四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度試行

PAGEPAGE10四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（試行）染管理和控制工作制定本制度。一、 醫(yī)務(wù)人員守則1、學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《傳染病防治法》等法律法規(guī)，提高法制觀念。2、自覺執(zhí)行醫(yī)院感染管理委員會制定的相關(guān)規(guī)章制度。3（4、各類人員應(yīng)自覺遵守手術(shù)室管理制度，禁止隨意出入手術(shù)室。5、醫(yī)務(wù)人員須自覺遵守公共衛(wèi)生，不隨地吐痰，亂丟煙頭等。6、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。7、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，正確洗手/手消毒和戴手套。89、日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。10、11、12、13、14、

在診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。配合醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測項(xiàng)目。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例應(yīng)于24小時內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。各類醫(yī)務(wù)人員在診療工作中發(fā)現(xiàn)傳染病疫情后應(yīng)立即按要求登記和報(bào)告。在出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢或其它醫(yī)院感染突發(fā)事件時配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并落實(shí)控制措施。15、 嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類存放的要求做好醫(yī)療廢物的分類管理工作醫(yī)療廢物和生活垃圾不能混裝。16、 當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療銳器傷時按醫(yī)院相關(guān)流程處理。二、 病房醫(yī)院感染管理制度1（由醫(yī)療主任、護(hù)士長、醫(yī)療組長其職責(zé)：由各科室醫(yī)療組長、住院總、監(jiān)控護(hù)士、總務(wù)護(hù)士、科秘書組成。開。依據(jù)《關(guān)于下發(fā)我院“醫(yī)務(wù)人員HIV發(fā)我院“醫(yī)務(wù)人員血源性傳染病職業(yè)暴露的防護(hù)與處理程序（試行”的通知》等要求，組織人員對本科室發(fā)生的職業(yè)暴露進(jìn)行初步評估、處理和報(bào)告。室內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染散發(fā)病例的報(bào)告工作，降低醫(yī)院感染漏報(bào)率。對醫(yī)院感染病例、醫(yī)院感染監(jiān)測的反饋意見及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查和控制。時控制醫(yī)院感染的流行。加強(qiáng)本科室的傳染病疫情管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》和《四川大學(xué)華西醫(yī)院傳染病疫情院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作的管理規(guī)定（川醫(yī)醫(yī)[2005]17（川醫(yī)醫(yī)[2005]19）傳染病疫情登記、報(bào)告，杜絕緩報(bào)、漏報(bào)。監(jiān)督本科室抗菌藥物的使用情況。負(fù)責(zé)本科室一次性無菌醫(yī)療用品的管理。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例科室醫(yī)療廢物的管理。組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離措施。做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪伴、探視者的衛(wèi)生管理。組織本科室的工作人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)。2、治療室空氣每日進(jìn)行消毒并有記錄，使用空氣消毒器時有啟動運(yùn)行記錄。3、感染病人與非感染病人應(yīng)分開安置，特殊感染病人應(yīng)單獨(dú)安置。4、病房必須設(shè)有潔、污庫房，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來的被服、衣物。5、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理按相關(guān)規(guī)定中的要求執(zhí)行。