RA(護本內(nèi)科護理學(xué))

RA(護本內(nèi)科護理學(xué))第一頁，共49頁。概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是一種主要侵犯關(guān)節(jié)，以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?。對稱性，多為外周性關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、久之關(guān)節(jié)畸形、早期有游走性的關(guān)節(jié)腫痛和運動障礙；晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和畸形，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。第二頁，共49頁。流行病學(xué)我國RA的患病率為0.32%-0.36%，任何年齡均可發(fā)病，以35-50歲為發(fā)病高峰。女性高于男性約3倍。第三頁，共49頁。病因

——抗原介導(dǎo),多因素參與

感染

免疫

內(nèi)分泌環(huán)境遺傳類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

感染和自身免疫反應(yīng)是發(fā)病和病情遷延的中心環(huán)節(jié)內(nèi)分泌、遺傳和環(huán)境因素使易感性增加同卵雙胞胎中發(fā)病率約15%易感基因：HLA-DR4第四頁，共49頁。發(fā)病機制基本病理改變：滑膜炎造成關(guān)節(jié)畸形的主要病理基礎(chǔ)：絨毛，又稱血管翳血管炎：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)機體免疫功能異常：抗原（Ag）滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤IL-2、TNF-α增多形成關(guān)節(jié)腔早期滑膜炎滑膜炎進一步形成血管翳，血管翳自滑膜向軟骨面伸延，影響其營養(yǎng)，另外血管翳釋放水解酶侵蝕關(guān)節(jié)軟骨及鄰近組織，發(fā)生纖維化甚至骨化，功能完全喪失，相近的骨組織也產(chǎn)生廢用性的稀疏。第五頁，共49頁。發(fā)病機制正常類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜軟骨關(guān)節(jié)囊滑液炎性滑膜血管翳主要細(xì)胞類型:

T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞次要浸潤細(xì)胞:

成纖維細(xì)胞

漿細(xì)胞

內(nèi)皮細(xì)胞

樹突狀細(xì)胞主要細(xì)胞類型:

中性粒細(xì)胞第六頁，共49頁。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)功能障礙關(guān)節(jié)畸形強直晨僵疼痛腫脹第七頁，共49頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)（晨僵）晨僵患者晨起后或經(jīng)過一段時間停止活動后，病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動受限，影響翻身、扣衣扣、握拳等活動，需經(jīng)過肢體緩慢活動后這種感覺才消失，稱為晨僵。持續(xù)時間至少1小時者意義較大。晨僵出現(xiàn)在95％以上的RA患者。晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，它常被作為觀察本病活動指標(biāo)之一。第八頁，共49頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)（疼痛與腫脹）關(guān)節(jié)疼痛是RA最早癥狀RA很少侵犯遠端指間關(guān)節(jié)近段指間關(guān)節(jié)的梭形腫脹第九頁，共49頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)（畸形）常見RA手關(guān)節(jié)畸形有五種:

尺側(cè)偏移(ulnardeviation)

天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)

鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)

槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity)

望遠鏡手(opera-glasshand)第十頁，共49頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)尺側(cè)偏移(ulnardeviation)右手尺側(cè)偏斜畸形因軟組織松弛無力，除拇指外，其余四指的遠端，均以掌指關(guān)節(jié)為軸心，向小指一側(cè)偏斜，導(dǎo)致手的“之”字形。第十一頁，共49頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)天鵝頸畸形表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)屈曲，近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠端指間關(guān)節(jié)屈曲。從側(cè)面看上去，很像鵝的頸部。第十二頁，共49頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)表現(xiàn)為近端指間關(guān)節(jié)完全喪失主動伸直能力，固定于屈曲位，遠端指間關(guān)節(jié)過伸。鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)第十三頁，共49頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)右手“紐扣花”畸形外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)第十四頁，共49頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)第２、３、４手指關(guān)節(jié)呈天鵝頸樣畸形第５手指關(guān)節(jié)呈紐扣花樣畸形第十五頁，共49頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity)指伸屈肌腱不完全撕裂，使肌腱延長，而形成遠端指間關(guān)節(jié)的屈曲畸形。第十六頁，共49頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)望遠鏡手因掌指骨骨端骨質(zhì)大量吸收，以致手指明顯縮短，手指皮膚有明顯“風(fēng)琴樣”皺紋，手指關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，且有異常的側(cè)向活動。受累手指可被拉長或縮短，好像古老的望遠鏡。第十七頁，共49頁。頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)第十八頁，共49頁。關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限Ⅲ級：可進行一般的日常活動，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限第十九頁，共49頁。全身表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)干燥綜合癥及其他表現(xiàn)類風(fēng)濕血管炎臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二十頁，共49頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)全身表現(xiàn)

大部分病人起病緩慢，在出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)癥狀前可有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。少數(shù)病人起病較急劇，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)的癥狀。第二十一頁，共49頁。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)特異皮膚表現(xiàn)，20-30%患者出現(xiàn)多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位（肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部）的皮下大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布多發(fā)生在RA晚期和有嚴(yán)重的全身癥狀的患者，提示本病的活動臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二十二頁，共49頁。類風(fēng)濕血管炎：是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎明顯、類風(fēng)濕因子滴度高的患者累及中、小動脈，有時包括小靜脈其發(fā)生是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積誘導(dǎo)的結(jié)果可導(dǎo)致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二十三頁，共49頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：可為首發(fā)，常出現(xiàn)胸膜炎、肺間質(zhì)病、肺動脈高壓神經(jīng)系統(tǒng)：外周神經(jīng)受壓，以正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)。循環(huán)系統(tǒng)：心包炎。正中神經(jīng)在腕管中受壓,引起手指麻痛乏力,魚際肌萎縮第二十四頁，共49頁。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn)貧血：

