兒科腸梗阻講課

兒科腸梗阻講課第一頁，共72頁。2腹部見部分腸管積氣，未見明顯腸管擴張征象，可見多發(fā)氣液平面影，未見明顯膈下游離氣體。片示雙肺紋理增重模糊。印象：腹部部分腸管積氣，伴多發(fā)氣液平面，不除外腸梗阻，請結(jié)合臨床。2第二頁，共72頁。5雙膈下未見游離氣體，中上腹部腸管積氣擴張影，并見高低不等多發(fā)氣液平面影，小骨盆腔亦見氣液平面影。印象：考慮不全性腸梗阻，建議隨診動態(tài)觀察。3第三頁，共72頁。腸梗阻的平片診斷張向麗第四頁，共72頁。一、腸梗阻的定義及常見原因各種原因?qū)е碌哪c內(nèi)容物通過障礙稱為腸梗阻。腸梗阻是小兒常見的急腹癥，病因包括先天性畸形，如：腸閉鎖或狹窄、腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性巨結(jié)腸，以及后天繼發(fā)性腸梗阻，如：腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、蛔蟲、腸炎、腸套疊、內(nèi)外疝等。5第五頁，共72頁。兒科醫(yī)生申請腹平片的常見原因

1嘔吐2腹痛3腹瀉4腹脹5便秘6血便6第六頁，共72頁。二、腹立臥位腹部立位：可清楚觀察腸腔氣液面及腹腔游離氣體；仰臥位腹平片：膨脹、擴張的腸管易于顯影，易于區(qū)分大小腸?？梢钥吹礁骨粌?nèi)腸管全貌，包括腸內(nèi)積氣、積氣腸管在腹腔內(nèi)的分布位置、實質(zhì)臟器形態(tài)變化、軟組織塊影及腹壁改變。兩個體位所得信息互為補充，立臥位結(jié)合觀察腸管有無固定不動。7第七頁，共72頁。嘔吐，1月5天8第八頁，共72頁。三、拍片目的明確有無腸梗阻梗阻的類型梗阻的部位梗阻的程度梗阻的原因9第九頁，共72頁。四、腸梗阻的類型10第十頁，共72頁。五、腸梗阻的平片表現(xiàn)腹立臥位：小腸梗阻：小腸腸管擴張，“階梯狀”氣液平面，而結(jié)腸無或僅少量氣體。結(jié)腸梗阻：腸腔擴張及氣液平面沿結(jié)腸分布，小腸內(nèi)也有氣液平面。上述表現(xiàn)是發(fā)生在癥狀出現(xiàn)4-6小時后。11第十一頁，共72頁。六、梗阻部位的判斷高位小腸梗阻充氣擴大腸袢少，位于上腹部或偏左側(cè)；低位小腸梗阻充氣擴大腸袢多，全腹或中上腹部可見多數(shù)脹氣腸袢及階梯狀氣液平面?？漳c粘膜皺襞多，呈彈簧狀或城垛狀；回腸粘膜皺襞少或無。結(jié)腸位于腹周，可見結(jié)腸袋、半環(huán)形粘膜皺襞，貫穿于腸腔的粘膜皺襞間距較空腸大，內(nèi)可見糞便影。在嬰幼兒，結(jié)腸與小腸X線解剖不易區(qū)別，因而識別結(jié)腸有無氣體十分困難。12第十二頁，共72頁?？漳c擴大積氣的特點“彈簧狀”粘膜皺襞“城垛狀”粘膜皺襞13第十三頁，共72頁?？漳c梗阻正常對比14第十四頁，共72頁?？漳c梗阻，梗阻點位于左上腹15第十五頁，共72頁?；啬c擴大積氣的特點均勻連貫的管狀影，其內(nèi)見不到皺襞。16第十六頁，共72頁?；啬c梗阻17第十七頁，共72頁。結(jié)腸擴大積氣的特點結(jié)腸袋間隔，半環(huán)形粘膜皺襞18第十八頁，共72頁。結(jié)腸梗阻梗阻部位位于橫結(jié)腸及降結(jié)腸移行處，

女，74歲19第十九頁，共72頁。男，42歲乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)20第二十頁，共72頁。七、腸梗阻的程度完全梗阻后24-48h內(nèi)氣體即被吸收21第二十一頁，共72頁。八、有氣液平是不是腸梗阻？胃底、十二指腸上段、回腸末段。2.伴有氣液平面的疾?。耗c梗阻、腹瀉、反射性腸郁張、小腸憩室、灌腸術(shù)后、腹部手術(shù)后、服用瀉藥后。22第二十二頁，共72頁。正常腹平片的表現(xiàn)正常時腹膜腔內(nèi)無氣體。胃、十二指腸球部及結(jié)腸有氣。除嬰幼兒外，小腸很少有氣。23第二十三頁，共72頁。24第二十四頁，共72頁。正常嬰兒腹平片25第二十五頁，共72頁。正常腹平片26第二十六頁，共72頁。支氣管炎，嘔吐明顯