6、科室做好醫(yī)療垃圾的分類管理工作，做好以下工作：⑴由各科室指定人員完成醫(yī)療廢物分類標(biāo)簽的粘貼、當(dāng)盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物的3/4時，必須用扎口繩進(jìn)行封口；⑵銳器達(dá)到銳器盒的3/4時必須及時更換；⑶各科室請按需要到物供科領(lǐng)取醫(yī)療廢物的分類標(biāo)簽、扎口繩及非醫(yī)療廢物回收袋；⑷醫(yī)療廢物交接時科室須認(rèn)真履行登記、簽字手續(xù)。三、 感染性疾病中心隔離病房醫(yī)院感染管理制度1、感染性疾病中心隔離病房單獨(dú)設(shè)置，設(shè)單獨(dú)的出入口。2（包括更衣室、浴室、及廁所等衛(wèi)生設(shè)施；設(shè)消毒室或消毒柜（箱）應(yīng)有流動水洗手設(shè)施。341.1口應(yīng)設(shè)緩沖間，室內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間（含盥洗、浴、廁設(shè)施，衛(wèi)生間應(yīng)有單獨(dú)的出入口。4先消毒、后清洗，然后根據(jù)要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴(yán)格終末消毒。5、空氣、物體表面及地面應(yīng)常規(guī)消毒，方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。6化處理或焚燒。7、嚴(yán)格陪住探視制度。陪住者應(yīng)穿隔離衣及鞋套；探視者應(yīng)穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據(jù)病種隔離要求探視者可穿隔離衣。四、 導(dǎo)管室（含介入治療室）醫(yī)院感染管理制度２、必須使用國家藥品監(jiān)督部門審批的產(chǎn)品。３、一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。４、非一次性使用的導(dǎo)管用后應(yīng)按去污染→清洗→滅菌的程序進(jìn)行處理：（１）導(dǎo)管應(yīng)編號，記錄使用情況。（２）用后的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。（３）檢查導(dǎo)管安全度（長度、表面光滑度、有無裂痕、阻塞等。（４）用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓，高壓氣槍干燥。（５）用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，有滅菌日期及失效期。（６）傳染病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。五、 治療室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度1手設(shè)施。2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。3、無菌物品必須一人一用一滅菌。42245、盛裝消毒劑的容器每周滅菌2次，同時更換消毒劑。6247在診室或病室換藥，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。8、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。9必須初步毀形；梅花針、三棱針等必須做到一人一針一用一滅菌。10、 火罐（大、中、小型）一人一灌一用，用后清洗消毒。六、 門、急診醫(yī)院感染管理制度1毒。2、建立健全日常清潔、消毒制度。3處理。4、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。5取藥、病歷、采血及化驗(yàn)、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)專用廁所。6毒。7、各診室要有流動水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)備。七、 ICU醫(yī)院感染管理制度（一）環(huán)境及用品1ICU開放式病床每床的占地面積為15~18M2ICU18~25M2。2衛(wèi)生設(shè)備；治療車掛免洗消毒劑手劑。3、保潔人員每天清潔物體表面3次。4、病人出院后床單元須終末消毒。5、每天進(jìn)行空氣消毒，按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定方法進(jìn)行。6、病人的安置應(yīng)感染病人和非感染病人分開，特殊感染病人單獨(dú)安置。診療護(hù)理活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。78（二）工作人員1診療過程中須戴口罩，當(dāng)口罩潮濕或污染后應(yīng)立即更換。2嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手和消毒，必要時戴手套。3ICU不得進(jìn)入。4、當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療銳器傷時按醫(yī)院相關(guān)流程處理。（三）嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸要洗手。八、 手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度1、布局合理，符合功能流程和潔、污分開的要求，區(qū)域間標(biāo)志明確。