產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期液體管理詳解

（優(yōu)選）產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期液體管理目前一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點產(chǎn)科病人循環(huán)生理特點1麻醉對產(chǎn)科病人的循環(huán)影響2產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期液體管理3目前二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點G10w妊娠末期血液成分構(gòu)成血漿增加40%~60%，RBC增加10%~15%---稀釋性貧血狀態(tài)凝血因子、Fbg明顯增多--血液高凝狀態(tài)血容量回歸分娩后的48h增加最大逐漸增加妊娠期心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)改變G10wG20~30w妊娠末期開始增加增加最大逐漸增加心輸出量目前三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點每次子宮收縮，可增加CO

20%~30%CO在產(chǎn)后最初階段達(dá)峰值，可超出產(chǎn)前值80%~100%臨產(chǎn)后CO變化更大目前四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點孕酮和子宮增大產(chǎn)生的機(jī)械性壓迫心排量增加泌尿系統(tǒng)妊娠期泌尿系統(tǒng)改變BUN、Cre、UA的清除率均升高腎血流增加75%、GFR增加50%腎小管對Na+的重吸收：過濾Na+負(fù)荷顯著增加；仰臥位時可使Na+排泄下降60％液體及容積的平衡涉及有關(guān)激素如抗利尿激素、醛固酮的上升及血漿蛋白的下降目前五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點產(chǎn)科病人循環(huán)生理特點1麻醉對產(chǎn)科病人的循環(huán)影響2產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期液體管理3目前六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點產(chǎn)科麻醉的生理改變術(shù)前禁飲禁食→脫水、低血糖、低血壓仰臥位低血壓綜合癥→膨大的子宮壓迫下腔靜脈、腹主動脈、髂動脈→回心血量驟減→CO↓→BP↓椎管內(nèi)麻醉--交感神經(jīng)阻滯→外周血管擴(kuò)張→BP↓↓全身麻醉—外周血管擴(kuò)張→BP↓↓術(shù)中失血失液→循環(huán)血量減少→BP↓胎兒取出→腹腔壓力驟減→大量血液聚集于腹腔→回心血量驟減→BP↓↓子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟→心臟負(fù)荷加重目前七頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點母體-胎盤-胎兒單位目前八頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點Mom意識障礙惡心嘔吐呼吸暫停心跳停止缺氧酸中毒神經(jīng)學(xué)損傷Baby胎兒循環(huán)依賴母體循環(huán)！！目前九頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點產(chǎn)科病人循環(huán)生理特點1麻醉對產(chǎn)科病人的循環(huán)影響2產(chǎn)科麻醉圍術(shù)期液體管理3目前十頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點麻醉后低血壓平均動脈壓比麻醉前基礎(chǔ)值降低≥30%或收縮壓絕對值<90mmHg目前十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點改變體位血管活性藥物容量治療左側(cè)臥位、頭低腳高位、頭高腳高位麻黃堿、去氧腎上腺素、甲氧明等▲晶體液▲膠體液產(chǎn)婦低血壓的預(yù)防和治療目前十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點左側(cè)臥位，左傾20°～25°

作用有限，因人而異

是防治剖宮產(chǎn)手術(shù)中低血壓的重要手段改變體位目前十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點α-激動效應(yīng)→全身血管阻力↑→BP↑β-激動效應(yīng)→心輸出量和心率↑易通過胎盤，并通過β-激動效應(yīng)刺激胎兒代謝，可能會造成胎兒PH值下降，出現(xiàn)代謝性酸中毒麻黃堿血管活性藥物目前十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點

α1-激動效應(yīng)→全身血管阻力↑→BP↑迷走神經(jīng)反射性興奮→HR↓高濃度甲氧明具有阻斷β受體作用去氧腎上腺素預(yù)防割宮產(chǎn)低血壓的發(fā)生安全、有效，同時可降低產(chǎn)婦惡心、嘔吐的發(fā)生率，且不會引起

胎兒酸血癥去氧腎上腺素、甲氧明血管活性藥物目前十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點血管活性藥可以減輕產(chǎn)婦低血壓，但對胎兒不利

--減少子宮血流量

--導(dǎo)致胎兒酸中毒

--導(dǎo)致胎兒缺氧母親與胎兒安全兼顧，在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用血管活性藥進(jìn)行產(chǎn)婦低血壓的防治并不是最佳治療方案美國ASA推薦用容量治療替代血管活性藥物目前十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點麻醉容量治療的目標(biāo)提供每日基礎(chǔ)液體需要量維持正常的血容量和血液動力學(xué)穩(wěn)定補償細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的液體流失改善微循環(huán)維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運輸促進(jìn)利尿目前十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點產(chǎn)科麻醉容量治療主要目標(biāo)：維持足夠的組織灌注！??！維持正常血容量及血液動力學(xué)穩(wěn)定

