn)行注射等操作后，有局部自然壓迫止血作用靜脈曲張是從下段向上延伸下段硬化劑注射較中上段安全下段硬化、套扎往往能起到對中上段曲張靜脈的治療作用Lem、s

食管中上段缺乏下段括約肌的作用，局部壓迫止血作用較下段差套扎器使用相對硬化劑安全Le，g食管靜脈曲張與胃靜脈曲張相通硬化劑：從食管注射的硬化劑可對胃內(nèi)血管進(jìn)行治療組織膠：從胃注射的組織膠可對食管靜脈曲張達(dá)到治療作用套扎：套扎食管靜脈會加重胃底靜脈曲張Lgf

曲張靜脈位于胃底，胃底腔是一含有氣體的空腔，曲張靜脈直徑可能很粗、單腔，局部不存在胃腔自己的壓迫止血作用1.組織粘合劑：能夠迅速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓塞2.硬化劑：注射后局部易形成潰瘍，近期再發(fā)大出血發(fā)生率在30%以上3.套扎：套扎器直徑小很難完全套扎血管，套扎環(huán)對血管易形成切割等副作用，導(dǎo)致致死性出血目前五十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(diǎn)解剖特點(diǎn)治療方法建議Lgb

曲張靜脈位于胃體，易形成叢狀血管，多由于胰腺炎、腫瘤等導(dǎo)致脾靜脈局部回流不暢有關(guān)，局部雖有收縮，但在此的靜脈曲張治療經(jīng)驗相對較少。1.組織粘合劑：能夠迅速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓塞2.硬化劑：注射后局部易形成潰瘍，近期再發(fā)大出血發(fā)生率在30%以上3.套扎：套扎器直徑小很難完全套扎血管，套扎環(huán)對血管易形成切割等副作用，導(dǎo)致致死性出血Ld1,2

曲張靜脈位于十二指腸，腔內(nèi)情形介于食管中段與胃底之間，但曲張靜脈不像胃那樣粗，局部不存在胃腔自己的壓迫止血作用病例少，經(jīng)驗少1.組織粘合劑：能夠迅速填塞血管腔，不易發(fā)生異