常用血液成份特點與合理應(yīng)用

常用血液成份特點與合理應(yīng)用第一頁，共112頁。世界衛(wèi)生組織強調(diào)安全輸血的三大戰(zhàn)略

采集低危無償獻血者的血液嚴格篩查血液臨床合理用血第二頁，共112頁。成分輸血概述

第三頁，共112頁。

1667年冬天，一個狂躁型精神病人被帶到法國國王路易十四的著名御醫(yī)Denis的面前，御醫(yī)為他進行了一種自認為理想的療法——向他體內(nèi)輸入小牛的血液，認為這種方法有鎮(zhèn)靜作用。但這個病人在二次輸血后很快死亡。這便是有記載的人類第一例輸血。第四頁，共112頁。

1959年Gibson首先提出成分輸血。60年代末逐漸發(fā)展起來，70年代中期全世界廣泛風(fēng)行。進入80年代發(fā)達國家的成分輸血比例達95%以上。到了90年代，發(fā)達國家的成分輸血比例幾乎達到100%，很少使用全血。第五頁，共112頁。國內(nèi)外成分輸血概況

日本98%美國99%紅細胞42.89%血小板39.96%血漿11.96%冷沉淀4.69%全血0.5%第六頁，共112頁。

的臨床輸血水平參差不齊，有的大城市已接近或達到發(fā)達國家的輸血水平，成分輸血占總輸血量比例超過98%；但有些地區(qū)的醫(yī)院和醫(yī)生仍然停留在傳統(tǒng)的輸全血水平上；有的醫(yī)院“成分輸血比例”很高，但主要是“統(tǒng)計”出來的高比例，將血站供應(yīng)的紅細胞和血漿合成“全血”再輸給病人，而非真正意義上的成分輸血。因此，提倡和推廣現(xiàn)代成分輸血具有重要意義。中山市成分輸血比例達到99．8%。全國名列前茅第七頁，共112頁。廣東各市成份輸血比例廣州深圳中山潮州200289.1469.4389.6134.64200393.2086.7495.2338.36200492.8584.0499.8542.46第八頁，共112頁。

成份輸血比例的高低是衡量一個國家、一個地區(qū)、一所醫(yī)院、一個醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平高低的重要標志之一，也是輸血現(xiàn)代化的重要標志。第九頁，共112頁。臨床輸血的方針與相關(guān)政策第十頁，共112頁?！吨腥A人民共和國獻血法》法律形式規(guī)定無償獻血制度政府職責(zé)、公民權(quán)利、義務(wù)、采供機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任、違法采供血處罰倡導(dǎo)無償獻血，保障獻血員身體健康，保障輸血安全第十一頁，共112頁?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》對臨床用血的整個過程進行規(guī)范化附件成分輸血指南、自身輸血指南、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南、內(nèi)科輸血指南、術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南第十二頁，共112頁。其他文件《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》

《采供血機構(gòu)管理辦法》

第十三頁，共112頁。成分輸血定義：成分輸血就是應(yīng)用物理或化學(xué)方法把全血中的各種有效分離出來，分別制成高濃度、高純度的制品，然后根據(jù)不同患者的需要，輸給相應(yīng)制品?？傊耙谎嘤谩?，“缺啥補啥”。

第十四頁，共112頁。影響我國成分輸血開展的主要因素：㈠各級領(lǐng)導(dǎo)重視程度，尤其是醫(yī)院的院長是否重視成分輸血；㈡臨床科室的主任能否帶頭開展成分輸血；㈢血站能否及時提供優(yōu)質(zhì)成分血。㈣臨床醫(yī)師能否及時更新以下幾種陳舊的輸血觀念：⒈“全血較全”；⒉“血越新鮮越好”；⒊“失全血補全血”；⒋“輸血增強抵抗力”。第十五頁，共112頁?！叭^全”？

---全血不全所謂血液保質(zhì)期：血液輸入人體后24h，紅細胞存活率＞70%為標準。1.血小板在4℃保存時，12h活性大部分喪失，24h全部喪失。2.中性粒細胞在4℃保存時，超過8h吞噬功能、趨化作用大部分喪失；3.凝血因子在4℃保存時，24hⅧ因子活性喪失50%，72hⅤ因子活性喪失50%；第十六頁，共112頁?！把叫迈r越好”？

