渦陽(yáng)縣人民醫(yī)院藥歷

“藥歷”的建立與合理用藥

渦陽(yáng)縣人民醫(yī)院藥劑科第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的精神，醫(yī)院藥學(xué)工作應(yīng)該樹(shù)立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的觀點(diǎn)，要開(kāi)展以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床合理、科學(xué)用藥的全方位、高質(zhì)量的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和藥品管理工作。第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。合理用藥是我們開(kāi)展藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的主體，也是鑒別醫(yī)療質(zhì)量和治療技術(shù)水平的試金石。為了提高我們藥物治療的質(zhì)量、正確評(píng)價(jià)和利用藥物資源、及時(shí)監(jiān)測(cè)和報(bào)告藥品的不良反應(yīng)、向患者和醫(yī)務(wù)人員提供可靠的藥學(xué)信息，促進(jìn)臨床合理用藥的開(kāi)展、減輕患者的治療費(fèi)用，我們應(yīng)該逐步把“藥歷”的書(shū)寫工作開(kāi)展起來(lái)。第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。建立藥歷的目的、意義建立藥歷的目的在于如實(shí)地反映藥物的治療質(zhì)量，尤其把每個(gè)病人使用各種藥物后的療效、毒副作用等情況得到及時(shí)準(zhǔn)確的反映，更好地協(xié)助臨床安全、有效、合理和經(jīng)濟(jì)地用藥。便于開(kāi)展藥物相互作用的調(diào)查，進(jìn)行藥物療效的評(píng)價(jià)，杜絕藥源性事故的發(fā)生。第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。建立藥歷的目的、意義藥歷是藥物治療過(guò)程的技術(shù)檔案，是個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)。通過(guò)藥歷可更為便捷的了解患者的病史、治療措施、藥物過(guò)敏和治療史等等。為日后設(shè)計(jì)用藥方案提供參考依據(jù)。第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。藥歷的基本內(nèi)容1，建立藥歷的對(duì)象1.1藥物方面：使用下列藥物時(shí)，可考慮建立藥歷。a.治療指數(shù)低、安全范圍狹窄、不良反應(yīng)多、個(gè)體差異大又需長(zhǎng)期服用的藥物，如地高辛、氨茶堿、環(huán)胞素A等。特別是老年患者，治療指數(shù)往往比正常范圍低。第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。b.具有非線性藥物動(dòng)力學(xué)特征的、體內(nèi)消除速率常數(shù)與劑量極為相關(guān)、且需長(zhǎng)期服用的藥物，如苯妥英鈉、卡馬西平等。此類藥物的藥效大多相加，但血藥濃度并非二者之和。第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。c.具有相互作用，但又必需合并用藥的藥物，如具有P450酶抑制作用的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素與肝內(nèi)代謝的平喘藥、降糖藥等。第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。1.2病人方面：患心、肝及腎臟等疾病、且需對(duì)以上臟器有損害的藥物的危重病人，如腎功能減退的老年人需要氨基糖苷類抗生素者。第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。藥歷的內(nèi)容2.1一般項(xiàng)目：包括病人的姓名、性別、年齡、科別、床位、籍貫、工作單位及地址、聯(lián)系電話、門診號(hào)或住院號(hào)、入、出院時(shí)間、治療效果（未愈、治愈、好轉(zhuǎn)、死亡）。第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。2.2用藥記錄：入院前用藥史，包括使用的藥品、劑量、用法、藥效、不良反應(yīng)、入院后用藥史，包括住院期間所用的藥品名稱、劑量、用法、開(kāi)始及停止用藥的時(shí)間、用法、藥效及不良反應(yīng)等等。第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。2.3病程摘要：指主要癥狀、持續(xù)時(shí)間、疾病的入出院或手術(shù)前后的診斷以及病人的煙、酒嗜好及時(shí)間的長(zhǎng)短和藥物過(guò)敏情況及各種常規(guī)及生化檢測(cè)結(jié)果。第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。.藥歷的形式文字?jǐn)⑹?、表格、曲線示圖、Access數(shù)據(jù)庫(kù)及電子表格Excel、SPSS等等，可參照引用的參考文獻(xiàn)選用第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)?，F(xiàn)介紹一種文字表格的藥歷的首頁(yè)及后續(xù)記錄，后者包括病史摘要，病程及用藥記錄，出院小結(jié)以及相關(guān)的附錄表（臨床檢驗(yàn)及常規(guī)生化檢查結(jié)果，化療觀察表，藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及一些特殊檢查的結(jié)果等等）。第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。通過(guò)藥歷的首頁(yè)和出院小結(jié)可方便臨床藥師或醫(yī)師在病情變化或因其它疾病再次入院診治時(shí)，加速掌握病人的基本信息以及既往用藥的整個(gè)過(guò)程。也為藥物咨詢及制訂新的治療方案提供重要的參數(shù)依據(jù)。第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。浙江省臺(tái)州***醫(yī)院藥歷首頁(yè)Firstpageofpharmaceuticalhistory姓名

