33第十一章第3節(jié)產(chǎn)后發(fā)熱

問(wèn)題

1.產(chǎn)后發(fā)熱的病因病機(jī)是什么？2.產(chǎn)后發(fā)熱的主證特點(diǎn)是什么？3.如何辨證論治感染邪毒證產(chǎn)后發(fā)熱？第一頁(yè)，共37頁(yè)。概念產(chǎn)褥期內(nèi)以發(fā)熱為主癥，并伴有其他癥狀者，稱(chēng)為“產(chǎn)后發(fā)熱”。如在產(chǎn)后一、二天內(nèi)，由于陰血驟虛，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，常有輕微的發(fā)熱，不兼有其他的癥狀，一般能自行退熱，屬生理性發(fā)熱；或產(chǎn)后三、四天內(nèi)，泌乳期間有低熱，俗稱(chēng)“蒸乳”，這種現(xiàn)象以后會(huì)自然消失，亦不屬病理范圍。若突然高熱，或持續(xù)性的低熱不退者，均屬產(chǎn)后發(fā)熱。第二頁(yè)，共37頁(yè)。分娩后的生殖道感染，西醫(yī)學(xué)稱(chēng)“產(chǎn)褥感染”，亦稱(chēng)“產(chǎn)褥熱”，屬本病范圍，是產(chǎn)褥期常見(jiàn)的嚴(yán)重病癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，治療和處理可參照本病的感染邪毒證。第三頁(yè)，共37頁(yè)。早在漢代張仲景《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》篇中，就有產(chǎn)后中風(fēng)發(fā)熱持續(xù)不愈及產(chǎn)后中風(fēng)兼衛(wèi)陽(yáng)虛證治的記載。至隋代巢元方《諸病源候論》“產(chǎn)后病諸候”兩卷，列有“產(chǎn)后虛熱候”及“產(chǎn)后寒熱候”，論述病因及證候。唐代孫思邈《千金翼方》曾列有五首方劑治療產(chǎn)后煩熱。宋代《陳素庵婦科補(bǔ)解》“產(chǎn)后眾疾門(mén)”列有產(chǎn)后發(fā)熱專(zhuān)論多篇，其論病因病機(jī)方面較為全面，而辨證論治方面尚欠不足。以后金、元、明、清歷代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)及辨證論治方面不斷充實(shí)完善，且各家均有自己的獨(dú)到立論及經(jīng)驗(yàn)。第四頁(yè)，共37頁(yè)。病因病機(jī)

1.感染邪毒第五頁(yè)，共37頁(yè)。診斷要點(diǎn)

3.檢查第六頁(yè)，共37頁(yè)。病史患者妊娠晚期不禁房事，或有接生時(shí)消毒不嚴(yán)、早破水、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、失血過(guò)多、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)胎膜殘留等病史；或素體虛弱，或素有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良以及妊娠高血壓綜合征等病史；或產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不慎感受風(fēng)寒；或素性抑郁，或產(chǎn)后情志不暢。第七頁(yè)，共37頁(yè)。癥狀產(chǎn)褥期的發(fā)熱是最主要的癥狀，尤以新產(chǎn)后多見(jiàn)?；蝮w溫超過(guò)38℃，持續(xù)高熱不減，或持續(xù)低熱不退。臨床可見(jiàn)惡寒、頭痛、食欲減退及全身不適，可伴有小腹疼痛及惡露異常。第八頁(yè)，共37頁(yè)。檢查

（1）產(chǎn)科檢查若會(huì)陰、陰道、宮頸局部創(chuàng)面或傷口感染時(shí)，局部可見(jiàn)紅腫、化膿、傷口邊緣裂開(kāi)、壓痛明顯。如果出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎時(shí)，子宮軟，復(fù)舊不良，明顯壓痛；一側(cè)或雙側(cè)附件增厚、觸痛或腫塊形成，或形成膿腫，臨床常見(jiàn)到急性盆腔炎及腹膜炎的典型體征。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查體溫在38℃以上，血液化驗(yàn)白細(xì)胞總數(shù)及中性升高；宮腔分泌物的培養(yǎng)或血培養(yǎng)以確定產(chǎn)褥感染的病原菌，并作藥敏試驗(yàn)。（3）輔助檢查可作B超、CT、核磁共振等項(xiàng)檢查，對(duì)盆腔炎性包塊、盆腔膿腫、盆腔積液、靜脈血栓的診斷提供依據(jù)。第九頁(yè)，共37頁(yè)。鑒別診斷

