中心靜脈置管護(hù)理課件

內(nèi)容簡介定義適應(yīng)癥禁忌癥簡要操作流程維護(hù)并發(fā)癥與處理1目前一頁\總數(shù)五十四頁\編于點1.中心靜脈導(dǎo)管的置入長度？2.中心靜脈導(dǎo)管的保留時間？3.中心靜脈導(dǎo)管怎樣進(jìn)行沖封管？24h持續(xù)輸液可以不沖管嗎？堵管如何處理？4.中心靜脈導(dǎo)管敷貼多長時間更換？5.中心靜脈導(dǎo)管有哪些并發(fā)癥？6.懷疑有導(dǎo)管感染時，怎樣處理？7.中心靜脈導(dǎo)管如何拔管？2目前二頁\總數(shù)五十四頁\編于點中心靜脈置管術(shù)是通過上、下腔靜脈的分支,經(jīng)過各種途徑,插入導(dǎo)管,使導(dǎo)管的前端到達(dá)上、下腔靜脈的根部。概述輸液、測壓、營養(yǎng)目前三頁\總數(shù)五十四頁\編于點頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈4目前四頁\總數(shù)五十四頁\編于點中心靜脈置管

是目前臨床常用的操作技術(shù),它不僅可避免反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦,保護(hù)靜脈。同時也廣泛應(yīng)用于危重急癥的血流動力學(xué)監(jiān)測,長期靜脈營養(yǎng)、快速輸液、化療等。在臨床應(yīng)用日趨廣泛,因此對置管的護(hù)理顯得十分重要,處理不當(dāng)可造成各種并發(fā)癥,嚴(yán)重影響治療效果,從而被迫放棄治療。中心靜脈置管的重要性5目前五頁\總數(shù)五十四頁\編于點

適應(yīng)癥1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。2.需長期靜脈營養(yǎng)。3.需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。4.估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)。5.體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。6.經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。6目前六頁\總數(shù)五十四頁\編于點禁忌癥1、局部皮膚破損、感染2、有出血傾向者3、上下腔靜脈綜合征4、穿刺部位嚴(yán)重畸形5、躁動不安或不合作病人7目前七頁\總數(shù)五十四頁\編于點中心靜脈置管的簡要操作流程中心靜脈導(dǎo)管包8目前八頁\總數(shù)五十四頁\編于點中心靜脈置管的簡要操作流程

中心靜脈穿刺置管前的準(zhǔn)備9目前九頁\總數(shù)五十四頁\編于點

中心靜脈置管的簡要操作流程示意圖

1---2

嚴(yán)格遵循無菌操作原則,有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。

局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾10目前十頁\總數(shù)五十四頁\編于點

3---4局部麻醉11目前十一頁\總數(shù)五十四頁\編于點5---6局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動脈。12醫(yī)學(xué)課件目前十二頁\總數(shù)五十四頁\編于點7---8慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。如果在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。13目前十三頁\總數(shù)五十四頁\編于點9---10試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進(jìn)0.1~0.2cm，使導(dǎo)針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。14目前十四頁\總數(shù)五十四頁\編于點11---12令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。15目前十五頁\總數(shù)五十四頁\編于點13---14抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。16目前十六頁\總數(shù)五十四頁\編于點15---16取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。妥善固定導(dǎo)管.17目前十七頁\總數(shù)五十四頁\編于點敷貼覆蓋穿刺部位。備注:導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。1718目前十八頁\總數(shù)五十四頁\編于點置管長度及保留時間頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為：14cm～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12cm～15cm。股靜脈穿刺穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度：20cm～25cm。導(dǎo)管留置時間原則上不超過2周，最長不能超過3個月。提高護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)對延長導(dǎo)管的存留時間有很大意義。19目前十九頁\總數(shù)五十四頁\編于點中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)1.沖管和封管沖管：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于輸液前、兩種藥物之間、封管前。方法：沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采取脈沖式（推一下停一下）的方法，使生理鹽水在血管內(nèi)形成小漩渦，有利于將導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。注射器要選用≥10ml注射器或一次性專用沖洗裝置。20目前二十頁\總數(shù)五十四頁\編于點中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)封管：保持暢通的靜脈輸液通路，用于輸液結(jié)束。封管液種類：生理鹽水、稀釋肝素液1）等滲鹽水：常用于各種靜脈導(dǎo)管封管。2）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時以上。3）肝素液配制濃度：0-10U/ml。我院肝素（規(guī)格1.25萬/2ml）0.4ml+250ml鹽水，配制成10U/ml的肝素液