職別

性別

籍貫

年齡

家庭住址

婚否

單位住址

民族

聯(lián)系電話

藥物過(guò)敏史

既往藥品不良反應(yīng)史

家族藥品不良反應(yīng)史

既往用藥情況

現(xiàn)病用藥情況治療藥物的名稱治療藥物類型給藥劑量1.

2.

3.

4.

給藥途徑時(shí)間間隔療程1.

2.

3.

4.

血藥濃度監(jiān)測(cè)情況1.藥物名稱

2.監(jiān)測(cè)目的

3.監(jiān)測(cè)結(jié)果

疾病診斷與治療情況疾病名稱治療效果治療天數(shù)1.

2.

3.

藥物治療費(fèi)用情況

可疑藥品不良反應(yīng)資料藥品名稱劑型給藥途徑給藥日劑量1.

2.第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。血藥濃度監(jiān)測(cè)情況1.藥物名稱

2.監(jiān)測(cè)目的

3.監(jiān)測(cè)結(jié)果

疾病診斷與治療情況疾病名稱治療效果治療天數(shù)1.

2.

3.

藥物治療費(fèi)用情況

可疑藥品不良反應(yīng)資料藥品名稱劑型給藥途徑給藥日劑量1.

2.第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。ADR名稱嚴(yán)重程度處理情況1.

2.

