2017-10大隱靜脈剝脫術(shù)

2017-10大隱靜脈剝脫術(shù)第一頁，共28頁。

大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)在腰麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，可以治療嚴(yán)重的下肢淺靜脈曲張以及大隱靜脈及交通支瓣膜功能不全者。但要求患者既往無深靜脈血栓形成病史，且深靜脈瓣膜功能良好。大隱靜脈剝脫術(shù)第二頁，共28頁。

1、大隱靜脈的應(yīng)用解剖下肢靜脈下肢靜脈瓣膜靜脈壁結(jié)構(gòu)下肢血流動(dòng)力學(xué)第三頁，共28頁。

分為深靜脈與淺靜脈兩組。深靜脈在肌肉之間與同名動(dòng)脈伴行。淺靜脈在筋膜淺面，分大隱靜脈與小隱靜脈。大隱靜脈起于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方，下肢內(nèi)側(cè)上行，穿過卵圓窩，匯入股靜脈。在入股靜脈之前的5~7cm一段中，有3~7個(gè)分支，而以5支最為多見，其分別為腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)靜脈和股內(nèi)側(cè)靜脈。back第四頁，共28頁。1.2下肢靜脈瓣膜 在下肢深、淺靜脈和交通支靜脈內(nèi)，都有瓣膜存在。大隱靜脈進(jìn)入股靜脈附近，小隱靜脈匯入腘靜脈的開口，以及深淺靜脈交通支靜脈內(nèi)，均有較強(qiáng)的瓣膜存在。這些瓣膜呈單向開放，保持血流從遠(yuǎn)端向近端或由淺向深部流動(dòng)。若瓣膜發(fā)生功能不全，則血液逆流而出現(xiàn)靜脈曲張。back第五頁，共28頁。1.3靜脈壁結(jié)構(gòu)

靜脈壁由外膜、中膜和內(nèi)膜組成。靜脈壁結(jié)構(gòu)異常主要是膠原纖維減少、斷裂、扭曲，使靜脈壁失去應(yīng)有強(qiáng)度而擴(kuò)張。back第六頁，共28頁。 主要依賴于：（1）靜脈瓣膜向心單向開放功能；（2）肌關(guān)節(jié)泵的動(dòng)力功能；（3）心臟的波動(dòng)和胸腔內(nèi)負(fù)壓對周圍靜脈血的向心吸引作用第七頁，共28頁。第八頁，共28頁。

2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前一日了解患者病情，復(fù)習(xí)手術(shù)的有關(guān)解剖、手術(shù)步驟、配合藥店和特殊準(zhǔn)備，做到心中有數(shù)，熟練配合。第九頁，共28頁。

(1)下肢有潰瘍者，經(jīng)處理后創(chuàng)面較清潔，炎癥已控制。(2)因手術(shù)和創(chuàng)傷范圍較廣泛，術(shù)前24小時(shí)應(yīng)用抗生素。(3)剃除陰毛，并準(zhǔn)備患肢皮膚。(4)用龍膽紫液標(biāo)出曲張靜脈的部位和走行，以利手術(shù)(5)手術(shù)前一日做好腿部皮膚的準(zhǔn)備，要求病人沐浴，禁食、禁飲、禁戴首飾等貴重物品第十頁，共28頁。常規(guī)物品：闌尾布包、下肢靜脈鋪巾、大隱靜脈包、0、1、4（即2號(hào)）號(hào)線、10x9敷貼、手套、下肢驅(qū)血帶、燈罩、導(dǎo)尿包、衣包。第十一頁，共28頁。3.麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉4.手術(shù)體位：平臥位5.手術(shù)切口：在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，自腹股溝韌帶向下作彎向內(nèi)側(cè)的縱行或斜行切口第十二頁，共28頁。6.1、整理無菌器械臺(tái)、清點(diǎn)物品：洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品。6.2、消毒皮膚，協(xié)助醫(yī)生鋪巾：遞卵圓鉗碘伏棉球消毒皮膚。6.3、切口：在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，自腹股溝韌帶向下作彎向內(nèi)側(cè)的縱行或斜行切口，遞皮膚刀切皮，紗布拭血。第十三頁，共28頁。、分離大隱靜脈：切開皮膚，皮下組織，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)切開淺筋膜，顯露卵圓窩，用小彎鉗分離出大隱靜脈主干。遞小彎，小拉鉤拉開組織，組織剪剪開筋膜。第十四頁，共28頁。、切斷大隱靜脈分支：沿靜脈干分離，找出旋髂淺、腹壁淺、陰部外淺、腹外側(cè)和股內(nèi)側(cè)靜脈等分支，結(jié)扎、切斷。遞小彎或文氏鉗夾持靜脈兩端，組織剪剪斷，1號(hào)線扎，線剪剪線。