2、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員人數(shù)。3范》要求。4滅菌。5、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。6車應(yīng)專人專用，隔離病人用后嚴(yán)格消毒。7、擇期手術(shù)病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行輸血前全套的檢測。8、嚴(yán)格遵守一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定。9、手術(shù)廢棄物品須置黃色袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。九、 中心供應(yīng)室感染管理制度1衛(wèi)醫(yī)字第6及消毒滅菌制度。2物脫落。3和條件。4B-D測應(yīng)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式，排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能采用。滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和滅菌日期、失效日期、責(zé)任人姓名，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。56、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施：（１）對購進(jìn)原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供應(yīng)室。（２）對自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。十、 內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度1（20042清洗消毒室保證通風(fēng)良好。3、內(nèi)鏡診療室應(yīng)當(dāng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車等基本設(shè)施。4開。5、滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在手術(shù)室進(jìn)行，并按照手術(shù)室的要求進(jìn)行管理。6（2004版內(nèi)鏡清洗消毒制度執(zhí)行。7罩、帽子、手套等。8號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。9、消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。10、 消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。1、工作人員工作時須穿工作服，必要時戴工作帽，穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。2、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。3一人一針一管一巾一帶；對每位病人操作前洗手或手消毒。4、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不超過24小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)按醫(yī)療廢物管理的要求分類存放，不得隨意丟棄。5（消毒或滅菌。6、保持室內(nèi)、桌面和地面的清潔衛(wèi)生。7、菌種、毒種按《傳染病防治法》和《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》進(jìn)行管理。8滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。9、廢棄的血標(biāo)本應(yīng)用雙層黃色垃圾袋盛裝，并及時用封口繩封口和貼標(biāo)簽。十二、輸血科醫(yī)院感染管理制度1在半清潔區(qū)。２、管理要求：可證。必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。II類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。得檢出致病性微生物和霉菌。脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集。十三、洗漿房醫(yī)院感染管理制度1潔衣物存放區(qū)。物流由污到潔，不得逆流。230250mg/L，消毒污染物品有效含氯量≥500mg/L，煮沸消毒為20-3013、污物收集有專用指定地點(diǎn)，嚴(yán)禁在病房清點(diǎn)，專車、專線運(yùn)輸。4、運(yùn)送車輛潔、污分開，標(biāo)志明確，每日用后清洗、消毒。56十四、營養(yǎng)科感染管理制度1防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房進(jìn)入口、廁所等處應(yīng)設(shè)洗手裝置。2、營養(yǎng)廚房配置，衛(wèi)生及管理要求，食品與食具的衛(wèi)生要求，對工作人員的要求，參照《中華人民共和國食品衛(wèi)生法十五、 血透中心感染管理制度1、凡是血液透析器重復(fù)使用，必須是依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識的可重復(fù)使用的血液透析器。