8月門診及留觀病歷質(zhì)控

12門診留觀病歷質(zhì)控情況1匯報內(nèi)容門診病歷質(zhì)控情況第一頁，共37頁。PartI

門診留觀病歷質(zhì)控情況

第二頁，共37頁。門診留觀病歷書寫情況數(shù)據(jù)采集PartI第三頁，共37頁。

PartI

7月份及8月份各組門診留觀病歷書寫情況對比圖第四頁，共37頁。急診留觀病歷質(zhì)控表（部分舉例）備注：1、一5分，缺一項扣一分；二5分；三10分；四20分；五10分；六20分；七、20分八、10分，總分100分

2、病例等級：90-100分甲級病例；75-89分乙級病例；75分以下丙級病例。第五頁，共37頁。

2018年7月份門診留觀病歷內(nèi)容存在問題匯總表第六頁，共37頁。

2018年8月份門診留觀病歷內(nèi)容存在問題匯總表第七頁，共37頁。

門診留觀病歷內(nèi)容存在問題對比圖

第八頁，共37頁。門診留觀病歷書寫內(nèi)容質(zhì)控情況留觀

門診留觀病歷舉例

第九頁，共37頁。張家口市第一醫(yī)院急診留觀病歷姓名：孟秀花

性別：女

年齡：65歲

床號：床位

科別：急診科門診

急診號：758336主訴：自服藥物意識不清3小時

現(xiàn)病史：

患者3小時前自服藥物（具體藥物及劑量）不詳出現(xiàn)意識不清，無惡心嘔吐，無抽搐及舌咬傷。為求診治，急診入院。既往史、個人史和家族史：既往抑郁癥病史。否認(rèn)糖尿病、冠心病史。生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，未到過吸血病流行區(qū)和牧區(qū)。否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)酗酒史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史生活較規(guī)律，無性病、冶游史。家族中無糖尿病、血友病等家族性遺傳病史，無肝炎、結(jié)核、性病等傳染病史，家族中無類似疾病病史。

體

格

檢

查T：36.2℃P：74次/分R：11次/分Bp：96/58mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，意識不清，言語查體欠合作。全身皮膚粘膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左，右3.0mm，雙側(cè)對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力無異常，鼻無畸形，無鼻翼煽動，雙側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺。頸兩側(cè)對稱，頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常，雙側(cè)無雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬，乳房發(fā)育正常，無腫塊，兩側(cè)語顫均等，無增強，無減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，肺肝相對濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，無震顫，心界正常，心率74次/分，心律齊，心音無明顯增強，無明顯減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦感，無心包叩擊音，無異常血管征。腹部平坦，無胃腸型，無蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊。肝臟未觸及，莫菲氏征為陰性，脾臟未觸及，移動型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，6次/分，無振水音，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢正常，四肢活動正常。四肢肌力、肌張力正常，四肢肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。腹壁反射正常存在，雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射正常存在。雙側(cè)Kernig征為陰性，雙側(cè)Babinski征為陰性，雙側(cè)Hoffmann征為陰性，雙側(cè)Chvostek征為陰性，雙側(cè)Trousseau征為陰性。輔

助

檢

查急查血細(xì)胞分析、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均未見異常。

初步診斷：藥物中毒處理意見：一級護理

暫禁食水

留陪床一人

吸氧

心電監(jiān)護

立即清水洗胃8000ml，給予促清醒、保肝、護胃、補液等對癥治療。醫(yī)師簽名：郭富珍意識障礙程度描述不規(guī)范缺后續(xù)病程第十頁，共37頁。主訴：

車禍?zhǔn)謧骂^部及左側(cè)上肢出血，1小時余?，F(xiàn)病史：1小時前車禍后出現(xiàn)頭部、左側(cè)上肢疼痛出血，不伴惡心嘔吐，呼120入院。既往史、個人史和家族史：

