3腦血管病伴發(fā)的精神障礙

3腦血管病伴發(fā)的精神障礙第一頁，共21頁。概念在腦血管壁病變基礎(chǔ)上，加上血液成分或血液動力學(xué)改變造成腦出血或缺血，導(dǎo)致精神障礙2第二頁，共21頁。血管性癡呆(vasculardementiaVD)一、概述:概念：是由于腦血管病變而引起的，既往稱多發(fā)性梗死癡呆（multiinfarctdementia,MID）。VD的臨床表現(xiàn)差異較大，與血管病變的部位和類型有關(guān)。是老年性癡呆的第二位病因，僅次于AD，占老年期癡呆的10％－20％。當(dāng)血管病變和阿爾茨海默病的病理變化同時存在時，稱為混合性癡呆。3第三頁，共21頁。概述VD多見于60歲以上伴有動脈硬化的老年人，男性多于女性。VD確診后病程大概為5-7年，有的患者的生存時間還要長的多，平均5年。65歲以上人群患病率1.2-4.2%,年齡每增5歲，VD發(fā)病增加1倍70歲以上人群患病率0.6-1.2%早防早治可有效延緩病情進(jìn)展4第四頁，共21頁。危險因素高血壓冠狀動脈疾病糖尿病高血脂吸煙酗酒高齡房顫5第五頁，共21頁。二、臨床表現(xiàn)血管性癡呆起病相對較急，一般是在某次卒中后癡呆癥狀變得明顯。病程多呈階梯式加重。少數(shù)慢性起病的患者，開始表現(xiàn)為情緒改變，其后才有記憶和智能損害。認(rèn)知功能損害程度常有波動，這種波動性可能由于腦血管代償或發(fā)作性意識模糊所致。智能損害可呈“斑片狀”，只涉及某些局限的認(rèn)知功能，如計算、命名等。6第六頁，共21頁。臨床表現(xiàn)人格在早期可保持完好，判斷力亦可在相當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)無損害，還可保持一定程度的自知力，可能因意識到自己的衰退狀態(tài)而產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮和抑郁。明顯癡呆患者的情感障礙可能表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)及失禁，有時可有情感爆發(fā)，強哭強笑。多數(shù)患者都有神經(jīng)病學(xué)定位體征每次卒中都可使癡呆癥狀加重，呈階梯式進(jìn)展7第七頁，共21頁。臨床表現(xiàn)多發(fā)性梗死性癡呆位于大血管供血區(qū)尤其是大腦中動脈、大腦后動脈（皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)散在多發(fā)大梗死灶，多累及雙側(cè)大腦半球）8第八頁，共21頁。臨床表現(xiàn)關(guān)鍵部位梗死性癡呆主要腦動脈中小梗死活缺血灶丘腦、海馬、角回及額葉底面、雙側(cè)大腦半球及主側(cè)半球9第九頁，共21頁。臨床表現(xiàn)小血管梗死性癡呆賓斯網(wǎng)格?。˙inswanger病）以CT診斷，老年中本病患病率為1％－5％患者常有持續(xù)性高血壓，急性中風(fēng)史，50－60的高血壓患者多見，基底節(jié)及大腦半球白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性小梗死灶臨床特征為伴局灶性神經(jīng)損害的緩慢性發(fā)展的癡呆。多數(shù)患者還有呈亞急性進(jìn)展的局灶性神經(jīng)損害，包括步行障礙、尿失禁、輕偏癱等，部分有癲癇發(fā)作或肌陣攣等在慢長病程中（可延續(xù)達(dá)10年），患者可出現(xiàn)譫妄、抑郁、幻覺、性格改變、情緒高漲和攻擊行為10第十頁，共21頁。臨床表現(xiàn)實驗室檢查：EEG檢查可有非特異性改變或者卒中引起的局灶性慢波。在腦血栓形成區(qū)可呈局限性異常，梗死范圍大時可有低幅θ波腦CT可有腦萎縮，亦可見多處低密度區(qū)。經(jīng)典的多發(fā)性梗死性癡呆的CT所見是在皮質(zhì)、灰質(zhì)皮質(zhì)下存在大小不等的非增強性多發(fā)性梗死灶。多發(fā)的小腔隙直接觀察下不易發(fā)現(xiàn)11第十一頁，共21頁。臨床表現(xiàn)MRI對灰白質(zhì)損害比CT敏感，并且能使深部腦組織成像。MRI可清晰的呈示腔隙梗死，直徑為2－15mm的卵圓形或逗點狀。皮質(zhì)下動脈硬化腦病在腦室周圍有多發(fā)性硬化灶。MRI在T2增強影像上可見腦室周圍和深部白質(zhì)脫髓鞘改變PET可見梗死灶局部代謝和血流降低12第十二頁，共21頁。臨床表現(xiàn)小血管梗死性癡呆多發(fā)腔隙狀態(tài)多發(fā)性小梗死（1.5cm以下）基底節(jié)、大腦半球白質(zhì)、腦橋、基底部多發(fā)性出血或梗死多發(fā)性皮質(zhì)-皮質(zhì)下小梗死(混合性腦病)13第十三頁，共21頁。臨床表現(xiàn)小血管梗死性癡呆皮質(zhì)顆粒萎縮一側(cè)或雙側(cè)大腦半球在大腦前動脈與大腦中動脈交界區(qū)多發(fā)小出血灶或梗死多發(fā)性皮質(zhì)-皮質(zhì)下小梗死(混合性腦病)14第十四頁，共21頁。臨床表現(xiàn)其他腦出血后癡呆、靜脈栓塞、低血灌注后腦損傷、彌漫性小血管炎、多發(fā)性小血管栓塞15第十五頁，共21頁。臨床表現(xiàn)早期癥狀居灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征癡呆16第十六頁，共21頁。三、診斷與鑒別診斷診斷起病相對較急，病程波動或階梯性惡化進(jìn)行性癡呆，可表現(xiàn)為局灶性癡呆早期人格相對保持完整，晚期才有人格改變有高血壓或卒中發(fā)作史和腦動脈硬化證據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害的證據(jù)和體征結(jié)合腦影像學(xué)的檢查17第十七頁，共21頁。診斷與鑒別診斷鑒別診斷：阿爾茨海默?。翰∫虿幻鞯哪X變性病，常有一定的遺傳背景，隱匿起病，自知力和人格損害早，呈全面性癡呆，一般缺乏局灶性神經(jīng)損害體征，女性患病率較高。Hachinski缺血評分（HIS）>7分，VD可能性大；HIS<4分AD的可能性大18第十八頁，共21頁。四、治療腦卒中急性期治療（爭取時間）支持治療控制血壓降低顱內(nèi)壓控制血糖和體溫根據(jù)卒中類型采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┤缈鼓?、擴血管、止血等19第十九頁，共21頁。治療腦缺損功能康復(fù)治療：盡早開始有針對性的開