第十五頁，共28頁。

、結(jié)扎大隱靜脈：在距離股靜0.5~1.0cm處結(jié)扎大隱靜脈，遞小彎，組織剪，4號(hào)線結(jié)扎第十六頁，共28頁。、插入推進(jìn)靜脈剝離器：自切斷的靜脈遠(yuǎn)端向下插入靜脈剝離器，沿靜脈向下推進(jìn)，在皮膚外觸摸到剝離器圓柱狀金屬頭后，在相應(yīng)處的皮膚另作一小切口，顯露該處靜脈，在剝離器頭部的上、下兩端結(jié)扎血管，并于兩結(jié)扎線間切斷靜脈。遞靜脈剝離器插入預(yù)剝除的血管遞皮膚刀切皮，遞小彎或文氏鉗夾血管、組織剪剪斷，1號(hào)線扎。、抽出靜脈：將剝離器自卵圓窩切口處拉出，邊抽邊壓迫止血，整條大隱靜脈可隨之而出?？p合腹股溝處切口。遞小圓針1號(hào)線縫合皮膚下層，小三角1號(hào)線縫皮膚。覆蓋敷貼。第十七頁，共28頁。

、患側(cè)大腿上驅(qū)血帶，分段切除曲張靜脈：選定一段靜脈，并在此段靜脈皮膚上作上下 兩切口，將靜脈兩側(cè)均結(jié)扎切斷，用血管鉗從下端切口向下抽出曲張的靜脈。同法直至將曲張靜脈完全剝除。遞驅(qū)血帶，繃帶捆好。遞皮膚刀切小口，2把文氏鉗分離并夾住血管，組織剪剪斷，0號(hào)線扎存留血管端，線剪剪線，同法處理另一端后將曲張靜脈拉出。6.10、縫合各切口：整個(gè)下肢用彈力繃帶均勻用力包扎，以防剝脫部位出血。第十八頁，共28頁。

7.1適應(yīng)癥：（1）下肢淺靜脈曲張明顯，伴有小腿脹痛和腫脹，色素沉著，慢性復(fù)發(fā)性潰瘍。（2）大隱靜脈及交通支瓣膜功能不全者。（3）既往無深靜脈血栓形成病史，且深靜脈瓣膜功能良好者。手術(shù)治療第十九頁，共28頁。：（1）年老體弱，有心、肺、肝、腎等重要器官的疾病，手術(shù)耐受力較差者。（2）深靜脈有阻塞者。（3）合并有急性靜脈炎或全身化膿性感染手術(shù)治療第二十頁，共28頁。7.3注意事項(xiàng)：（1）大隱靜脈根部的解剖要清楚，一切分支靜脈均須切斷、結(jié)扎，以防復(fù)發(fā)。（2）如局麻解剖不清或?qū)^于肥胖的病人，可在內(nèi)踝部或膝下小腿內(nèi)側(cè)切口，分離出大隱靜脈，切斷后將剝離器插入近心斷端，向上推進(jìn)至腹股溝部，這樣就可以找到大隱靜脈主干。手術(shù)治療第二十一頁，共28頁。（3）在大隱靜脈和股靜脈的匯合處，二者之間有一層篩筋膜，不能輕易切開，以免誤傷股靜脈。術(shù)中一旦損傷股靜脈，應(yīng)立即擴(kuò)大切口，充分顯露股靜脈損傷部位，用5－0尼龍線進(jìn)行靜脈修補(bǔ)術(shù)。若股靜脈完全切斷，應(yīng)取一段自體大隱靜脈做間置股靜脈移植術(shù)。手術(shù)治療第二十二頁，共28頁。（4）若曲張靜脈迂曲明顯，不能順利插入剝離器時(shí)，不必勉強(qiáng)一次抽出，可多作小切口，在皮下分段分離、結(jié)扎、切除曲張靜脈團(tuán)。而后抽出剩余的大隱靜脈干。（5）如在內(nèi)踝上有色素沉著、濕疹或潰瘍，表明內(nèi)踝交通支瓣膜功能不全，應(yīng)在內(nèi)踝處剝脫大隱靜脈、結(jié)扎交通支。手術(shù)治療第二十三頁，共28頁。7.4術(shù)后處理：（1）從足部開始，整個(gè)下肢用彈力繃帶包扎。（2）患肢抬高，并主動(dòng)做足部跖屈、背伸活動(dòng)，促進(jìn)小腿靜脈回流，減少深靜脈血栓形成。（3）術(shù)后當(dāng)日可下床作短時(shí)間走動(dòng)。（4）術(shù)后10～14日拆線，4～6周后可考慮停用彈力繃帶。手術(shù)治療第二十四頁，共28頁。1.物品準(zhǔn)備齊全：確保手術(shù)用物充分，無菌，性能完全，是手術(shù)得以順利進(jìn)行的重要條件。手術(shù)臺(tái)上的器械，儀器的導(dǎo)線應(yīng)嚴(yán)格按照消毒技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行滅菌。術(shù)前檢查儀器性能，調(diào)節(jié)各種儀器的使用參數(shù)。2.認(rèn)真執(zhí)行清點(diǎn)制度：手術(shù)開始前及手