改善微循環(huán)防止/減緩血液高凝，預(yù)防血栓風(fēng)險術(shù)中大失血后循環(huán)的緩沖作用目前十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點產(chǎn)科麻醉常用擴(kuò)容液液體種類特點及功能葡萄糖液補充水分、供給熱量、不能擴(kuò)容林格液含NaCl、KCl、CaCl2、Cl含量高，過量致高氯血癥，外周水腫乳酸納林格液電解質(zhì)濃度接近細(xì)胞外液，但可導(dǎo)致外周水腫白蛋白目前臨床已不用于擴(kuò)容，僅用于糾正低蛋白血癥右旋糖酐中分子（D70）擴(kuò)容；低分子（D40）改善微循環(huán)；過量易引起低蛋白血癥和出血傾向明膠有擴(kuò)容和滲透性利尿作用，有過敏反應(yīng)羥乙基淀粉血漿停留時間長，有組織蓄積性和劑量限制晶體液膠體液目前十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點分子量1nm目前二十頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點等張晶體液部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙目前二十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點等張膠體液主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙目前二十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑

可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能

快速排除體外

維持尿量價格低廉優(yōu)點缺點晶體液

血漿擴(kuò)容作用有限降低血漿膠體滲透壓

組織水腫的風(fēng)險

目前二十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點血管內(nèi)間隙擴(kuò)容劑等容量擴(kuò)充血容量血管內(nèi)停留時間長

快速復(fù)蘇

維持血漿膠體滲透壓組織水腫輕優(yōu)點缺點膠體液半衰期不同

電解質(zhì)含量不同

影響凝血系統(tǒng)功能

組織內(nèi)堆積對腎臟功能的副作用過敏反應(yīng)的風(fēng)險價格貴目前二十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點病例分析目前二十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點孕婦，孕1產(chǎn)0孕39+周，65kg，平素體健，擬行剖宮產(chǎn)術(shù)此孕婦術(shù)中如何進(jìn)行液體管理？病例1目前二十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點矛盾？！妊娠末期血容量增加組織水腫?血液高凝保守輸液血栓風(fēng)險？積極擴(kuò)容目前二十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點1996-2010年全國孕產(chǎn)婦主要死因別死亡率及變化趨勢目前二十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點剖宮產(chǎn)術(shù)中補液補液原理：以維持循環(huán)穩(wěn)定為目標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)：血壓、心率、尿量、皮溫色澤、精神狀態(tài)補液量：1000~1500ml預(yù)防血栓??！晶體液過量可使用利尿劑快速排出體外目前二十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點剖宮產(chǎn)術(shù)后補液問題術(shù)后補液依據(jù)個體術(shù)中失血量、羊水量、尿量、術(shù)中補液量及術(shù)后丟失量（短暫禁食禁飲、排汗）等來判斷預(yù)防術(shù)后盆腔以及下肢的深靜脈血栓形成含抗生素液體的使用控制液體速度不會造成水腫和心衰留置導(dǎo)尿管24h警惕膠體液的過敏反應(yīng)目前三十頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點孕婦,39歲,身高147cm，體重120kg，因停經(jīng)34+2周,全身浮腫，心慌氣短一天以重度妊高征合并心衰入院，手術(shù)前禁食3h查體：HR130bpm,RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO290%，血壓因無合適袖帶未測量。強(qiáng)迫半臥位胸片提示：雙肺水腫，雙側(cè)胸腔積液病例2目前三十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點心臟彩超結(jié)果目前三十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點麻醉選擇？/危險因素？強(qiáng)迫半臥位肥胖飽胃重度子癇前期左心衰全身麻醉目前三十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點積極擴(kuò)容保守輸液？！PIH患者液體治療的爭議目前三十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點先兆子癇患者比較正?；颊呱伲?00-600ml）血容量下降血液濃縮重要器官灌注不足，缺血、缺氧白蛋白外滲組織液增多妊娠期高血壓的病理生理目前三十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點加強(qiáng)容量治療與心衰

本質(zhì)上并不矛盾!!只有維持充足有效的循環(huán)血容量，才能保證足夠的心排血量麻醉后血管充分?jǐn)U張，如不進(jìn)行有效地擴(kuò)容，可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)抑制胎兒娩出時，腹壓急劇下降，外周血管反射性擴(kuò)張，可能會出現(xiàn)循環(huán)進(jìn)一步抑制在補充血容量的同時應(yīng)合理使用血管活性藥目前三十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點困難氣道應(yīng)急設(shè)備預(yù)防反流誤吸措施血管活性藥物備用直接動脈測壓：BP210/118mmHg右頸內(nèi)靜脈穿刺，建立可靠靜脈通道麻醉誘導(dǎo)前處理目前三十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點麻醉處理吸入誘導(dǎo)麻醉機(jī)預(yù)充后，8%七氟醚（8L/min）瑞芬太尼：首劑1μg/kg，維持0.2μg/kg·min羅庫溴銨0.6mg/kg氣管插管麻醉維持七氟醚0.8~1MAC瑞芬太尼：維持0.2μg/kg·min目前三十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點麻醉誘導(dǎo)后→BP逐漸下降加快補液（膠體液）持續(xù)輸注多巴胺5ug/kg.min出胎前囑術(shù)者緩慢吸出羊水，加快補液同時增大多巴胺輸注速度出胎后腹部沙袋加壓，減慢補液速度及多巴胺輸注速度，予以強(qiáng)心、利尿等治療麻醉處理目前三十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點出胎后麻醉維持咪達(dá)唑侖3mg+舒芬太尼30μg瑞芬太尼0.15μg/kg·min丙泊酚6mg/kg·h術(shù)中BP105-149/60-87mmHg，HR107-130bpm；出血200ml，尿量500ml；補液膠體液1000ml，勃脈力500ml術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送返MICU麻醉處理

