玉林社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的質量控制管理體系

玉林社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的質量控制管理體系

我國大力倡導社區(qū)衛(wèi)生服務是在1997年1月《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》頒布之后，2000年成都玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立之時，社區(qū)衛(wèi)生服務尚屬新鮮事物。作為一個新鮮事物，如何獲得大眾認可是擺在經營管理者面前的頭等大事。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的經營管理者們借鑒企業(yè)管理中通過質量管理體系的國際認證取得質量保證的做法，大膽嘗試ISO9001：2000認證，而正是這種大膽創(chuàng)新的舉措使中心贏得了發(fā)展的先機，社會給予了這種敢于“第一個吃螃蟹”者充分的肯定和豐厚的回報，各種名譽和機會紛紛涌向了玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心。中心的成功離不開創(chuàng)立之初ISO9001：2000認證的決策與實踐。本章將對玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心成功獲得ISO9001：2000認證進行論述，說明質量保證體系對于社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的重要性。第一節(jié)質控管理系統(tǒng)的發(fā)展簡述獲得ISO9001：2000國際質量體系認證是玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的特色，這是中心獲得社會高度認可的基石，它使中心在全國社區(qū)衛(wèi)生服務中獲得明顯優(yōu)勢。ISO9001是迄今為止世界上最成熟的質量框架。全球有161個國家/地區(qū)的超過75萬家組織正在使用這一框架。ISO9001不僅為質量管理體系，也為總體管理體系設立了標準。它幫助各類組織通過提升客戶滿意度、員工積極性以及持續(xù)改進來獲得成功。ISO9001認證標準是指質量管理體系標準，是國際標準化組織（ISO）在1987年提出的概念，延伸自舊有的BS5750質量標準，是由TC176（質量管理體系技術委員會）制定的國際標準。該質量標準誕生于美國軍品使用的“軍標”，后為了保證在商品貿易中供需雙方實行質量保證而被引入到民品訂貨中，并吸收1978年英國制定的BS5750的管理經驗，由非政府組織國際標準化機構在1987年發(fā)布了世界上第一個質量管理和質量保證系列國際標準——ISO9001系列標準。后來隨著國際貿易發(fā)展的需要和標準實施中出現(xiàn)的問題越來越多，特別是服務業(yè)在世界經濟的比重越來越大，ISO/TC176分別于1994年、2000年對ISO9001質量管理標準進行了兩次全面的修訂。ISO9001認證標準吸收世界上先進的質量管理經驗，采用PDCA循環(huán)，即戴明環(huán)的質量哲學思想，對于產品或服務的供需雙方具有極強的實踐性和指導性。PDCA循環(huán)是力求使各項活動都能有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，每個字母分別代表Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（行動），PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質量管理，周而復始地階梯形進行，并在這個循環(huán)不止的過程中不斷提高質量水平。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心在成立之初，在中加項目組專家組的建議下，由課題項目組組織人員和專家探索建立質量控制管理體系。ISO9001質量管理體系當時是一個新鮮事物（即便到了今天，在我國醫(yī)療衛(wèi)生領域管理實踐中應用得也不是很普及），這個概念剛剛被引入國內，還只是在生產部門中使用，其他領域鮮有涉及，在醫(yī)療衛(wèi)生領域更無人知曉。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心大膽地進行了嘗試，在原有的企業(yè)版ISO9001體系的基礎之上，結合醫(yī)療行業(yè)的自身發(fā)展規(guī)律和對質控的要求，在有關專家的指導之下搭建了適合社區(qū)衛(wèi)生服務行業(yè)的“ISO9001質量管理體系”，創(chuàng)造出適合醫(yī)療行業(yè)使用的質控標準，將質量監(jiān)測、評估、管理的理念引入社區(qū)衛(wèi)生服務之中。