合理用藥評(píng)價(jià)1.安全性

2.有效性

3.經(jīng)濟(jì)性

4.適當(dāng)性

藥劑科主任

主管藥師

（臨床）藥師第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。藥歷應(yīng)用的實(shí)例女性患者，84a，診斷為冠心病，高血壓，左側(cè)腦梗死后遺癥等。服地高辛0.125mg/d共14d，測(cè)谷濃度為1.12ng/ml，腎功能：肌酐70umol/L，尿素氮3.4mmol/L，在用藥方案及合并用藥無(wú)變化的情況下，谷濃度24h升至3.35ng/ml，ECG呈魚(yú)鉤樣改變，判斷為病情變化。建議停藥并復(fù)查肝腎功能。結(jié)果：肌酐342umol/L，尿素氮7.6mmol/L，患者為急性腎功能衰竭引起地高辛中毒。由于搶救及時(shí)，使病人轉(zhuǎn)危為安（南京總醫(yī)院病例）。第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。52a，男性患者，前列腺電切除術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染，經(jīng)抗感染治療6mon，共用了12種24次抗菌藥物，耗用藥費(fèi)10618.58元，但效果不明顯。經(jīng)藥師會(huì)診，繪制藥歷圖和藥敏表，根據(jù)心、肺及腎功能和血常規(guī)情況，用0.25％溶液400ml分3步灌注（第1步和第2步?jīng)_洗膀胱，第3步灌注），2次/d，5d后中段尿培養(yǎng)陰性。10d后臨床癥狀消失，痊愈出院。此例病人手術(shù)費(fèi)為2077.50元，加上前期各種費(fèi)用共計(jì)28558.54元，且療效不明顯。后期治療氯霉素僅87.3元，應(yīng)病人要求加用頭孢他啶，合計(jì)7638.08元，經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益均十分顯著（武漢總醫(yī)院病例）。第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。女性53a，DM患者，膽囊切除后5d，曾因低血糖而暈厥（一度失去知覺(jué)）。3d后體溫至38℃～38.5℃，并有大量粘液濃痰。過(guò)去病史為曾患充血性心衰和慢阻肺，每天抽煙1包，偶喝酒，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：體溫38.5℃，脈搏130次/min，呼吸30次/min，血壓110/60mmHg，心、眼、耳、鼻、喉均正常。胸部叩診：左肺基底部有濁音；胸部聽(tīng)診：肺左例干性啰音；腹部傷口已愈合。第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hbg112g/L，wbc17.5×109/L(中性90％，淋巴6％，桿狀4％)。電解質(zhì)均正常，血?dú)夥治鰌H7.42，PO261mmHg,PCO238mmHg，尿常規(guī)正常，尿細(xì)菌培養(yǎng)1×102葡萄球菌。痰涂片：大量G（－）桿菌，中度G（＋）鏈球菌群，G（＋）桿菌，少量陰性雙球菌，wbc少量。血和痰培養(yǎng)：未檢出。胸X線片：左肺下葉炎癥并有少量胸膜粘液。討論并整理成藥歷第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。S（主體）：DM患者，膽囊切除術(shù)后5d，曾因低血糖而暈厥。體溫高，有大量粘液濃痰。曾患充血性心衰和慢性阻塞性肺疾病。有煙酒史。O（檢查）：體溫（38.5℃）高，脈搏（130次/min）快，呼吸（30次/min）快。胸部聽(tīng)診：左肺底部有濁音，肺左側(cè)干性啰音；胸透：左肺下葉少量積液。第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。白細(xì)胞高（中性高，淋巴低）。血?dú)夥治觯簆H7.42，PO261mmHg,PCO238mmHg，尿培養(yǎng)：1×102葡萄球菌。血和痰培養(yǎng)無(wú)結(jié)果。痰革蘭氏染色：大量G（—）桿菌，中度G（＋）鏈球菌群，G（＋）桿菌，少量（—）雙球菌；少量wbc，中度表皮細(xì)胞。A（臨床診斷）：1.吸入性肺炎（院內(nèi)感染）。2.DM（原有）。3.膽囊切除術(shù)后。第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。P（計(jì)劃）：1.氨基糖苷類抗生素+噻吩類抗生素，或頭孢類抗生素＋林可霉素。2.吸氧（因氧分壓低）。3.監(jiān)測(cè)血?dú)猓瑆bc，胸片，血壓，血糖。4.抗生素治療療程10—14d。（本例選自協(xié)和醫(yī)院的藥歷，可惜的是缺少分析與評(píng)價(jià)）。第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。例四，1.從其它的藥歷中可見(jiàn)的問(wèn)題有圍手術(shù)期的抗生素應(yīng)用問(wèn)題。因?yàn)橐话銘?yīng)在術(shù)前（1h內(nèi)靜脈給予足夠劑量的藥物，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)藥物的半衰期，可追加一次常規(guī)方法的劑量，因?yàn)槌擞糜谥委熞汛_定的細(xì)菌感染外，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并無(wú)價(jià)值，術(shù)前已有感染者，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無(wú)需連續(xù)用藥）。第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。2.聯(lián)合用藥問(wèn)題如阿莫西林與頭孢唑啉合用；青霉素與氨芐西林合用，普羅卡因青霉素與青霉素鈉合用都是常識(shí)的問(wèn)題，但還見(jiàn)諸不合理用藥的文獻(xiàn)。少兒應(yīng)用氨基糖苷類及FQNs；酶抑或酶促藥物與肝內(nèi)代謝藥物的互用問(wèn)題也未引起足夠的重視，不少見(jiàn)于臨床治療中第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。建立藥歷的作用通過(guò)藥歷記錄使用藥品的品種、用量、用法、療效、患者的依從性及不良反應(yīng)等，可以了解臨床藥物治療是否合理，了解病情的轉(zhuǎn)歸與用藥情況的分析，監(jiān)測(cè)病人用藥的全過(guò)程，最大限度地降低藥物的不良反應(yīng)及有害的藥物相互作用的發(fā)生；減少某些藥物的重復(fù)使用，減少藥物費(fèi)用和住院時(shí)間，為做好咨詢工作積累資料。假若發(fā)現(xiàn)未達(dá)到藥物治療的目標(biāo)，就應(yīng)找出原因，調(diào)整方案，進(jìn)行必要的治療藥物監(jiān)護(hù)，實(shí)行個(gè)體化給藥以求達(dá)到最佳的治療效果。第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。因此，更應(yīng)關(guān)注的是下列病人：患有一種或多種慢性疾??；需長(zhǎng)期藥物治療；可能根據(jù)患者的病理生理狀況調(diào)整給藥方案的病人。通過(guò)藥歷，還可了解臨床科室用藥情況，在為病人提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，也為藥物的利用、評(píng)價(jià)等研究提供必要的素材。第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。1.蔡明虹等：臨床藥師與藥歷.中國(guó)臨床藥學(xué)雜志1997.6（增刊）：214—215.2.陳曉琪等：藥師查房時(shí)藥歷的建立及其作