否認(rèn)糖尿病、冠心病史。生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，未到過吸血病流行區(qū)和牧區(qū)。否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)酗酒史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史生活較規(guī)律，無性病、冶游史。家族中無糖尿病、血友病等家族性遺傳病史，無肝炎、結(jié)核、性病等傳染病史，家族中無類似疾病病史。

體

格

檢

查T：36.6℃P：80次/分R：20次/分Bp：160/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，言語流利,問答切題,步態(tài)正常，自主體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm，左側(cè)對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力無異常，鼻無畸形，無鼻翼煽動，雙側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，無震顫，咽無充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物。頸兩側(cè)對稱，頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常，雙側(cè)無雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬，乳房發(fā)育正常，無腫塊，兩側(cè)語顫均等，無增強，無減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，肺肝相對濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，無震顫，心界正常，心率80次/分，心律齊，心音無明顯增強，無明顯減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦感，無心包叩擊音，無異常血管征。腹部平坦，無胃腸型，無蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊。肝臟未觸及，莫菲氏征為陰性，脾臟未觸及，移動型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，3次/分，無振水音，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢正常，四肢活動正常。四肢肌力、肌張力正常，四肢肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。腹壁反射正常存在，雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射正常存在。雙側(cè)Kernig征為陰性，雙側(cè)Babinski征為陰性，雙側(cè)Hoffmann征為陰性，雙側(cè)Chvostek征為陰性，雙側(cè)Trousseau征為陰性。姓名：王佃軍

性別：男

年齡：50歲

床號：床位

科別：急診科門診

急診號：755121專

科

情

況頭頂可見長約12cm左右皮膚裂傷口，皮緣整齊，出血較多，左側(cè)前臂部多處皮膚裂傷口。右側(cè)膝關(guān)節(jié)下方可見小皮膚裂傷口，四肢活動良好輔

助

檢

查頭部CT(-)初步診斷：頭、左側(cè)前臂外傷處理意見：清創(chuàng)縫合，留觀，留陪床1人，普食，抗炎營養(yǎng)腦神經(jīng)治療.醫(yī)師簽名：楊學(xué)干2018-7-2818：001小時前車禍后出現(xiàn)頭部、左側(cè)上肢疼痛出血，不伴惡心嘔吐，呼120入院。T：36.6℃P：80次/分R：20次/分Bp：160/85mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，言語流利,問答切題,步態(tài)正常，自主體位,查體合作。頭頂可見長約12cm左右皮膚裂傷口，皮緣整齊，出血較多，左側(cè)前臂部多處皮膚裂傷口。右側(cè)膝關(guān)節(jié)下方可見小皮膚裂傷口，四肢活動良好。初步診斷：頭皮裂傷，左側(cè)前臂皮膚裂傷，右側(cè)下肢部皮膚裂傷。給予清創(chuàng)縫合，留觀，抗炎營養(yǎng)腦神經(jīng)治療.醫(yī)師簽名：楊學(xué)干2018-7-299：00患者一般情況良好，自訴全身不適給予胸部四肢部X檢查，未見明顯外傷性改變。繼續(xù)給予觀察治療。醫(yī)師簽名：楊學(xué)干2018-7-3012：00患者一般情況良好，今日換藥切口干燥、無滲出。局部無紅腫。要求離觀。囑其定期換藥拆線。缺上級醫(yī)師查房，后續(xù)病程簡單第十一頁，共37頁。張家口市第一醫(yī)院急診留觀病歷姓名：張晨星

性別：男

年齡：35歲

床號：搶救8科別：急診科門診

急診號：761226主訴：

大量飲酒致意識不清約1小時?，F(xiàn)病史：

患者緣于約1小時前大量飲酒致意識不清，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，120入院。既往史、個人史和家族史：

既往室上速史，具體不詳。否認(rèn)糖尿病、高血壓及冠心病史。生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，未到過吸血病流行區(qū)和牧區(qū)。否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)酗酒史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史生活較規(guī)律，無性病、冶游史。家族中無糖尿病、血友病等家族性遺傳病史，無肝炎、結(jié)核、性病等傳染病史，家族中無類似疾病病史。體