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心從2000年質控體系建立并實施ISO9001管理以來，十年間通過參與中外項目［包括2000～2002年中國—加拿大“城市衛(wèi)生改革策略計劃”項目、2001～2006年中國—英國“城市社區(qū)衛(wèi)生與醫(yī)療救助”項目（簡稱中英UHPP）、2005年衛(wèi)生部衛(wèi)Ⅷ/中英UHPP“績效評價及衛(wèi)生服務質量改進”項目等］不斷對質控管理體系進行升級和改進，分別在2005年和2008年進行了兩次認證（按照ISO9001認證管理的要求，通過ISO9001認證的組織需每年通過審核，每三年重新申請認證）。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心在管理實踐中不斷完善和調整質量控制體系，使其能夠適應社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展和變化的需要，真正做到把保證服務質量、把關醫(yī)療技術的理念踐行到對社區(qū)居民的服務中去。特寫2000年，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心在中國和加拿大國際發(fā)展署“促進中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展策略計劃”項目的培訓和幫助下，著手建立自己的質量管理體系。當時，北京的專家來到成都對玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作人員進行培訓，介紹了社區(qū)衛(wèi)生服務的理念，然后從幾方面教大家怎么做社區(qū)衛(wèi)生服務工作。一是培訓家庭醫(yī)生，另外就是幫助社區(qū)搭建ISO9001質量體系。質量體系從無到有，也是玉林不斷學習的過程。當初參與編寫質控文件的，都是各個部門選出來的比較有經驗的醫(yī)生護士，中心從最早的各個員工團隊中抽出骨干人員組成了專門的質控管理團隊，并在項目組專家老師的指導下，參照國際ISO9001標準，編寫各個科室及崗位相關的制度規(guī)范、操作標準。在開始階段，參與者對于質量標準的定位把握不準，不知道具體該做些什么，怎樣制定規(guī)范，因此第一遍寫出來的標準大部分是生搬硬套原有的企業(yè)版標準，對于醫(yī)療服務行業(yè)并不適用。后來經過專家的講解說明，醫(yī)務人員結合自身醫(yī)療服務的實際情況對初稿進行了一遍遍反復的修改。大家經過不懈努力，終于制定出比較適合服務業(yè)、醫(yī)療行業(yè)的質量控制標準。后來中心又將標準的審核審定工作委托給四川省質量監(jiān)督局，通過多位專家的修訂，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的質控制度比較完善地搭建起來，編制了完整可操作的符合醫(yī)院管理特點的質量體系文件，并在2001年率先通過了ISO9001國際質量管理體系認證。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立的質量管理體系是運用“過程方法”的質量控制手段對諸過程系統(tǒng)中的單個過程之間的聯(lián)系以及過程的組合和相互作用進行連續(xù)控制。圖5-1表示了這種以過程管理為核心的管理模式結構，反映了中心在進行質量管理時各個過程的發(fā)生順序及其聯(lián)系，在過程管理時強調在確定輸入要求時，中心所服務的對象（就診患者和轄區(qū)居民）起著重要的作用；同時，在服務產品輸出時，要對服務對象的滿意度進行調查，評價現(xiàn)有服務是否達到標準并且滿足服務對象的要求。這時通過一輪質量管理對輸入要求進行了增值、提質之后，服務對象的滿意程度又成為下一輪的新輸入要求，這樣循環(huán)往復，通過質量管理體系的持續(xù)改進，中心的服務水平也會不斷提高。圖5-1玉林ISO9001質量管理體系的基本原理通過建立質量管理體系，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心明確了方針、目標以及各部門、人員的職責與權限，對基礎設施和工作環(huán)境進行控制，通過對中心所涉及的服務領域的流程分析，找出了14個服務對象關注過程、關鍵過程、特殊過程，對這些過程進行分析，找出易于造成不合格的因素并進行控制，保證服務過程受控。中心建立了系列的考核監(jiān)督機制和反饋信息收集網，對服務進行評定，進而完善崗位職責、工作規(guī)范和質量記錄，提高工作和服務質量。第二節(jié)ISO9001質量控制的實施目標及流程長期以來，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心一直秉承社區(qū)衛(wèi)生服務的理念，以嶄新的、先進的衛(wèi)生服務模式，方便、快捷的服務方式，向社區(qū)內居民提供高質量的預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務。