本病以發(fā)熱為主癥，應(yīng)與產(chǎn)褥期有發(fā)熱表現(xiàn)的其他疾病相鑒別第十頁(yè)，共37頁(yè)。

為西醫(yī)產(chǎn)后泌尿系統(tǒng)感染，可見(jiàn)發(fā)熱。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，或伴小腹疼痛等癥，尿常規(guī)化驗(yàn)可見(jiàn)紅、白細(xì)胞。第十一頁(yè)，共37頁(yè)。

為西醫(yī)急性乳腺炎，可見(jiàn)發(fā)熱，伴乳房脹痛。臨床表現(xiàn)為乳房局部紅腫、灼熱，甚至破潰化膿，于乳房皮下可摸到腫塊，可觸及腋下腫大壓疼的淋巴結(jié)。第十二頁(yè)，共37頁(yè)。為西醫(yī)的產(chǎn)后菌痢，可見(jiàn)發(fā)熱。臨床表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，膿血樣大便，里急后重，或有腹痛，肛門(mén)灼熱等。大便化驗(yàn)可見(jiàn)紅、白細(xì)胞或膿球。第十三頁(yè)，共37頁(yè)。中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)時(shí)正值長(zhǎng)夏炎熱酷暑之季，外受暑邪而發(fā)病，臨床所見(jiàn)多發(fā)病急，身熱多汗，可突然頭暈胸悶，甚至昏迷不省人事，其發(fā)病有嚴(yán)格的季節(jié)性。第十四頁(yè)，共37頁(yè)。辨證論治本病以產(chǎn)后發(fā)熱為主癥，常伴有惡露異常及腹痛，辨證主要根據(jù)發(fā)熱的特點(diǎn)，參照惡露的量、色、質(zhì)、味及腹痛的性質(zhì)，以及兼癥、舌脈，辨其虛實(shí)寒熱。若高熱寒戰(zhàn)，惡露臭穢，小腹疼痛拒按，則為感染邪毒；若發(fā)熱惡寒，身痛流涕，為外感發(fā)熱；若產(chǎn)后失血過(guò)多，低熱不退，惡露量少，色淡質(zhì)稀，為血虛發(fā)熱；若寒熱時(shí)作，惡露量少，色紫暗有血塊，小腹疼痛拒按為血瘀發(fā)熱。本病的治療，以調(diào)氣血、和營(yíng)衛(wèi)為主。感染邪毒證病情危重，變化迅速，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療。第十五頁(yè)，共37頁(yè)。主要證候：產(chǎn)后高熱惡寒，甚或寒戰(zhàn)，連續(xù)兩天體溫至38℃以上，腹痛拒按，惡露或多或少，色黯紫，氣臭穢，煩躁口渴，尿少而赤，大便秘結(jié)。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。證候分析：邪毒感染，直傷胞宮胞脈，正邪交爭(zhēng)，則發(fā)熱惡寒；邪毒與血互結(jié)于沖任、胞宮、胞脈，氣血阻滯，則腹痛拒按，惡露或多或少，色黯且臭；熱盛傷津則煩渴、尿少、便結(jié)。舌紅苔黃、脈弦數(shù)均為熱盛之象。第十六頁(yè)，共37頁(yè)。治法：清熱解毒，活血化瘀。方藥：五味消毒飲（方見(jiàn)帶下?。┖鲜ιⅲǚ揭?jiàn)月經(jīng)不調(diào))加丹皮、赤芍、益母草。第十七頁(yè)，共37頁(yè)。此型多為產(chǎn)褥感染，屬急重癥。本病初期，熱毒不解，邪無(wú)出路，變化最速，加之產(chǎn)后多虛，抗病力弱，熱入營(yíng)血，逆?zhèn)餍陌?，則病篤勢(shì)危。故治療務(wù)必及時(shí)，注意隨證用藥。若腹痛拒按，大便不通，惡露不下，此為實(shí)熱內(nèi)結(jié)，瘀血未下，若正氣未衰者，用大黃牡丹皮湯（《金匱要略》）加敗醬草、紅藤、薏苡仁以瀉熱通腑，活血排膿。大黃、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜子第十八頁(yè)，共37頁(yè)。若煩渴汗多，尿少色黃，此為熱入氣分，熱傷津液之象，主方加生石膏、天花粉、石斛以清熱瀉火，生津止渴；若證見(jiàn)高熱不退，心煩汗出，皮膚斑疹，此為熱入營(yíng)血之象，此時(shí)應(yīng)采用清熱解毒，養(yǎng)陰涼血之法，方用清營(yíng)湯（《溫病條辨》）加紫花地丁、蒲公英、梔子、丹皮。玄參、生地、麥冬、銀花、連翹、竹葉、丹參、黃連、犀角第十九頁(yè)，共37頁(yè)。