格

檢

查T：35℃P：191次/分R：31次/分Bp：102/54mmHg意識不清，皮膚濕冷。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左2mm，右2mm，對光反射欠靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力無異常，鼻無畸形，無鼻翼煽動，雙側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，無震顫，咽無充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物。頸兩側(cè)對稱，頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常，雙側(cè)無雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬，乳房發(fā)育正常，無腫塊，兩側(cè)語顫均等，無增強，無減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，肺肝相對濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋意識障礙描述不規(guī)范第十二頁，共37頁。姓名：韓愛軍

性別：男

年齡：46歲

床號：床位

科別：急診科門診

急診號：751256主訴：

頭暈伴左側(cè)肢體乏力3天?，F(xiàn)病史：

患者于3天前無誘因出現(xiàn)頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體乏力，伴視物不清，無言語及意識障礙，無惡心、嘔吐，無大小便失禁。呼120送入科室。既往史、個人史和家族史：

既往高血壓，最高血壓160/90mmHg,血壓控制不佳。否認(rèn)糖尿病及冠心病史。生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，未到過吸血病流行區(qū)和牧區(qū)。否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)酗酒史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史生活較規(guī)律，無性病、冶游史。家族中無糖尿病、血友病等家族性遺傳病史，無肝炎、結(jié)核、性病等傳染病史，家族中無類似疾病病史。體

格

檢

查T：36.5℃P：70次/分R：20次/分Bp：120/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，言語流利,問答切題,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左3.0mm，右3.0mm，左側(cè)對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力無異常，鼻無畸形，無鼻翼煽動，雙側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，無震顫，咽無充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物。頸兩側(cè)對稱，頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常，雙側(cè)無雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬，乳房發(fā)育正常，無腫塊，兩側(cè)語顫均等，無增強，無減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，肺肝相對濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，無震顫，心界正常，心率70次/分，心律齊，心音無明顯增強，無明顯減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦感，無心包叩擊音，無異常血管征。腹部平坦，無胃腸型，無蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊。肝臟未觸及，莫菲氏征為陰性，脾臟未觸及，移動型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，6次/分，無振水音，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢正常脊柱四肢。左側(cè)肢體肌力IV級，肌張力適中，四肢肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。腹壁反射正常存在，雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射正常存在。雙側(cè)Kernig征為陰性，左側(cè)Babinski征為可疑陽性，雙側(cè)Hoffmann征為陰性，雙側(cè)Chvostek征為陰性，雙側(cè)Trousseau征為陰性。輔

助

檢

查頭顱CT示：右側(cè)枕葉及基底節(jié)區(qū)近丘腦新發(fā)梗死。右側(cè)頂葉皮層下軟化灶。頸椎骨質(zhì)增生。初步診斷：急性腦梗死；頸椎骨質(zhì)增生；高血壓病2級（很高危）。處理意見：予三級護理；低鹽低脂飲食，氧氣吸入3L/min.,予靜點奧扎格雷鈉以抗凝、抗聚治療，靜點復(fù)方曲肽以改善腦細(xì)胞代謝，靜點銀杏二萜注射液以活血化瘀，改善腦細(xì)胞供血。向患者本人說明病情：其發(fā)病時間較短，可能有新發(fā)梗塞灶未能顯影，且壞死腦細(xì)胞水腫加劇，在治療過程中出現(xiàn)以上病情加重，亦可能出現(xiàn)梗死后再出血情況，其表示理解。并電話聯(lián)系其妻子，向其說明以上情況，其表示理解。醫(yī)師簽名：