其服務宗旨是創(chuàng)造舒適的就醫(yī)環(huán)境，提供多種服務方式，使社區(qū)居民獲得便捷、優(yōu)質、個性化、全程化、連續(xù)化的令社區(qū)居民滿意的衛(wèi)生服務。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過ISO9001認證的質量管理體系在醫(yī)療服務開展過程中嚴把質量關，為患者提供高標準的優(yōu)質服務。（一）質量目標和方針為保證服務質量，玉林摸索出了適合自己的質量體系，在創(chuàng)建之初就制定了標準較高的質量方針和質量目標。1.質量方針質量方針與中心總體服務方針相適應、協(xié)調，它是中心服務方針的重要組成部分，體現(xiàn)了滿足要求和持續(xù)改進的承諾，同時為制定質量目標提供了框架。在此基礎上，中心和與質量有關的各部門制定相應的質量目標，執(zhí)行“管理策劃控制程序”。以使服務對象滿意為目標，確保服務對象的需求和期望得到滿足，并轉化為中心的服務要求，在質量管理體系中，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的質量方針如下：以病人為中心，以質量為核心，提高服務意識，滿足病人需要（2000年版）。以人為本，滿意服務，健康社區(qū)，永恒目標（2005年版）。雖然質量方針在不同時期表述不同，但是其內涵沒有變化，主要有兩條：一是強調服務患者的意識，以“假如我是患者”的理念設身處地為病人著想，以道德標準規(guī)范服務過程的質量控制。這一點體現(xiàn)為在上文中表述的質量控制過程管理體系模式中強調的要充分和服務對象（患者）進行信息溝通和服務評價，以獲知服務對象的需求，通過輸入要求對質量控制體系進行調整使質量控制能夠階梯式提升。二是以“零差錯”標準控制服務質量，保證不出差錯、事故。中心所有員工均被納入質控管理體系，所有員工的工作均按照此標準操作和評價，因此要將質量方針傳達到管理、執(zhí)行、驗證和作業(yè)等層次，使全體員工正確理解并堅持執(zhí)行，以優(yōu)質的服務，注重采用新的科學技術，來實現(xiàn)使服務對象滿意的目標。同時，中心應當不斷地對質量方針進行適宜性評審，必要時可對其進行修改以適應中心內外環(huán)境的變化。2.質量目標為了貫徹中心的質量方針，質量控制管理體系詳細描述了在該版本質控標準實施期間中心的具體質量目標以及質量承諾，以2005年版本為例，質量目標和質量承諾如下。質量目標：①服務對象滿意率達到96%以上；②杜絕嚴重醫(yī)療責任事故的發(fā)生；③服務對象投訴處理率達到100%，處理滿意率達到98%。質量承諾：①向服務對象承諾上述質量目標的責任。②急病人所急，做到方便、快捷，進行24小時應答服務。③加強責任心，做到工作負責，態(tài)度和藹，有問必答，安全可靠。④不與服務對象發(fā)生爭執(zhí)。實施預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育“六位一體”服務，為民排憂解難，服務周到，收費合理。在確定了中心的整體質量方針并明確了具體的質量目標和質量承諾之后，與質量相關的各部門應當根據(jù)中心的總目標和質量承諾進行分解，轉化為本部門具體的工作質量目標。如：業(yè)務辦除認真實現(xiàn)中心目標外，還應有各服務過程的滿意率、設計和開發(fā)的輸出文件失誤率、采購物資的合格率等規(guī)定。為保證目標的完成，需進行相應的監(jiān)視和測量。不難發(fā)現(xiàn)，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的質量目標是可以量化和評價的，這樣便于考核評價工作是否達到了質量目標，在哪些方面還有差距，還可以從哪些方面努力，還有哪些可以成為能努力達到的目標，使質量目標的達成具有可評估性和可檢測性。還有很關鍵的一點，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心質控體系的標準相對于其他社區(qū)中心甚至大醫(yī)院來說，都是比較高的。2000年中心建設時項目組就決心建設一個國內優(yōu)秀的社區(qū)衛(wèi)生標桿，管委會的專家都認為“要建就要建一個好的”，因此玉林的質控體系是按照國外的高標準質控體系進行定位和設計的，也正因為如此，項目組萌生了引入ISO9001認證體系對整個質控系統(tǒng)進行審核和認證的想法。（二）基于PDCA管理理念的質量控制流程玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心ISO9001的質量手冊對實施質量控制的流程進行了設計和規(guī)定，主要分為明晰管理職責、資源管理、產品實現(xiàn)、測量分析和改進等內容。