若證見(jiàn)高熱不退，神昏譫語(yǔ)，甚至昏迷，面色蒼白，四肢厥冷，此為熱入心包，熱深厥深之象，可用清營(yíng)湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹以清心開(kāi)竅。第二十頁(yè)，共37頁(yè)。主要證候：產(chǎn)后惡寒發(fā)熱，頭痛身痛，無(wú)汗，鼻塞流涕，咳嗽。舌苔薄白，脈浮緊。證候分析：產(chǎn)后多虛，衛(wèi)陽(yáng)失固，風(fēng)寒襲表，正邪交爭(zhēng)，則見(jiàn)惡寒發(fā)熱；風(fēng)寒之邪先入太陽(yáng)經(jīng)脈，則見(jiàn)頭痛身痛；寒邪閉塞腠理則無(wú)汗；風(fēng)寒襲肺，肺失宣降，則咳嗽流涕。舌苔薄白、脈浮緊為風(fēng)寒襲表之象。第二十一頁(yè)，共37頁(yè)。治法：養(yǎng)血疏風(fēng)。方藥：荊防四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加蘇葉、甘草。荊芥防風(fēng)生地當(dāng)歸川芎白芍產(chǎn)后血虛，應(yīng)用四物湯養(yǎng)血補(bǔ)虛；荊芥、防風(fēng)解表祛風(fēng)；蘇葉疏風(fēng)散寒；甘草清熱止咳。全方共奏養(yǎng)血疏風(fēng)解表之功。第二十二頁(yè)，共37頁(yè)。若邪在半表半里，證見(jiàn)往來(lái)寒熱，口苦咽干，納呆作嘔，胸脅痞滿。舌苔白潤(rùn)，脈弦。宜和解表里。用小柴胡湯（《傷寒論》）。柴胡黃芩人參甘草半夏生姜大棗第二十三頁(yè)，共37頁(yè)。若新產(chǎn)后感受風(fēng)熱，溫邪上受，首先犯肺，證見(jiàn)發(fā)熱，頭痛自汗，口干咽痛，舌尖紅，苔白，脈浮數(shù)。治宜辛涼解表，疏風(fēng)清熱。方用銀翹散（《溫病條辨》）。銀花連翹竹葉荊芥穗牛蒡子薄荷桔梗淡豆豉甘草蘆根第二十四頁(yè)，共37頁(yè)。若產(chǎn)時(shí)正值酷暑，外感暑熱，氣津兩傷，證見(jiàn)身熱多汗，口渴心煩，體倦少氣，舌紅少津，脈虛數(shù)。宜清暑益氣，養(yǎng)陰生津。方用清暑益氣湯（《溫?zé)峤?jīng)緯》）。洋參石斛麥冬黃連竹葉荷梗知母甘草粳米西瓜翠衣第二十五頁(yè)，共37頁(yè)。主要證侯：產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后失血較多，低熱不退，自汗，頭暈眼花，心悸失眠，惡露量少，色淡質(zhì)稀，小腹綿綿作痛，喜按。舌淡紅，脈細(xì)無(wú)力。證候分析：血虛陽(yáng)浮，故低熱自汗；血虛清竅失養(yǎng)，則頭暈眼花；血虛心失所養(yǎng)，則心悸失眠；血虛沖任、胞宮失養(yǎng)，則惡露量少，腹痛綿綿、喜按。舌淡紅、脈細(xì)無(wú)力均為血虛之象。第二十六頁(yè)，共37頁(yè)。治法：補(bǔ)血益氣。方藥：八珍湯（方見(jiàn)月經(jīng)前后諸癥）加枸杞、黃芪。若血虛陰虧，證見(jiàn)午后潮熱，兩顴發(fā)紅，口渴欲飲，便干溲黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃少津液，脈細(xì)數(shù)，治宜滋陰養(yǎng)血清熱，方用加減一陰煎（生地、白芍、麥冬、熟地、知母、地骨皮、甘草）加白薇。第二十七頁(yè)，共37頁(yè)。主要證候：產(chǎn)后寒熱時(shí)作，惡露不下或下而甚少，色紫暗有血塊，小腹疼痛拒按，塊下痛減，口干不欲飲。舌淡紫或有瘀點(diǎn)，脈弦數(shù)或澀。證候分析：產(chǎn)后惡露不暢，瘀血內(nèi)阻，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，則寒熱時(shí)作；氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，則惡露紫黯有塊；沖任瘀阻，不通則痛，則小腹疼痛拒按；瘀血阻脈，津液不能上承，則口干不欲飲。舌淡紫或有瘀點(diǎn)、脈弦數(shù)或澀均為瘀熱之象第二十八頁(yè)，共37頁(yè)。治法：活血化瘀。方藥：生化湯（《傅青主女科》）加丹參、丹皮、益母草。當(dāng)歸川芎桃仁炮姜甘草第二十九頁(yè)，共37頁(yè)。方中當(dāng)歸、川芎、桃仁活血化瘀；炮姜溫經(jīng)暖宮；甘草和中；諸藥相合，祛瘀生新，是為產(chǎn)后諸病中血瘀證的基本方。加丹參、丹皮、益母草以助其化瘀之力。全方活血化瘀，使瘀血去而熱自除。第三十頁(yè)，共37頁(yè)。其他療法