----新鮮血有害什么叫新鮮血？暫無統(tǒng)一標準，輸血目的不同，新鮮全血含義也不一樣。一般認為新鮮血的概念：紅細胞存活率正常、2.3—二磷酸甘油酸(2,3-DPG)正常、血鉀不高者。所以，CPD(枸椽酸—磷酸鹽—葡萄糖)保存7天之內(nèi)的血符合以上三條件，即為新鮮血。但新鮮血是不安全的。因為：1.一天之內(nèi)來不及作乙肝、丙肝、艾滋病抗體檢驗；2.梅毒在4℃保存3天才滅活；3.瘧原蟲需保存2周才滅活；4.靠輸新鮮全血提升血小板或凝血因子量不夠。所以，要求輸當(dāng)天血或“熱血”沒有科學(xué)根據(jù)。第十七頁，共112頁。什么情況下可輸新鮮血？新生兒，特別是早產(chǎn)兒；嚴重肝腎功能障礙者；嚴重心肺疾患者；因急性失血而持續(xù)低血壓者；DIC者。第十八頁，共112頁?！笆a全血”？

----失全血，先補液失血病人不但丟失全血，而且有失血后的體液轉(zhuǎn)移，組織間液迅速向毛細血管內(nèi)移動。一般病人對血容量的耐受性最差，擴容是當(dāng)務(wù)之急。參考方法1.失血量＜20%，只要輸液(主要是晶體)就行；2.失血量20%～50%時，除了輸液(晶、膠并用)，還要輸一定量的紅細胞；3.失血量50%～100%時，除了輸液(晶、膠并用)，輸紅細胞，還要輸白蛋白；4.失血量＞總血量時，以上加血小板、血漿及冷沉淀5.失血量大并休克時，可以輸部分全血第十九頁，共112頁。“輸血增強抵抗力？”

不要輸“人情血血漿中含的白蛋白、免疫球蛋白及多種抗體含量不多，起不到增強抵抗力的作用；白蛋白所含必需氨基酸含量低，釋放慢，不宜用作補充營養(yǎng)；一般手術(shù)出血不多，為保安全而輸400ml血，沒必要冒險。第二十頁，共112頁。

全血的缺點㈠大量輸全血可使循環(huán)超負荷。尤其對老年人、嬰幼兒及危重病人來說，即使輸全血量不大，也是危險。㈡由于全血中細胞碎片多，全血的血漿內(nèi)乳酸、鈉、鉀、氨成份含量高。故全血輸入越多，患者的代謝負擔(dān)越重。㈢全血血型復(fù)雜，抗原多產(chǎn)生相應(yīng)抗體多，則不良反應(yīng)多。㈣全血內(nèi)所含的成分不濃、不純，也不足一個治療劑量，所以，療效差。㈤全血是寶貴的社會資源，盲目輸注全血是對血源的浪費。第二十一頁，共112頁。

成分輸血的優(yōu)點：㈠制劑容量小，濃度和純度高，治療效果好。㈡使用安全，不良反應(yīng)少。㈢減少輸血傳播疾病的發(fā)生。㈣便于保存，使用方便。㈤綜合利用，節(jié)約血液資源。第二十二頁，共112頁。成份輸血的