這些內容主要通過PDCA戴明環(huán)的理念加以執(zhí)行，具體如下：P（Plan）計劃階段。方針和目標的確定以及活動計劃的制訂，包括明確患者需求，制訂工作任務和計劃。D（Do）執(zhí)行階段。具體運作、實現(xiàn)計劃中的內容，包括明確責任、資源保障、信息交流與溝通以及產品服務的實現(xiàn)。C（Check）檢查階段?？偨Y執(zhí)行計劃，明確效果，找出問題。A（Action）行動（或處理）階段。對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定，并予以標準化，或制定操作指導書，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓也要總結，以免重現(xiàn)。對于沒有解決的問題，應在下一個PDCA循環(huán)中解決。檢查和行動階段主要包括測量、分析和改進過程。在PDCA循環(huán)中，依照順序行動或處理階段（A）的經驗總結以及問題又會重新進入下一個循環(huán)的計劃階段（P）之中，成為一個新的要求輸入，因此質量控制管理會隨著PDCA→PDCA→PDCA→……的進行而不斷提高改進。1.計劃和執(zhí)行階段玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的質量標準不僅科學可行，而且細致全面。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)具有特殊性，為避免發(fā)生醫(yī)療事故，對醫(yī)療安全工作的監(jiān)管和醫(yī)療質量的把握就顯得尤為重要。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心非常重視業(yè)務上的質控，全科醫(yī)生組、全科護理組、醫(yī)技組、防保組，各自都有嚴格的醫(yī)德規(guī)范、安全工作制度、差錯事故防范制度等，對業(yè)務辦和質管辦也有計量儀器管理制度、差錯事故防范制度、投訴調查處理制度、藥品配伍禁忌表、糖尿病管理流程、高血壓管理流程、產后訪視人員手冊等。除了服務質量，對服務態(tài)度也有規(guī)定，比如在電話總機處工作，電話鈴聲不能超過4聲再接，否則，就是不合格。同時玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心在制訂計劃的時候非常注意想患者之所想，從患者角度出發(fā)，立足于患者，在進行計劃的設計和制訂時將患者的需求作為要求輸入。2.檢查階段從玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的組織架構來看，質控考核工作由質管辦分管，質管辦主任由中心主任兼任。這一點非常重要，中心主任是中心的最高管理者，質管辦主任由其兼任能保證中心戰(zhàn)略貫徹于質量管理的每一個環(huán)節(jié)。中心專門處理質控考核的部門是辦公室，質控考核和績效統(tǒng)計工作由辦公室的人員兼任。中心質控辦公室每月組織質控人員到業(yè)務辦各個小組進行質量檢查，各個小組派1人陪同并協(xié)助質控人員對該組內的設施、儀器、環(huán)境、服務量及服務質量進行檢查，每次歷時2～3天。表5-1為2010年中心對全科醫(yī)生實施質量檢查時使用的考核表。表5-12010年玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生質量檢查考核表業(yè)務辦公室承擔日常的質控管理工作，進行自檢自查。業(yè)務組分成幾個小組，每個組有二級行政負責人，醫(yī)生組是組長，護理組是護士長，每個組都有適用于自己組內的質檢本，由二級負責人進行考核和記錄，并將結果報給辦公室進行統(tǒng)計。比如護理組就由護士長來考核和統(tǒng)計數(shù)據(jù)，組長收集每個員工的工作量，核對后上交給辦公室質控員，質控員再進行核對。比如家庭出診工作按照質控體系的要求應該填上門服務卡，病人對上門醫(yī)生、護士的服務質量和服務態(tài)度進行打分，簽名并留下電話號碼。醫(yī)生出診返院后將服務卡上交醫(yī)生組組長，組長匯總后將本組的服務卡轉交給質控部門相關人員保存并進行后續(xù)的追蹤考察。同時質控辦每月對工作質量進行抽查，通過電話隨訪核實醫(yī)生上門服務情況以及患者對其服務的滿意度，核查打分數(shù)據(jù)是否一致。如被發(fā)現(xiàn)虛報，服務人員及其上級的績效都會被扣完。管理中心每個季度進行抽查考核，衛(wèi)生局會不定期組織抽查和暗訪。在檢查過程中，醫(yī)務人員的自檢自查發(fā)揮著相當重要的作用。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在的一些質量問題是由一線醫(yī)務工作者在工作中發(fā)現(xiàn)并提出整改措施的。