行標(biāo)----《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》21目前二十一頁\總數(shù)五十四頁\編于點中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)封管液用量：用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水封管。沖管10-20ML，封管5ML?，F(xiàn)在不推薦常規(guī)使用肝素鈉封管，因可導(dǎo)致藥物配伍禁忌和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。正壓封管方法：將針頭斜面留下在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5～1ml時，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置管內(nèi)全是封管液，而不是藥液和或血液。封管必須是正壓封管22目前二十二頁\總數(shù)五十四頁\編于點中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)沖管和封管的正確步驟：SASH法——S生理鹽水，A藥物，S生理鹽水，H稀釋肝素液。SAS法——S生理鹽水，A藥物，S生理鹽水。23目前二十三頁\總數(shù)五十四頁\編于點中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)2.敷料的更換操作步驟：洗手由四周向中心揭開貼膜，再由遠(yuǎn)心端向近心端撤除敷料。檢查穿刺點有無紅腫、滲出及置管深度。用0.5%碘伏消毒皮膚至少2遍，以穿刺點為中心直徑大于15cm，同時消毒導(dǎo)管，自然待干后貼好新的貼膜。透明敷料上注明更換日期，責(zé)任人。24目前二十四頁\總數(shù)五十四頁\編于點中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)2.敷料的更換注意：消毒過程要嚴(yán)格無菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上和貼膜上采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對皮膚的壓痕，增加病人的舒適度。置管后24h更換敷料，以后可隔日更換敷料一次，專用貼膜可延長至7天更換1次，出現(xiàn)滲血、出汗等導(dǎo)致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時應(yīng)立即更換。

《湖北省護(hù)理質(zhì)量管理手冊》25目前二十五頁\總數(shù)五十四頁\編于點中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)3.保持通暢靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓推注。正確沖封管維持靜脈輸液的速度不低于5ml/h,建議使用輸液泵勻速輸液。經(jīng)中心靜脈輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后，要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次。

24h持續(xù)輸液，必須保證每日沖管一次。26目前二十六頁\總數(shù)五十四頁\編于點中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)3.保持通暢

如果雙頭靜脈針只有一路輸液時,另外一路管道要每隔8h沖一次管,以免堵塞管道留置期間若停止輸液,管道用肝素帽封堵的每日沖管1次。管道留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進(jìn)食后確認(rèn)管道是否繼續(xù)保持通暢。27目前二十七頁\總數(shù)五十四頁\編于點

靜脈推注藥物時與淺靜脈靜推注藥物相比，速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芙倚姆?，推注藥液過快，易引起心律失常。嚴(yán)格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導(dǎo)管，充分沖管。滴數(shù)觀察：液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴數(shù)可達(dá)80滴/分以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)很慢應(yīng)檢查導(dǎo)管是否固定恰當(dāng)，有無打折及移動。液體泄漏的觀察：當(dāng)導(dǎo)管老化、折斷或自靜脈內(nèi)脫出，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管。

輸液護(hù)理要點目前二十八頁\總數(shù)五十四頁\編于點采用雙腔管時，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12h左右，所以兩個管頭要交叉使用以減少血凝。連續(xù)輸液時每日更換輸液器1次，三通接頭每日更換1次，肝素帽至少每周更換1次。嚴(yán)防患者自行拔管。輸液護(hù)理要點目前二十九頁\總數(shù)五十四頁\編于點

拔管前護(hù)理1、病人取仰臥位或垂頭仰臥位2、當(dāng)病人脫水時避免拔管3、導(dǎo)管拔出時囑病人屏住呼吸4、碘伏消毒敷料貼范圍中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則

目前三十頁\總數(shù)五十四頁\編于點拔管方法穿刺點局部消毒，用無菌剪刀剪去縫線。從穿刺點部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，切勿過快過猛。立即壓迫止血，覆蓋無菌紗布封閉皮膚口，防止空氣栓塞，再用敷料固定。密封切口24h。測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂。囑患者臥床休息至少30分鐘，注意觀察患者有無不適癥狀。31目前三十一頁\總數(shù)五十四頁\編于點氣胸、血胸導(dǎo)管脫出及移位置管穿刺處紅腫、滲出導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）深靜脈血栓空氣栓塞導(dǎo)管斷裂出血中心靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥32目前三十二頁\總數(shù)五十四頁\編于點

1、氣胸、血胸處理：

注意觀察有無呼吸困難，皮下氣腫，捻發(fā)感。發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生，積極配合處理。33目前三十三頁\總數(shù)五十四頁\編于點2、導(dǎo)管脫出及移位原因：置管部位缺乏肌肉固定,導(dǎo)管在外力作用下相對容易脫出。敷貼類別如果敷貼面積過小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導(dǎo)管易脫出。目前三十四頁\總數(shù)五十四頁\編于點2、導(dǎo)管脫出及移位年齡幼兒及老年患者對置管的重視及自我護(hù)理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時常不慎導(dǎo)致導(dǎo)管脫出晚間睡眠晚間睡眠時,患者在翻身或移動時無意識拉出導(dǎo)管;因為睡眠或光線原因未能及時發(fā)現(xiàn)敷貼松開致導(dǎo)管脫出。目前三十五頁\總數(shù)五十四頁\編于點2、導(dǎo)管脫出及移位