2018-7-207:49鄒建平副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，患者主因頭暈伴左側(cè)肢體乏力3天入留觀室。既往有“高血壓”病史，血壓控制不佳。查體：BP134/75mmHg,神清，言語欠流利，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3.5mm，對光反射靈敏，示齒口角向右側(cè)偏斜，伸舌居中，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。左側(cè)肢體肌力IV級，左側(cè)Babinski征為陽性。頭顱CT示：右側(cè)枕葉及基底節(jié)區(qū)近丘腦新發(fā)梗死。據(jù)以上癥狀、病史、體征及輔助檢查結(jié)果，初步診斷“腔隙性腦梗死；股動脈斑塊形成；雙側(cè)股骨頭壞死”，診斷較明確，予活血化瘀及改善腦代謝等治療，處理得當(dāng)。鄒副主任指示：今日查房，言語較前流利，右下肢較前有力，提示治療有效，繼續(xù)目前治療，必要時復(fù)查頭顱MR。醫(yī)師簽名：

2018-7-2010:15患者一般情況較好，訴眩暈及肢體乏力好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐。查體：血壓130/85mmHg,左側(cè)肢體肌力IV級，左側(cè)Babinski征為可疑陽性?；颊咭蠡禺?dāng)?shù)亻T診輸液治療。囑其避免勞累，繼續(xù)以上治療方案。病情變化，隨時就診。

醫(yī)師簽名：

第十三頁，共37頁。姓名：李繼紅

性別：男

年齡：47歲

床號：搶救7科別：急診科門診

急診號：757464主訴：車禍傷致嗜睡1小時。

現(xiàn)病史：1小時前不慎被車撞傷后出現(xiàn)嗜睡，鼻部出血，右側(cè)上肢出血急診呼“120入院”

既往史、個人史和家族史：

體

格

檢

查T：36.4℃P：80次/分R：19次/分Bp：129/91mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，嗜睡狀態(tài)，問答切題,步態(tài)自主體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm，左側(cè)對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力無異常，鼻無畸形，無鼻翼煽動，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，無震顫，咽無充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物。頸兩側(cè)對稱，頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常，雙側(cè)無雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬，乳房發(fā)育正常，無腫塊，兩側(cè)語顫均等，無增強，無減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，肺肝相對濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，無震顫，心界正常，心率次90/分，心律齊，心音無明顯增強，無明顯減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦感，無心包叩擊音，無異常血管征。腹部平坦，無胃腸型，無蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊。肝臟未觸及，莫菲氏征為陰性，脾臟未觸及，移動型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，

次3/分，無振水音，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢正常，四肢活動正常。四肢肌力、肌張力正常，四肢肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。腹壁反射正常存在，雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射正常存在。雙側(cè)Kernig征為陰性，雙側(cè)Babinski征為陰性，雙側(cè)Hoffmann征為陰性，雙側(cè)Chvostek征為陰性，雙側(cè)Trousseau征為陰性。

專

科

情

況頭部無明顯血腫及皮膚裂傷口，右側(cè)頜面部多處劃傷痕，頜面部多處血痂。右側(cè)肘關(guān)節(jié)部可見長約1.5cm，局部腫脹明顯，關(guān)節(jié)活動良好，出血較多。輔

助

檢

查急查64排頭、胸部、上下腹平掃CT，結(jié)果：蛛網(wǎng)膜下腔出血。右側(cè)顴弓，眼眶外側(cè)壁多發(fā)骨折。副鼻竇內(nèi)積氣，請結(jié)合臨床。胸部CT平掃未見明顯異常。腹部CT掃描未見明顯外傷性改變。右側(cè)腎囊腫。建議必要時復(fù)查。初步診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血、頜面部外傷、右側(cè)肘關(guān)節(jié)部外傷。處理意見：留院觀察，留陪床1人。普食。二級護理。建議抗炎，醒腦。營養(yǎng)腦細(xì)胞治療。醫(yī)師簽名：楊學(xué)干2018年08月03日11：00患者精神稍差，一般情況