正是因為員工在進入中心之后都要接受質量控制理念的教育，并且會拿到一本質量手冊，質控的理念才會深入員工的具體工作之中，員工們都有發(fā)現(xiàn)問題的慧眼。特寫中心使用的各種藥品都是有保質期的，藥房在管理藥品時都會注意藥品的使用期限，過期藥物會嚴格按照質量管理手冊進行處理、銷毀，并登記在冊。有一次護士在給患者注射時發(fā)現(xiàn)藥房調配的注射藥劑瓶體上標注了該藥品當月過期，護士認為該藥劑已經過期，不能使用，于是及時和藥房聯(lián)系，反映該藥劑過期情況。之后發(fā)現(xiàn)藥房認定的過期標準是到當月月底，而護士認為是進入當月就算過期了，存在著藥品保質期時間界定不清的問題。于是藥房及時將發(fā)現(xiàn)的問題反映到質控辦公室，質控辦針對該問題向上級部門請示并咨詢藥廠員工和專家，將藥品的使用期限明確下來，之后又及時組織中心相關人員開會，通報藥品使用期限調整的決定，并重新修改了藥房藥品保管質量標準，使得該項標準更加科學、明確。這個質量管理標準的核定就是中心護理人員在自檢過程中自主發(fā)現(xiàn)問題的一個很好的例證。3.行動（處理）階段處理階段（A）是PDCA循環(huán)的關鍵。因為處理階段就是解決問題、總結經驗和吸取教訓的階段。該階段的重點在于修訂和完善標準，包括技術標準和管理制度。沒有標準化和制度化，就不可能使PDCA循環(huán)向前推動。審核完成后，就要遞交審核報告，總結和評價審核結果，包括質量方針與質量目標的實施情況、服務過程質量趨勢、中心的組織結構、人員的職責分工、資源配置是否適宜、病人和員工又提出了哪些有益建議等，還要回顧之前的審核報告，看上次審核中出現(xiàn)的問題有沒有得到解決。尤其要注意的是對危險性的識別——審核中出現(xiàn)的不合格項，管理人員除提交不合格報告，進行整改并驗收外，還要與當事人進行溝通和培訓，加強員工的質量意識，讓各部門對審核中的不合格項舉一反三，進行改進。特寫中心在進行病例抽檢時發(fā)現(xiàn)了有些病例書寫不完整，登記了不合格項?！艾F(xiàn)場審核抽查謝××輸液觀察病歷，在觀察病人記錄中描述出現(xiàn)皮疹情況，遵醫(yī)囑抗過敏治療，但在觀察病情記錄中，未體現(xiàn)抗過敏藥物使用情況；跟蹤電子病歷也未記錄過敏情況。以上事實不符合社區(qū)衛(wèi)生服務中心業(yè)務管理文件規(guī)定，也不符合ISO9001：20007.5.1.e條款的要求?！?.內審和外審玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心針對質量認證體系會定期組織院內審核和認證機構審核。內審每年定期開展一次，外審三年一次，通過外審后，認證機構會對質量控制管理體系進行換證。內審由玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心內部來完成，先按小組交叉查，醫(yī)生查護士，護士查防保，防保查醫(yī)技，醫(yī)技查醫(yī)生。之后由中心內審員做審查，做管理評審，提出整改意見。內審員一般由辦公室工作人員兼任，主要負責檢查方案是否按照規(guī)定的要求來擬定，標準是否更新，所以內審員的專業(yè)性非常重要。中心每年都要組織中心內的質控人員參與系統(tǒng)的專業(yè)性質控培訓，并在每次質量管理體系認證換證時邀請認證機構的專家對質控人員進行質量控制體系以及質控理念的培訓，提高質控人員的專業(yè)素質。在內部審核完成后，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心會邀請外部審計機構的專家進行審核與評價。外審針對質量方針和質量目標來評價中心質量管理體系的現(xiàn)狀、對環(huán)境的持續(xù)適應性及充分性，以滿足國際標準要求和服務對象（社區(qū)居民）的期望，提高中心的競爭力與適應力，保證內審的公正性、反饋信息的真實性。第三節(jié)ISO9001質控管理系統(tǒng)的具體內容（一）規(guī)范化文件管理系統(tǒng)2001年，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過一年多的努力，根據(jù)ISO9001：2000標準建立了一套完整的質量管理體系文件，其中包括質量手冊1本，程序文件18個，各類職責、工作規(guī)范文件140個，質量記錄161條。通過建立完整的規(guī)范化文件管理系統(tǒng)，不同崗位的醫(yī)務人員能夠明確崗位目標及職責權限、工作內容及服務要求。質量管理體系文件包括三個層次，其結構如圖5-2所示，自上而下分別是質量手冊、質量體系程序文件、第三層次文件，其中第三層次文件包括各類職責、工作規(guī)范文件，質量記錄等。圖5-2玉林ISO9001質量管理體系文件層次質量手冊是玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展質量控制和質量保證的正式文件，是為實現(xiàn)中心質量方針和質量目標而制定的法規(guī)，是體現(xiàn)該體系符合ISO9001標準規(guī)定的重要文件。