2、醫(yī)院選定符合衛(wèi)生學(xué)要求的區(qū)域建立血透室。3、科室由專人負(fù)責(zé)血液透析室的管理工作。由專人負(fù)責(zé)或由主管血液透析的醫(yī)師決定血液透析器的復(fù)用；科室領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)對規(guī)范使用血液透析器復(fù)用工作負(fù)責(zé)；署知情同意書；性患者使用過的血液透析器在復(fù)用時應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離；艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者使用過的血液透析器不能復(fù)用；其他可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不能復(fù)用；對復(fù)用過程所使用的消毒劑過敏的患者使用過的血液透析器不能復(fù)用。4復(fù)用手冊，血液透析器復(fù)用手冊應(yīng)包括有關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序和復(fù)用設(shè)備說明等；復(fù)用次數(shù)、復(fù)用工作人員的簽名或編號以及血液透析器功能和安全性測試結(jié)果；事件記錄：記錄有關(guān)復(fù)用的事件，包括血液透析器失效的原因及副反應(yīng)。5、復(fù)用設(shè)備及用水符合規(guī)范的要求水質(zhì)要求：應(yīng)定期檢測復(fù)用用水細(xì)菌和內(nèi)毒素的污染程度。應(yīng)在血液透析器與復(fù)用系統(tǒng)連接處或盡可能接近此處進(jìn)行水質(zhì)檢測。細(xì)菌水平不得超過200CFU/ml，干預(yù)限度為50；內(nèi)毒素含量不得超過2，干預(yù)限度為1。當(dāng)達(dá)到干預(yù)限度時，繼（如消毒水處理系統(tǒng)12131復(fù)用設(shè)備：復(fù)用設(shè)備必須確保以下功能：使血液透析器處于反超狀態(tài)能反復(fù)沖洗血室3液達(dá)到有效濃度；書面維修程序及保養(yǎng)計(jì)劃。6、復(fù)用間環(huán)境的安全要求復(fù)用間環(huán)境：復(fù)用間保持清潔衛(wèi)生，有通風(fēng)排氣設(shè)施，通風(fēng)良好，排水能力充足。貯存區(qū)：已處理的血液透析器在指定區(qū)域內(nèi)存放，與待處理的血液透析器分開放置,以防混淆導(dǎo)致污染甚至誤用。個人防護(hù)：每一位可能接觸患者血液的工作人員均應(yīng)采取預(yù)防感染措施。在復(fù)用過程染物濺灑的操作步驟時，應(yīng)戴口罩、護(hù)目鏡或面罩。即刻有效地沖洗。7、血液透析器標(biāo)識液透析器標(biāo)簽不遮蓋產(chǎn)品型號、批號、血液及透析液流向等相關(guān)信息。標(biāo)簽標(biāo)有患者的姓名、病歷號、使用次數(shù)、每次復(fù)用日期及時間。8、血液透析器復(fù)用運(yùn)送和處置：透析結(jié)束后血液透析器在清潔衛(wèi)生的環(huán)境中運(yùn)送，并立即處置。沖洗和清潔：使用符合第5.1.2條標(biāo)準(zhǔn)的水沖洗和清潔血液透析器的血室和透析液室，包括反超濾沖洗。稀釋后的過氧乙酸作為血液透析器的清潔劑。（TotalCell檢測：檢測血液透析器的TCV，TCVTCV80%。透析膜完整性試驗(yàn)：血液透析器復(fù)用時應(yīng)進(jìn)行破膜試驗(yàn)，如空氣壓力試驗(yàn)。消毒和滅菌：清洗后的血液透析器必須消毒，以防止微生物污染。血液透析器的血室90%上新的或已消毒的蓋。（0.05%次氯酸納）浸泡或清洗血液透析器外部的血跡及污物。廢棄血液透析器處理：廢棄的血液透析器毀形后醫(yī)用廢棄物處理規(guī)定處理。在指定區(qū)域內(nèi)存放，防止與待復(fù)用血液透析器或廢棄血液透析器混淆。復(fù)用后外觀檢查：外部無血跡和其他污物。外殼、血液和透析液端口無裂隙。中空纖維表面未見發(fā)黑、凝血的纖維。血液透析器纖維兩端無血凝塊。血液和透析液的出入口加蓋，無滲漏。標(biāo)簽正確，字跡清晰。復(fù)用次數(shù)：應(yīng)根據(jù)血液透析器TCV、膜的完整性試驗(yàn)和外觀檢查來決定血液透析器5101020次。9、血液透析器使用前檢測外觀檢查：標(biāo)簽字跡清楚。血液透析器無結(jié)構(gòu)損壞和堵塞。（該血液透析器已經(jīng)過有效濃度消毒液的消毒和處理、無泄漏。存儲時間在規(guī)定期限內(nèi)。血液透析器外觀正常。的標(biāo)簽和患者的治療記錄也應(yīng)確保無誤。水平。消毒劑殘余量檢測：可根據(jù)消毒劑廠商的說明，采用敏感的方法（如試紙法等消毒劑殘余量，確保消毒劑殘余量低于允許的最高限度。15析時間過長，應(yīng)重新清潔、沖洗、測定消毒劑殘余量，使之低于允許的最高限度。10、 血液透析器使用中監(jiān)測的可能的并發(fā)癥。與復(fù)用有關(guān)的綜合征：37.5℃或出現(xiàn)寒顫，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。不明原因的發(fā)熱和/或寒顫常發(fā)生在透析開始時，應(yīng)檢測透析用水或復(fù)用水的內(nèi)毒素含量及消毒液殘余量。其他綜合征：若透析開始時出現(xiàn)血管通路側(cè)上肢疼痛，醫(yī)師應(yīng)分析是否由于已復(fù)用血液透析器中殘余的消毒液引起。若懷疑