自相矛盾初步診斷不全面第十四頁，共37頁。姓名：馬軍

性別：男

年齡：50歲

床號：床位

科別：急診科門診

急診號：751939主訴：

頭部外傷10余小時?，F(xiàn)病史：

患者緣于既往史、個人史和家族史：

體

格

檢

查T：36.5℃P：85次/分R：18次/分Bp：125/850mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，言語流利,問答切題,步態(tài)正常，自主體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左mm，右mm，左側(cè)對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力無異常，鼻無畸形，無鼻翼煽動，雙側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，無震顫，咽無充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物。頸兩側(cè)對稱，頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常，雙側(cè)無雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬，乳房發(fā)育正常，無腫塊，兩側(cè)語顫均等，無增強，無減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，肺肝相對濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，無震顫，心界正常，心率次/分，心律齊，心音無明顯增強，無明顯減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦感，無心包叩擊音，無異常血管征。腹部平坦，無胃腸型，無蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊。肝臟未觸及，莫菲氏征為陰性，脾臟未觸及，移動型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，次/分，無振水音，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢正常，四肢肌力、肌張力正常，四肢肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。腹壁反射正常存在，雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射正常存在。雙側(cè)Kernig征為陰性，雙側(cè)Babinski征為陰性，雙側(cè)Hoffmann征為陰性，雙側(cè)Chvostek征為陰性，雙側(cè)Trousseau征為陰性。

專

科

情

況頭部觸痛無明顯血腫及皮膚裂傷口，頸椎段壓痛明顯，略腫脹。左側(cè)頸部觸痛明顯，腫脹。無明顯淤青。活動時加劇。無惡心、嘔吐。四肢正常，四肢活動正常。四肢肌力、肌張力正常，四肢肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。腹壁反射正常存在，雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射正常存在。雙側(cè)Kernig征為陰性，雙側(cè)Babinski征為陰性，雙側(cè)Hoffmann征為陰性，雙側(cè)Chvostek征為陰性，雙側(cè)Trousseau征為陰性。

輔

助

檢

查

初步診斷：頭部外傷處理意見：

醫(yī)師簽名：張建軍多處缺項第十五頁，共37頁。

體格檢查部分，存在意識障礙分級描述不規(guī)范。后續(xù)病程缺如或者未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。病歷內(nèi)容自相矛盾問題較前減少，仍存在。存在問題：01第十六頁，共37頁。

問題分析：020102對病歷書寫細(xì)節(jié)關(guān)注不足，基礎(chǔ)知識儲備不足。部分醫(yī)師對留觀病歷書寫完整性重視度不夠，未能及時完善后續(xù)病程。第十七頁，共37頁。

0102整改措施：03積極組織急診科常見病及多發(fā)病學(xué)習(xí)，鼓勵自學(xué)。從8-21日起利用下夜班時間，開展每日疑難病歷討論，提高專業(yè)素養(yǎng)。將病歷書寫質(zhì)量與個人績效掛鉤，制定有力可行的獎懲機制。第十八頁，共37頁。PartII

門診病歷書寫內(nèi)容質(zhì)控情況

第十九頁，共37頁。

各組門診病歷合格率比較圖表（8月份）01第二十頁，共37頁。

各組門診病歷合格率比較圖表（7月份）01第二十一頁，共37頁。門診各級病歷對比圖02第二十二頁，共37頁。

18-8月份門診病歷書寫內(nèi)容存在問題匯總（部分）郭富珍存在問題：部分病歷診斷依據(jù)不充分。

王國強存在問題：已經(jīng)檢查的輔助檢查項目不要寫在處理意見中。王志寧存在問題：體格檢查模板化、主訴和查體前后矛盾、診斷和用藥不符。楊學(xué)干存在問題：病歷記錄不完整。劉鵬飛存在的問題：1份病歷未完成，丙級。狗咬傷患者注射狂犬疫苗無劑量頻次，不良反應(yīng)交代不規(guī)范。高宇存在的問題：狗咬傷、貓抓傷患者門診病歷書寫不合格。第二十三頁，共37頁。PartII