新生兒Apgar評分：1min4分行氣管插管送新生兒科目前四十頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點產(chǎn)科出血目前四十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點1996-2010年全國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢目前四十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點1996-2010年全國孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢目前四十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點孕產(chǎn)婦主要疾病死亡率(1/10萬)和順位1996-2000年2001-2005年2006-2010年城市農(nóng)村城市農(nóng)村城市農(nóng)村第1位產(chǎn)科出血(7.1)產(chǎn)科出血(39.5)產(chǎn)科出血(6.7)產(chǎn)科出血(27.7)產(chǎn)科出血(6.0）產(chǎn)科出血(9.6)第2位羊水栓塞(5.2)羊水栓塞(10.4)妊高癥(3.1)羊水栓塞(6.5)羊水栓塞(2.5)心臟病(3.7)第3位妊高癥(3.2)心臟病(5.5）羊水栓塞(2.5)心臟病(5.3)妊高癥(2.1)羊水栓塞(3.2)目前四十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點產(chǎn)科出血

仍是我國孕產(chǎn)婦死亡第一位死因！——且90%為可避免死亡！目前四十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點剖宮產(chǎn)術(shù)出血量及平均產(chǎn)后出血量高于陰道分娩者產(chǎn)科急癥：失血性休克妊娠病人能夠耐受的失血量最多達(dá)到血容量

的15%而不出現(xiàn)癥狀和生命體征的改變當(dāng)失血量超過1500ml時血流動力學(xué)改變開始出現(xiàn)目前四十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點血容量丟失有效循環(huán)血量減少細(xì)胞代謝紊亂和功能不足組織灌注不足多器官功能障礙綜合征MODS失血性休克目前四十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點未控制出血的失血性休克病人死亡原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停目前四十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點產(chǎn)科出血性休克早期診斷低灌注臨床表現(xiàn)神智改變皮膚濕冷SBP<90mmHg或脈壓差<20mmHg尿量＜0.5ml/（kg·h）心率＞100bpmCVP＜5mmHg或PAWP<8mmHg目前四十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點一般監(jiān)測

1皮溫與色澤2心率、血壓3尿量4精神狀態(tài)

血流動力學(xué)

1ABP

2CVP和PAWP3CO和SV

全身灌注指標(biāo)DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2局部組織灌注胃黏膜內(nèi)pH值（PHi）與PgCO2氧代謝監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測

目前五十頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點產(chǎn)科出血急癥處理推薦物品大孔徑靜脈導(dǎo)管液體加熱器備血溫毯快速靜脈輸液和輸血的設(shè)備，包括（但不僅限于）

手壓式輸液袋、手動充氣式壓力袋和自動輸液裝置ASA產(chǎn)科麻醉指南，2007目前五十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點處理關(guān)鍵點充分液體復(fù)蘇實驗室檢查循環(huán)指標(biāo)監(jiān)測目前五十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點液體復(fù)蘇的最初目標(biāo)：維持血壓高于正常下限以保證充足的組織灌注關(guān)注點電解質(zhì)平衡稀釋性凝血功能障礙DIC目前五十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點產(chǎn)科出血輸血輸血目的：增加血液攜氧能力輸血指征：Hb7.0~8.0g/LKarpati等報道：對于產(chǎn)科病人，因產(chǎn)后出血和低血容量性休克而入ICU病房的病人中，約有50%發(fā)生心肌缺血出現(xiàn)心肌缺血的危險因素包括：Hb≤6.0g/L、SBP≤88mmHg、DBP≤50mmHg、HR＞115bpm目前五十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點大量失血和輸血定義：輸注＞10單位的PRBC大量失血時應(yīng)注意補充凝血因子推薦：血小板低于50×109/L應(yīng)該給予血小板；

INR或APTT延長應(yīng)給予FFP，F(xiàn)bg＜

80mg/dl應(yīng)給予冷沉淀目前五十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點推薦：

在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容

量休克病人，可選擇使用血管活性藥物低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險。臨床通常僅對于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人，才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥血管活性藥物目前五十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十點腸粘膜屏障功能的保護(hù)推薦：保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素易位，是低血容量休克治療和研究工作重要內(nèi)容！

失血性休克時胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重胃腸黏膜屏障功能迅速減弱，內(nèi)毒素易位機(jī)會增加

腸道是應(yīng)激的中心器官，腸黏膜的缺血再灌注損傷是休克與創(chuàng)傷病理生理發(fā)展的不利因素目前五十七頁\總數(shù)六十三