小細(xì)胞低色素性，多因疾病本身和非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害：腎淀粉樣變性干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干眼干、腎小管酸中毒第二十五頁，共49頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的化驗檢查1、自身抗體類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）抗體，抗角蛋白抗體、抗核周因子等2、炎癥指標(biāo)血沉、C反應(yīng)蛋白等3、常規(guī)檢查血常規(guī),尿常規(guī),肝/腎功能4、遺傳標(biāo)記

HLA-DR4/DR1第二十六頁，共49頁。

自身抗體測定RF：抗角蛋白抗體譜免疫復(fù)合物和補體診斷及評估預(yù)后與指導(dǎo)用藥抗體譜廣+高滴度病情重用藥規(guī)范第二十七頁，共49頁。實驗室及其他檢查關(guān)節(jié)滑液檢查類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢

第二十八頁，共49頁。關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變影像學(xué)檢查第二十九頁，共49頁。診斷要點1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）提出的修訂標(biāo)準(zhǔn)被廣泛采用。

1、晨僵至少一小時（持續(xù)≥6周）

2、3個或3個以上關(guān)節(jié)腫脹（持續(xù)≥6周）

3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（持續(xù)≥6周）

4、對稱性關(guān)節(jié)腫（持續(xù)≥6周）

5、皮下結(jié)節(jié)

6、手X線（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)腔間隙的變窄）

7、類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1：20）凡以上7條中具備4條或4條以上者可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第三十頁，共49頁。2010年分類標(biāo)準(zhǔn)（≥6分）關(guān)節(jié)受累

1個中大關(guān)節(jié)

2-10中大關(guān)節(jié)

1-3個小關(guān)節(jié)

4-10小關(guān)節(jié)

＞10個至少1個為小關(guān)節(jié)血清學(xué)

RF或抗CCP抗體均陰性

RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性

RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性滑膜炎持續(xù)時間

＜6周

≥6周急性時相反應(yīng)物

CRP或ESR均正常

CRP或ESR增高

0分1分2分3分5分0分2分3分0分1分0分1分第三十一頁，共49頁。治療要點姑息性手術(shù)手術(shù)治療一般治療藥物治療治療原則第三十二頁，共49頁。一般治療急性期休息，關(guān)節(jié)制動急性期休息，關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期進行關(guān)節(jié)的功能鍛煉和理療第三十三頁，共49頁。藥物治療

分類優(yōu)點缺點代表非甾體抗炎藥起效快,抗炎鎮(zhèn)痛效果好不能控制病程,停藥復(fù)發(fā)胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重不適合長期使用，否則易出現(xiàn)腎損害消炎痛、布洛芬、扶他林、西樂葆……慢作用抗風(fēng)濕藥控制類風(fēng)關(guān)病程，療效持久起效慢、至少三個月到半年甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶帕夫林來氟米特糖皮質(zhì)激素起效快,抗炎作用明顯l不能控制病程,停藥復(fù)發(fā)l

抑制免疫系統(tǒng)強的松第三十四頁，共49頁。藥物治療之鎮(zhèn)痛抗炎藥副作用

（1）消化系統(tǒng)：胃腸道反應(yīng)、肝毒性

（2）腎毒性：間質(zhì)性腎炎

（3）血液系統(tǒng)：血細(xì)胞↓和凝血障礙

（4）水鹽代謝：水鈉潴留

（5）神經(jīng)系統(tǒng)：5%，頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾失眠、感覺異常等

（6）其他：如皮疹、哮喘應(yīng)注意胃腸道副作用，不能兩種同時用。第三十五頁，共49頁。藥物治療之糖皮質(zhì)激素副作用多且嚴(yán)重免疫-增加感染的易感性內(nèi)分泌和代謝-高血脂、高血糖、向心性肥胖心血管-高血壓、體液潴留胃腸道-胰腺炎、潰瘍病肌肉骨骼-骨質(zhì)疏松、缺血性壞死皮膚-多毛、座瘡第三十六頁，共49頁。藥物治療之生物制劑第三十七頁，共49頁。生物制劑T細(xì)胞共刺激阻斷劑：阿巴西普IL-1拮抗劑：阿那白滯素IL-6拮抗劑：托珠單抗B細(xì)胞清除劑：利妥昔單抗第三十八頁，共49頁。外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)第三十九頁，共49頁。RA病人的護理一）有廢用綜合征的危險：

1.講解后果，取得配合。

2.觀察病人癥狀。

3.晨僵護理：（1）晨起用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)。（2）睡眠時戴彈力手套保暖。（3）疼痛者可服消炎止痛藥第四十頁，共49頁。RA病人的護理4.休息與體位：急性活動期限制關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功能位，不宜絕對臥床。5.預(yù)防關(guān)節(jié)廢用：癥狀控制后，鼓勵早下床活動，但活動要適度。第四十一頁，共49頁。RA病人的護理6.用藥護理：（1）遵醫(yī)囑服藥。（2）飯后服藥。（3）觀察藥物副作用。（4）觀察藥物療效。第四十二頁，共49頁。二）預(yù)感性悲哀：與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。心理護理：與病人接觸中要和藹，采取心理疏導(dǎo)、鼓勵等方法，告訴病人不良心態(tài)對康復(fù)不利，應(yīng)鼓勵病人自我護理。建立社會支持：提供合適的環(huán)境使病人表達悲哀，盡量減少外界刺激，積極參與集體活動，建立社會支持網(wǎng)。對關(guān)節(jié)畸形致殘的病人鼓勵發(fā)揮健康肢體的作用。第四十三頁，共49頁。RA病人的護理飲食的護理宜給予足量的蛋白質(zhì)、高維生素