門診病歷書寫內(nèi)容質(zhì)控情況

8月份門診病歷展示

第二十四頁，共37頁?；榉瘢阂崖殬I(yè)：無血型：不詳籍貫：張家口工作單位或家庭地址：大境門主訴：被狗咬傷左側(cè)手部1天。病史：1天前不慎被自家小狗咬傷左側(cè)手部疼痛少量出血。急診入院。，無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)。（2）左側(cè)手示指部可見小咬傷痕，無明顯出血。表皮破損輔助檢查結(jié)果：無被狗咬傷

處理意見：凍干狂犬疫苗0.5*5ml注射。

簽名：楊學(xué)干處理意見不全扣15分第二十五頁，共37頁?；榉瘢阂崖殬I(yè)：干部血型：不詳籍貫：北京工作單位或家庭地址：環(huán)保局主訴：突發(fā)右側(cè)腹痛1小時余病史：1小時前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腹痛，呈持續(xù)性無緩解不伴惡心嘔吐。急診入院。，無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。體格檢查：（2）右側(cè)下腹部輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+）輔助檢查結(jié)果：

處理意見：

張家口市第一醫(yī)院（疾?。╅T診初診病歷丙級病歷不全簽名：楊學(xué)干第二十六頁，共37頁?；榉瘢郝殬I(yè)：血型：籍貫：工作單位或家庭地址：主訴：開藥病史：，無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。體格檢查：（1）T℃,P次／分,R次／分,BPmmHg。（2）輔助檢查結(jié)果：

處理意見：

簽名：高宇張家口市第一醫(yī)院（疾?。╅T診初診病歷丙級病歷不全第二十七頁，共37頁。婚否：已婚職業(yè)：退休工人血型：不詳籍貫：河北張家口工作單位或家庭地址：張家口市橋西區(qū)主訴：發(fā)熱1天病史：患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.3℃，自服降體溫藥體溫可降至正常，同時伴有頭暈、乏力，無鼻塞、打噴嚏、咽干、咽痛癥狀，無明顯胸痛、胸憋，無大汗淋漓。無呼吸困難。無放射痛及瀕死感，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、盜汗，無惡心、嘔吐、無燒心反酸，急診入院。無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。體格檢查：（1）T38.3℃,P72次／分,R14次／分,BP130/86mmHg。（2）神清語利，雙瞳等大正圓，對光反射靈敏，伸舌居中，口角無偏斜，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率72次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛。叩鼓音，腸鳴音正常存在。四肢活動自如，雙側(cè)病理征未引出。輔助檢查結(jié)果：急查血常規(guī)：未見異常。診斷：急性上呼吸道感染

處理意見：賴氨匹林0.9|肌注即刻患者好轉(zhuǎn)后自行離院，囑如有不適，隨時就診。簽名：郭富珍與主訴前后矛盾扣5分，主訴中無急性上呼吸道感染癥狀查體不全，無急性上呼吸道感染的陽性體征或陰性體征扣5分診斷依據(jù)不充分扣5分第二十八頁，共37頁?；榉瘢阂鸦槁殬I(yè)：工人血型：不詳籍貫：張家口市工作單位或家庭地址：張家口市橋東區(qū)主訴：右側(cè)臀部被狗咬傷疼痛出血1小時病史：患者緣于1小時被狗咬傷致右側(cè)臀部，疼痛出血，為求狂犬疫苗急來我院急診就診。，無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。體格檢查：（1）T36.3℃,P70次／分,R18次／分,BP130/80mmHg。（2）神志清楚，頭顱無畸形，心、肺、腹查體未見明顯異常。右側(cè)臀部可見一3*2cm不規(guī)則傷口,傷口深及肌層,無活動性出血，不伴下肢功能障礙。輔助檢查結(jié)果：無初步診斷：被狗咬傷

處理意見：1、囑患者應(yīng)用肥皂水流動沖洗傷口15分鐘。2、定期注射狂犬疫苗，用藥期間禁忌辛辣刺激性食物，避免劇烈運動。3、注射狂犬疫苗后可有發(fā)熱、出疹、惡心、嘔吐等現(xiàn)象均屬正常反應(yīng)建議對癥治療。