B超陰性27第二十七頁，共72頁。九、反射性腸郁張許多原因造成腸道吸收氣體和液體的功能障礙或分泌功能與動力的障礙，以致腸道內(nèi)有過量的氣體和/或液體潴留，這種情況叫做反射性腸郁張。反射性腸郁張在兒童急腹癥X線檢查中經(jīng)常遇到，它不是一個獨立的疾病，只是某些原因引起的一種腸道基本病變。它反映某種疾病對胃腸道影響或胃腸道存在某種疾患。常見疾病：急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、局限性腸炎、腹瀉病、急性胃腸炎和上呼吸道感染、支氣管肺炎。臨床表現(xiàn)多以惡心、嘔吐或腹痛、腹脹為主，如有腹瀉可排除腸梗阻。28第二十八頁，共72頁。反射性腸郁張的X線表現(xiàn)小腸大量積氣伴或不伴輕度擴張，分布于全腹部或局限于腹部的某個部位。有以下幾種表現(xiàn)：1.腸道內(nèi)大量充氣，部分擴張，但未見明顯液平面；2.腸道內(nèi)充氣不明顯，但可見多個短小液平面；3.腸道大量充氣，部分擴張并見多個液平面，液平面長度一般不超過3cm，偶爾可見較寬大的液平面。29第二十九頁，共72頁。支氣管肺炎，出現(xiàn)嘔吐后拍片。拍片后用開塞露排黃色稀便。后觀察無外科情況30第三十頁，共72頁。6月5日嘔吐4次，排稀糊便。昨夜至今晨未排便。腹脹，無其它陽性體征。去兒童醫(yī)院未見異常。晚上自行排便，量多，嘔吐一次。31第三十一頁，共72頁。發(fā)熱4天，頸部包塊，診斷為傳染性單核細胞增多癥。自訴腹痛拍片。2天后外院專家會診提示牛奶、雞蛋過敏所致可能，后證實。腹痛漸消失。32第三十二頁，共72頁。嘔吐7-8次，非噴射性，為胃內(nèi)容物，排便3次，略稀。用VB6止吐。臨床考慮胃腸功能紊亂。33第三十三頁，共72頁。沒有液平面就一定不是腸梗阻嗎？單純性小腸腸梗阻3個小時內(nèi)可無陽性發(fā)現(xiàn)。高位腸梗阻由于嘔吐頻繁，腸管脹氣較輕,液平面可有可無。絞窄性腸梗阻平片常無陽性發(fā)現(xiàn)。34第三十四頁，共72頁。男，38歲。腹痛5小時，右側(cè)腹部壓痛，可聞及氣過水聲。2014-12-820:44病例135第三十五頁，共72頁。2014-12-821:4536第三十六頁，共72頁。2014-12-98:06，已排氣排便37第三十七頁，共72頁。有下列情況之一者應(yīng)該懷疑

絞窄性腸梗阻1.腹痛發(fā)病急驟，開始就為持續(xù)性劇烈腹痛或陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性腹痛，嘔吐出現(xiàn)早且頻繁。2.病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療無效。3.有明顯腹膜刺激癥，體溫上升，脈率加快，血白細胞升高。38第三十八頁，共72頁。有下列情況之一者應(yīng)該懷疑

絞窄性腸梗阻4.腹脹不對稱，有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。5.嘔吐物、胃腸減壓抽出物、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。6.經(jīng)過積極的非手術(shù)治療癥狀及體征無明顯改善。7.腹平片見孤立、突出、脹大的腸絆，不因時間而改變位置，或者有假腫瘤陰影。39第三十九頁，共72頁。絞窄性腸梗阻典型征象1.假腫瘤征：閉袢內(nèi)大量積液形成。2.咖啡豆征：閉袢腸管擴張呈橢圓形邊緣光整透亮影，中央有一條分隔帶，類似咖啡豆。3.空回腸換位征：環(huán)形皺襞較多的空腸位于右腹部，回腸位于左腹部。還可見馬蹄形、同心圓征、C字形、花瓣形和一串香蕉狀等征象，多見于腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連、腹內(nèi)疝等。40第四十頁，共72頁。絞窄性腸梗阻容易漏診，所以要密切結(jié)合臨床，可用B超或CT協(xié)助診斷。41第四十一頁，共72頁。腸套疊一段腸管套入臨近腸管。后果：腸系膜血管受壓，腸管血運障礙導(dǎo)致淤血，水腫，壞死，以至發(fā)生休克。多見于肥胖健康小兒，4m-2y多見。95%為特發(fā)性，2%-5%為繼發(fā)。42第四十二頁，共72頁。腸套疊臨床表現(xiàn)陣發(fā)哭鬧（90%）嘔吐（73%）血便（57%）腹部觸及包塊（88%）43第四十三頁，共72頁。腸套疊X線表現(xiàn)發(fā)病早期：嘔吐所致腸氣減少，腹部生理積氣較少。中晚期：腸梗阻，通常發(fā)生腸壞死，也可發(fā)生氣腹。約1/3可見軟組織腫塊影。44第四十四頁，共72頁。45第四十五頁，共72頁。腸套疊？男，10月。嘔吐。46第四十六頁，共72頁。47第四十七頁，共72頁。糞石性腸梗阻糞石所致腸梗阻，糞石不易顯示，但以下3點有助診斷：病史較長，腹部癥狀在3天以上，腹部有可能觸及包塊。X線表現(xiàn)為不全性或完全性梗阻，病情進展緩慢。右下腹小腸或外圍結(jié)腸內(nèi)可見糞便影。48第四十八頁，共72頁。關(guān)于動力性腸梗阻由于內(nèi)臟神經(jīng)平衡失調(diào)使腸管動力發(fā)生紊亂，致腸內(nèi)容運行障礙。但腸管沒有器質(zhì)性狹小，因受累神經(jīng)之不同而分為:1.麻痹性一甚為常見，多繼發(fā)于腹腔手術(shù)，腹腔急性炎癥以及一些全身疾病(嚴(yán)重全身感染、尿毒癥等)引起交感神經(jīng)興奮，因而發(fā)生胃腸道運動抑制的結(jié)果。2.痙攣性一較少見。如寄生蟲,食物刺激,炎癥等致腸功能紊亂，發(fā)生腸壁平滑肌痙攣的結(jié)果。49第四十九頁，共72頁。動力性腸梗阻的X線表現(xiàn)立位腹平片：充氣擴大的大、小腸和胃內(nèi)出現(xiàn)寬狹不等的液平面。臥位腹平片：大腸和小腸輕度至中度擴大。50第五十頁，共72頁。麻痹性腸梗阻