程序文件是為實施質量手冊某一內容而規(guī)定的支持性文件，主要由文件控制程序、質量記錄控制程序、質量管理體系策劃控制程序、管理評審控制程序、人力資源控制程序、基礎設施和工作環(huán)境控制程序、服務實現(xiàn)的策劃程序、與服務對象有關的過程控制程序、設計開發(fā)控制程序、采購控制程序、衛(wèi)生服務提供控制程序、監(jiān)視和測量裝置的控制程序、服務對象滿意測量程序、內部審核程序、過程和服務的監(jiān)視與測量程序、不合格控制程序、數(shù)據(jù)分析控制程序、改進控制程序等構成。這些程序文件對應于質量體系中過程管理模式的四個環(huán)節(jié)，詳見圖5-3。圖5-3規(guī)范化文件管理系統(tǒng)的程序文件結構第三層次文件是為規(guī)范某一操作或控制活動而編制的操作規(guī)程、標準、檢驗規(guī)定、表格質量記錄、管理制度等，與相應的質量體系程序文件和質量手冊的有關規(guī)定保持一致，具有可操作性和可檢查性。第三層次文件主要包括：①部門工作手冊或部門工作文件，如各類管理標準、制度-工作標準、崗位責任制和任職要求等，技術標準包括國家標準、行業(yè)標準、企事業(yè)單位標準及作業(yè)指導書，檢驗規(guī)范等；②其他質量文件，如針對某一特定項目、活動或合同編制的質量計劃或其他標準規(guī)范等，文件的組成應適合于特有的活動方式。中心2001年建立的第一版ISO9001質量管理標準中的第三層次標準化文件系統(tǒng)的文件數(shù)量統(tǒng)計見表5-2。表5-2第三層次文件（包含質量記錄）統(tǒng)計質量手冊以及程序文件由質管辦負責組織編寫，管理者代表審核，上報中心主任批準發(fā)布，由質管辦負責保管。第三層次文件即各部門工作手冊或部門工作文件由各部門負責編寫、匯總，由中心主任批準，質管辦登記、發(fā)放，每個部門的社區(qū)衛(wèi)生工作者要服從各自崗位的第三層次文件中的相應要求。每一個員工，不管是醫(yī)生、護士還是后勤人員，都有一本各自崗位的質控手冊。通過學習質控手冊，新員工開始熟悉中心業(yè)務，了解自己的職責，并按照質控手冊的要求對服務過程進行管理和自我監(jiān)控。中心就質控體系對員工進行考試，要求每個人都掌握中心對質控的要求。通過建立數(shù)目龐大的文件系統(tǒng)，中心對日常工作進行了細分，每一個過程都有一個相關的文件控制系統(tǒng)予以要求和管理，中心的員工只要掌握了自己崗位的相關文件，即使沒有上級領導的指導，也能獨立完成本崗位所要求的工作內容，確保服務質量。因此完整規(guī)范化的文件系統(tǒng)的建立使每個員工在不同的崗位都有標準可依，有規(guī)章可循，每個員工都可以對自己實行自檢與自審。過去10年來，中心主任換過幾次，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心始終保持了很高的服務對象滿意度，這是與嚴格執(zhí)行ISO9001質量體系密不可分的，也就是說，嚴格而規(guī)范的質量體系有效地保證了服務的連續(xù)性與高質量。同時，應當注意文件系統(tǒng)的發(fā)展性，目標文件規(guī)定應與實際運作保持一致，隨著質量管理體系的變化及質量方針、目標的變化，及時修訂質量管理體系文件，定期評審，確保文件系統(tǒng)的有效性、充分性和適宜性。（二）職責明確、權限明晰玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心質量控制管理體系中的“管理職責”部分對質量管理過程中的各項職責進行了詳細劃分，根據(jù)參與質量管理時所承擔的主要或者相關職能將管理層、業(yè)務辦、質管辦、行政辦在質量管理各個環(huán)節(jié)中的任務和職責進行了劃分，將責任明確到主要負責人及相關責任人。在ISO9001認證文件系統(tǒng)中，質量手冊和程序文件對于中心主任以及各個部門負責人在質量控制過程中的主要職責權限進行了規(guī)定，第三層次文件對各個部門醫(yī)務人員的具體工作的質量控制職責進行了規(guī)定。從基于過程的質量控制管理結構模式來看，質量控制體系將管理職責、資源管理、產品實現(xiàn)、測量分析和改進四大質控過程中的具體要求進行了明確和分配（詳見表5-3），將每一個具體要求都落實到了管理層、業(yè)務辦、質管辦或行政辦，確保每一個要求和質控關鍵點都有具體的部門和人員負責，責任下放到部門并落實到個人，避免了責任推諉和管理真空現(xiàn)象的出現(xiàn)。表5-3質量管理體系過程職責分配中心主任主要對中心質量管理體系的建立、實施、保持和改進，負有全面責任。管理者代表是玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心基于ISO9001認證體系設置的一個特別崗位，其目的是加強對質量管理體系運作的領導，確保質量控制工作的順利開展。