產(chǎn)后發(fā)熱感染邪毒證病情急重，可配合以下療法，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療，以免貽誤病情第三十一頁(yè)，共37頁(yè)。（1）清開(kāi)靈注射液20～30毫升，稀釋于10％葡萄糖液500毫升或生理鹽水500毫升內(nèi)，靜脈滴注?；蚣?nèi)注射，每次2～4毫升，每日2次。功能清熱解毒，鎮(zhèn)靜安神。使用中應(yīng)密切觀察有無(wú)不良反應(yīng)。（2）針灸針刺人中、合谷、涌泉，配內(nèi)關(guān)、少商；灸百會(huì)、關(guān)元、神闕。（3）中藥肛門(mén)導(dǎo)入丹參、雞血藤各15g，桃仁、紅花、三棱各10g，紅藤、金銀花、敗醬草各30g，濃煎至100ml，保留灌腸，每日1次。第三十二頁(yè)，共37頁(yè)。臨證思路預(yù)后文獻(xiàn)摘要第三十三頁(yè)，共37頁(yè)。案例第三十四頁(yè)，共37頁(yè)。劉某，女，23歲，工人。1979年1月14日初診?；颊哂?天前足月順產(chǎn)一男嬰，昨晚開(kāi)始發(fā)熱，體溫在39℃～39.5℃之間，不惡寒，但胸悶、惡心，嘔吐一次，小腹時(shí)痛，惡露未凈，色暗量少，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)（100次/每分）。查血：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18×109/L，中性粒細(xì)胞82％。證屬濕熱中阻，血瘀胞絡(luò)。治以清熱除濕，活血化瘀，芩連半夏枳實(shí)湯化裁。第三十五頁(yè)，共37頁(yè)。處方：半夏9克，黃芩9克，黃連6克，益母草15克，當(dāng)歸15克，陳皮9克，桃仁9克、郁金9克、厚樸9克，白芍15克，炒荊芥9克，枳實(shí)9克。2劑，水煎。