簽名：劉鵬飛無狂犬疫苗的劑量頻次扣3分第二十九頁，共37頁?；榉瘢阂鸦槁殬I(yè)：個體血型：不詳籍貫：河北省萬全縣工作單位或家庭地址：河北省張家口市萬全區(qū)孔家莊鎮(zhèn)安康家園小區(qū)主訴：左手拇指外傷清創(chuàng)縫合術(shù)后1小時。病史：患者緣于1小時前因左手拇指外傷于當(dāng)?shù)卦\所行傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，于萬全區(qū)醫(yī)院行破傷風(fēng)抗毒素皮試，結(jié)果示：陽性?，F(xiàn)為注射破傷風(fēng)人免疫球蛋白就診于我院急診科門診，無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。體格檢查：（1）T36.3℃,P63次／分,R14次／分,BP123/83mmHg。（2）神清、語利，左手拇指可見傷口，敷料包扎完好，無滲出及活動性出血，左手拇指活動不受限。余查體（-）。輔助檢查結(jié)果：無。診斷：左手拇指外傷清創(chuàng)縫合術(shù)后

處理意見：

1、破傷風(fēng)人免疫球蛋白250單位肌肉注射st。2、病情變化，隨時就診。

簽名：王國強第三十頁，共37頁?；榉瘢阂鸦槁殬I(yè)：無業(yè)血型：不詳籍貫：張家口市工作單位或家庭地址：張家口市橋西區(qū)新興苑主訴：腹脹痛1天。病史：患者于今日4:00時左右出現(xiàn)胸腹痛，無惡心嘔吐，無胸痛及心悸，無發(fā)熱及咳嗽咳痰，無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。體格檢查：（1）T36.5℃,P70次／分,R19次／分,BP110/78mmHg。（2）神清語利，胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺叩診清音，肺肝相對濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音粗，無胸膜摩擦音，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界正常，心率83次/分，心律齊。腹部平坦，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊。肝臟未觸及，莫菲氏征為陰性，脾臟未觸及，移動型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，5次/分，無振水音，未聞及血管雜音，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。輔助檢查結(jié)果：立位腹平片示右下腹腸管液氣平。

處理意見：請外科大夫王國強看患者。

簽名：王志寧主訴和病史前后矛盾扣10分體格檢查模板化扣10分處理意見不全扣10分第三十一頁，共37頁。婚否：已婚職業(yè)：退休血型：不詳籍貫：張家口市工作單位或家庭地址：張家口市橋東區(qū)主訴：心悸2小時病史：患者于2小時前出現(xiàn)心悸，輕度頭暈，無惡心嘔吐，無熊腹痛，無其他不適，無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。體格檢查：（1）T36.5℃,P167次／分,R19次／分,BP102/77mmHg。（2）神清語利，胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺叩診清音，肺肝相對濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音粗，無胸膜摩擦音，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界正常，心率167次/分，心律齊。腹部平坦，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊。肝臟未觸及，莫菲氏征為陰性，脾臟未觸及，移動型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，5次/分，無振水音，未聞及血管雜音，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。輔助檢查結(jié)果：心電圖示室上性心動過速，心肌三項、血漿D2聚體、BNP未見異常。

處理意見：1.氧氣吸入，多功能心電監(jiān)護。2.0.15鹽酸多巴胺靜脈注射，鹽酸多巴胺0.3+0.9%氯化鈉250ml靜脈輸液。

簽名：王志寧錯別字扣1分查體模板化扣10分治療措施不全扣5分第三十二頁，共37頁?；榉瘢阂鸦槁殬I(yè)：農(nóng)民血型：不詳籍貫：張家口市工作單位或家庭地址：張家口市萬全縣孔家莊主訴：右側(cè)肢體活動受限1小時20分