處理：

妥善固定導(dǎo)管。留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈S形或弧形固定。

管道標(biāo)識上注明置管深度，每班認(rèn)真交接。

每次輸液前必須抽回血。36目前三十六頁\總數(shù)五十四頁\編于點CVC三種導(dǎo)管固定方法目前三十七頁\總數(shù)五十四頁\編于點目前三十八頁\總數(shù)五十四頁\編于點3、置管穿刺處紅腫、滲出原因夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風(fēng)有關(guān)。目前三十九頁\總數(shù)五十四頁\編于點3、置管穿刺處紅腫、滲出處理清晨為患者揭掉鎖骨下穿刺處覆蓋敷貼,常規(guī)碘伏消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦,用帶消毒棉的輸液貼覆蓋穿刺點,等輸液完畢后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動或滲出嚴(yán)重時隨時給予正確全面的護(hù)理指導(dǎo),如內(nèi)衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點和肝素帽保持干燥清潔。目前四十頁\總數(shù)五十四頁\編于點4、導(dǎo)管堵塞原因靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成目前四十一頁\總數(shù)五十四頁\編于點4、導(dǎo)管堵塞預(yù)防處理保持中心靜脈導(dǎo)管輸液的連續(xù)性，或停止使用中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)管用肝素帽封閉，在導(dǎo)管內(nèi)定期注入少量肝素生理鹽水均可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。輸液時應(yīng)注意合理安排液體順序,先輸乳劑,后輸非乳劑;對濃度高、毒性大的藥物如兩性霉素B等應(yīng)安排在中間輸入,在輸注酸、堿藥物之間以及輸注刺激性藥物和粘附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管目前四十二頁\總數(shù)五十四頁\編于點

輸液完畢,先用0.9%的氯化鈉注射液20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管,再用肝素稀釋液3~5ml作正壓封管。深靜脈導(dǎo)管連接的輸液裝置24h更換1次。目前四十三頁\總數(shù)五十四頁\編于點4、導(dǎo)管堵塞一旦出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可試用內(nèi)含鏈激酶或尿激酶20000U/2ml的注射器反復(fù)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊，生理鹽水推注通暢。當(dāng)輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽出靜脈血時，應(yīng)立即更換輸液系統(tǒng)。目前四十四頁\總數(shù)五十四頁\編于點

導(dǎo)管血液堵塞再通方法

導(dǎo)管堵塞（切忌直接沖管）消毒三通的二個接口，一個連接一支空的10ml注射器，另一個連接抽好藥液的2～5ml注射器。將三通置于關(guān)閉抽好藥液的注射器方向，開放10ml注射器方向，回抽10ml注射器使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓，。關(guān)閉10ml注射器三通口，開放藥液注射器的三通口，使藥液因負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管。再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉，使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留5分鐘后，打開三通并回吸，若有回血，則回吸2～5ml血棄去，再用生理鹽水沖管。

45目前四十五頁\總數(shù)五十四頁\編于點按照上述步驟操作，因為藥物是通過負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，所以不會造成導(dǎo)管破裂。所注入藥物的劑量不會超過潴留在體內(nèi)的導(dǎo)管容量，所以也不會導(dǎo)致藥物過量輸注，也避免了病人發(fā)生過敏反應(yīng)的潛在可能。如果經(jīng)由以上的操作，一次沒有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個循環(huán)。每次休息10分鐘，如幾個循環(huán)仍不通暢，可以封管后第二日再繼續(xù)，如不行則拔除導(dǎo)管。目前四十六頁\總數(shù)五十四頁\編于點

5、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）

患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱，用一般情況無法解釋感染原因的。懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時應(yīng)考慮拔出導(dǎo)管，按要求留取導(dǎo)管尖端5CM送血培養(yǎng)，據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予針對性治療。

47目前四十七頁\總數(shù)五十四頁\編于點6、深靜脈血栓

觀察置管側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有無腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺和功能障礙、肩周不適。懷疑有深靜脈血栓形成，應(yīng)立即報告醫(yī)生，常規(guī)行血管B超或血管造影檢查，明確診斷。懷疑或診斷深靜脈血栓，應(yīng)立即拔管，患肢制動，抬高，溶栓治療。48目前四十八頁\總數(shù)五十四頁\編于點 7、空氣栓塞

除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。另外，在導(dǎo)管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點15～20min，或用無菌油紗布