F/30過期剖腹產(chǎn)2009-09-0951第五十一頁，共72頁。單純機械性小腸梗阻與動力性小腸梗阻的區(qū)別腸管擴張程度單純性動力性較重較輕擴張腸管分布越近梗阻點腸管擴張越明顯普遍脹氣擴張腸管形態(tài)呈拱形或倒U形脹氣腸管不連續(xù)無一定形態(tài)液平面大小梗阻點液面最長液面大小相似位置液面大小不等呈階梯狀分布常在同一水平52第五十二頁，共72頁。假性腸梗阻小兒急性假性腸梗阻(acuteintestinalpseudoobstruction,AIPO)，常是以腸道不能推進其內(nèi)容物通過非梗阻性腸腔為特征的胃腸動力紊亂，是一組具有腸梗阻癥狀和體征但無機械性腸管阻塞證據(jù)的臨床綜合征，屬少見的胃腸運動障礙性疾病。53第五十三頁，共72頁。假性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)腸梗阻的癥狀及X線表現(xiàn)、腸運動功能異常及排除機械性腸梗阻。54第五十四頁，共72頁。小兒急性假性腸梗阻病因復(fù)雜，按病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。所謂原發(fā)性是指不伴全身性疾病，只有單純梗阻的表現(xiàn)，由腸平滑肌或神經(jīng)病變所致的原發(fā)性慢性特發(fā)性假性腸梗阻。而繼發(fā)性者可繼發(fā)于多種疾病，如結(jié)締組織病、內(nèi)分泌疾病、各種感染等。55第五十五頁，共72頁。假性腸梗阻的病理生理主要是腸道的肌源性或神經(jīng)源性或內(nèi)分泌控制失調(diào)而引起的腸道運動功能障礙，常累及所有受自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的臟器和平滑肌，臨床可表現(xiàn)為麻痹性梗阻或者痙攣性梗阻。該病由Nash于1960年首先報道，且多始于兒童或青春期,尤其以嬰幼兒多見。56第五十六頁，共72頁。嬰兒的發(fā)病機制則可能與其植物神經(jīng)發(fā)育不夠完善，功能不穩(wěn)定有關(guān)，使神經(jīng)內(nèi)分泌在腸道的分泌和運動上失控所致。57第五十七頁，共72頁。AIPO具有如下臨床特征:(1)惡心、嘔吐、腹脹;(2)腹痛:(3)便秘;(4)體征:基本體征為腹部膨隆、叩診呈鼓音,而腸型及蠕動波并不多見，多數(shù)患兒腸鳴音減弱或消失，偶爾有腸鳴音正?；蚩哼M者。58第五十八頁，共72頁。59第五十九頁，共72頁。謝謝60第六十頁，共72頁。1腹痛3天來診，臨床及B超診斷急性闌尾炎。61第六十一頁，共72頁。2發(fā)熱伴間斷嘔吐62第六十二頁，共72頁。3腹脹63第六十三頁，共72頁。4血便，考慮新生兒自然出血？牛奶過敏？64第六十四頁，共72頁。5嘔吐4次，黃綠色物。洗腸排出成形大便。2.11去上級醫(yī)院。65第六十五頁，共72頁。6腹脹，肛門插管排氣后好轉(zhuǎn)。66第六十六頁，共72頁。7昨日排5次稀水便，腹軟。去兒童醫(yī)院未見異常。67第六十七頁，共72頁。8生后未排便，惡心嘔吐15h入院，開塞露排少量胎便。68第六十八頁，共7