管理者代表主要負責建立和保持質量管理體系、向中心主任報告質量管理體系的表現(xiàn)，提出服務改進的建議，進而促進滿足服務對象要求意識的形成。質管辦負責協(xié)助管理者代表全面管理中心的質量控制工作。行政辦負責質控文件的檔案收集、歸檔以及考核評審檢查的記錄整理工作。業(yè)務辦主要負責組織技術質量攻關，及時組織處理工作中的技術質量問題，參與差錯事故或不合格的評審，并協(xié)助制定糾正和預防措施。（三）可追溯性與可查性玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的質量控制管理系統(tǒng)非常強調社區(qū)衛(wèi)生服務質量控制的可追溯性與可查性。根據(jù)需要，質管辦規(guī)定所有標識的使用方法，并對其有效性進行監(jiān)控，各部門負責對所屬區(qū)域的設施、狀態(tài)進行標識，并對標識進行維護。例如：對采購的藥品、材料、試劑在保持好原標識的同時，庫房保管員應另掛上“物資標識卡”?！叭裏o”產品或標簽失落或模糊不清的藥品、物品不得繼續(xù)使用，需及時隔離并做上禁用標記，進行退貨或其他有針對性的處理。庫房物資的存放應按庫房管理制度執(zhí)行。特寫藥房藥品堆放不合格探索中國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展像這樣的藥品堆放，就不符合規(guī)定，質控組經過檢查后，做好記錄，督促藥房進行改進。當合同、法律、法規(guī)或中心自身需要（如服務對象可能因服務質量問題投訴）要求對服務過程進行追溯時，中心應對服務狀態(tài)和產品進行標識，并加以記錄，以確保可溯性的實現(xiàn)。當服務質量出現(xiàn)問題時，可以根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務的標識進行追溯，最終將服務過程還原并確定該項服務的具體提供者，使得問題責任得以明晰，做到責罰明確、有據(jù)可依。具體追溯路徑見圖5-4。圖5-4質量管理體系追溯路線追溯路徑對醫(yī)療服務的每一個過程，甚至每一個細節(jié)都有詳細記錄，當業(yè)務過程中出現(xiàn)什么問題時，都可以自始至終追溯到每個環(huán)節(jié)、每個提供者的服務內容和質量，進而可以找到相應的問題或事故負責人。特寫某患者患感冒在玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診服藥后出現(xiàn)藥物中毒反應。經過檢查發(fā)現(xiàn)癥狀、藥效不符，可能是藥品服用錯誤導致。這時可以根據(jù)患者的姓名、就診日期以及就診收據(jù)調取患者的病歷號并調出病例檔案，核對后發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開的藥品符合感冒對癥用藥的要求，患者所服用的藥品與病歷醫(yī)囑上醫(yī)生開具的藥品不一致，這樣就排除接診醫(yī)生對于該次醫(yī)療事故的責任。追溯流程繼續(xù)進行，通過核對病例藥品處方上的簽名以及工作印章找到該病例的藥房工作人員，核對處方藥品和患者實際拿到的藥品不一致，說明該藥房人員給錯了藥，本次事故責任人確定，藥房人員承擔責任。ISO9001質量控制體系的一個重要特點是完整的文檔記錄使每項服務的目標和要求具有可查性。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心ISO9001質量體系的質量目標和質量承諾都以具體的統(tǒng)計指標加以量化，如完成率、滿意度等，這使整個質量控制體系具有可查性和可操作性。為了提高質量管理的效率，玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心在質量控制中對某些指標進行抽樣調查。在上門服務或入戶訪問中，要求醫(yī)生完成任務回到中心后首先要將服務對象的信息反饋登記表及時上交，反饋表記錄了服務對象對醫(yī)生態(tài)度、技術是否滿意以及服務對象的聯(lián)系方式等信息。質量控制和考核時，質控人員可以抽取信息反饋登記表通過電話對服務對象進行回訪，以進一步核實服務對象對醫(yī)生的反饋信息的真實性，比如是否提供了表中有關服務項目以及對服務質量和滿意度的評價等。（四）人性化管理玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的質量控制程序是嚴格的，但在處理具體問題時又是非常謹慎的，對于質控考核中發(fā)現(xiàn)的各種問題，中心不是簡單草率地扣績效、扣獎金，中心會組織人員幫助服務過程中出現(xiàn)問題的社區(qū)衛(wèi)生服務人員從工作的流程、方法、操作技術等環(huán)節(jié)上進行檢查，確認問題，分析問題發(fā)生的原因，提出改善方法，以避免同類問題再次發(fā)生。如果在檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題是客觀因素造成的且難以避免，中心會將給予醫(yī)生的處罰酌情減少。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的質量控制標準要求較高，很多剛進中心的醫(yī)生會不適應，有時甚至難以達到質控的標準，中心對新員工進行充分培訓并給予一段時間的過渡期，讓其逐漸適應中心的服務模式和質控體系。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的質量控制與質量考核在堅持為患者提供滿意服務的同時考慮醫(yī)務人員的實際情況，對嚴格的質量體系進行人性化應用和管理。特寫質控辦公室在一次對業(yè)務辦的質控考核時發(fā)現(xiàn)有患者投訴就診時中藥少拿漏拿了。質控辦沒有武斷地對當事醫(yī)生進行處罰，而是及時對問題進行了調查和分析，發(fā)現(xiàn)因為中藥處方的書寫欄空間狹小，醫(yī)生在開藥時書寫比較緊湊且字體較小，再加之中藥處方中所列藥品一般數(shù)量較多，因此中藥房藥劑師在配藥時難免會出現(xiàn)少拿漏拿的問題，并非該醫(yī)生個人問題，而是一個常發(fā)生的現(xiàn)象。在找出問題根本原因后，質控辦免除了對該醫(yī)生的處罰，并組織藥房和中醫(yī)醫(yī)生開會研討，結合中藥開藥拿藥的實踐，適當調整了中醫(yī)處方，同時建議藥房藥劑師在藥品發(fā)放時每配完某一種藥材后在處方上對其進行標記以免少配漏配。這一事件同時直接促進了質控標準的修改與完善。（五）質控體系的更新與發(fā)展ISO9001質量管理采取動態(tài)管理模式，質量標準的設定隨著質量管理和服務滿意度的變化而變化。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過審核和評價過程逐步完善質控體系。根據(jù)ISO9001認證體系的規(guī)定，中心每年對質量體系進行一次管理審核，對審核結果進行評價以確認和增加必要的補充。對質量體系運行的有效性，資源與人員分配的合理性，質量手冊、程序文件的適用性，質量方針、質量目標的實施結果進行評估，對是否進行修訂做出決定。審核與評價結果對于保證不斷提高服務質量和滿意度具有重要作用，有些可能會涉及質量控制體系文件內容的修改。隨著對社區(qū)衛(wèi)生服務工作要求的提高，一些標準會相應提高。比如初始的質控文件沒有提到管理率/控制率，現(xiàn)在增加了管理率/控制率的具體目標。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的質控體系目前已經比較成熟和完善，已經變成工作人員必須嚴格遵循的工作標準。第四節(jié)質控管理系統(tǒng)的作用及經驗推廣（一）質控管理系統(tǒng)的作用玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過引進ISO9001認證的質量控制管理體系，使中心各部門人員工作職責清晰，目標明確，為確保最大限度滿足社區(qū)居民醫(yī)療健康需求奠定了堅實的基礎。通過貫徹質量管理標準，中心建立了各種工作規(guī)范、管理制度、考核標準，使中心的各項工作逐步程序化、規(guī)范化、科學化，服務質量和效益有了明顯提高。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心在國內首推社區(qū)衛(wèi)生服務ISO9001國際質量管理標準，為其社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展帶來了巨大的外部效應，在不斷提高對象滿意度的同時，得到了業(yè)內廣泛的認可。1.內部效應：提高質量、促進績效管理質控管理做得好了，與之密切聯(lián)系的績效管理和人事管理也就變得容易了。玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心在初創(chuàng)時期開展了一項社區(qū)衛(wèi)生服務模式研究，并以此研究為藍本制定了績效考核標準，其中數(shù)量、滿意度、質量各占一分?？冃Э己耸沁M行質控管理的手段，質控管理又是獲得績效分數(shù)的方法，二者密切聯(lián)系。隨著質控管理的不斷完善，績效考核也不斷發(fā)展，即使一些指標在過去十年中做過調整，但是績效考評仍然能保持其公正、公平性。質控管理和績效考核標準在設計時也考慮了社區(qū)衛(wèi)生服務的理念，比如與看門診相比，全科醫(yī)師管理一個高血壓病人能獲得更高的當量，由此來體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性，鼓勵社區(qū)醫(yī)生不僅要做好傳統(tǒng)醫(yī)療服務，更要積極參與社區(qū)公共衛(wèi)生服務?？冃礁べY相聯(lián)系，只有服務工作質量到位了，員工才能獲得相應的績效，績效越好工資才越高。這種激勵機制能夠促使員工在服務過程中更加注重質量管理系統(tǒng)的貫徹和落實。在按照質量控