臨床應(yīng)用第二十三頁，共112頁。第二十四頁，共112頁。

紅細胞輸注第二十五頁，共112頁。（一）添加劑（液）紅細胞（紅細胞懸液）

用三聯(lián)袋制備，一只含有抗凝保存液，一只含有添加劑，還有一只是空袋。

添加劑配方有多種，主要成分是：

1．添加了紅細胞的營養(yǎng)劑（葡萄精、枸掾酸鹽、磷酸、腺膘呤）ACDA/CPDA；

2．添加了紅細胞膜的穩(wěn)定劑（甘露醇或蔗糖）。

適應(yīng)證：適用于臨床各科的輸血：慢性貧血、急性失血、小兒老人輸血、心肝腎不全者輸血、妊娠并貧血者。

優(yōu)點：

*在密閉條件下制備，不會在制備時發(fā)生污染；

*有了添加劑，延長了紅細胞壽命，保存期長；

*紅細胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢（輸注前要混勻）；

第二十六頁，共112頁。注意事項：1.輸前搖動，充分混勻，以免越輸越慢，如滴速不暢可用NS30-50通過Y管加入血袋；2.尿毒癥病人不宜用，因添加劑含有甘露醇量較大(14.5g/L)；最好用洗滌紅。3.不應(yīng)與其他藥混輸。第二十七頁，共112頁。添加劑（液）紅細胞用法200ml全血制成1單位添加紅（180ml）成人(70Kg)一般每單位添加紅可提高Hb5g/L或紅細胞壓積0.015。速度不宜太快，200ml/h或1～3ml/Kg.h，心血管病者＜1ml/Kg.h；兒童劑量：需增加Hbxg/L所需的血量＝0.6X×體重(Kg)；嬰兒：每kg體重輸紅細胞10ml，升高Hb30g/L，速度0.5～1.5ml/min；新生兒：溫度不宜過低，以室溫(＜37℃)為佳，速度0.28～0.98ml/min。，第二十八頁，共112頁。

（二）少白細胞的紅細胞

制備方法較多，白細胞去除的數(shù)量隨方法

不同而異。

過濾時機：

儲存前（血站）防止儲存中白細胞破壞成碎片

儲存后（血庫）易于規(guī)范化、標準化和質(zhì)控。

床邊過濾選擇性使用，降低成本。

白細胞數(shù)<5×108可預(yù)防非溶血性輸血發(fā)熱反應(yīng)，<5×106可預(yù)防巨細胞病毒感染和HLA同種免疫。

第二十九頁，共112頁。去除血液制品中白細胞的方法

（一）離心去白膜法；

（二）細胞洗滌法；

（三）冰凍一融化法；

（四）右旋糖酐沉淀法；

（五）過濾法（白細胞過濾器）；第三十頁，共112頁。為什么要過濾白細胞？血中的白細胞帶著在我們體內(nèi)吞噬的細菌、病毒，一塊存在于獻出的血液內(nèi)。白細胞離開人體便成短命細胞，3—5天便喪失活性，而它所吞噬的細菌、病毒還存在。當(dāng)血液輸注給身體衰弱的病人，常可引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，成人呼吸窘迫綜合征，血小板輸注耐受和輸血后移植物抗宿主病等輸血副反應(yīng)。此外，一些存在于人類白細胞上的病毒，如巨細胞病毒，愛滋病病毒和T淋巴細胞病毒，也可通過白細胞的偶然輸入而傳染。第三十一頁，共112頁。輸入含白細胞制品的害處：

（一）引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；

（二）引起成人呼吸窘迫綜合征；

（三）引起血小板輸注無效；

（四）引起TA－GVHD；

（五）引起輸血相關(guān)性免疫抑制；

（六）傳播病毒：如CMV、HIV、HTLV等。

*多數(shù)血液制品中含有白細胞。

*全血含白細胞最多（2－3）×109個。

*血液制品中的白細胞是一種“污染物”。

*很多國家要求血站發(fā)出的血液制品中白細

胞應(yīng)<5×106。第三十二頁，共112頁。推薦血液制品貯存前過濾優(yōu)缺點

（一）優(yōu)點

1、改善了過濾過程的一致性（時間、流速、

溫度等）；

2、降低了白細胞碎片的污染；

3、降低了致熱性細胞因子的作用；

*保存后白細胞易崩解釋放出各種因子。

（白介素、轉(zhuǎn)移因子、腫瘤壞死因子等）

4、能嚴格控制過濾后的血液質(zhì)量；

5、血站成批過濾，節(jié)省經(jīng)費和人力。第三十三頁，共112頁。（二）缺點

1、即時過濾，有可能使污染菌未被殺滅；

*提倡室溫下存放4－24小時過濾。

2、血站工作量增加。

*國外采用無菌連接器連結(jié)血袋和濾器。

*國外有廠家將過濾器和多聯(lián)袋聯(lián)在一起

供血站使用。

*提倡血液保存前過濾，床邊過濾效果差。第三十四頁，共112頁。去除白細胞制品的臨床意義

（一）降低非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；

（二）阻止或延緩HLA同種免疫作用；

（三）預(yù)防TA－GVHD（不可靠）；

（四）減輕或防止白細胞病毒傳播；

（五）減輕輸血相關(guān)性免疫抑制。第三十五頁，共112頁。少白細胞的紅細胞一、適應(yīng)證

(一)因反復(fù)輸血或多次妊娠已產(chǎn)生白細胞或

血小板抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的病人；

(二)準備作器官移植的病人；

(三)需要反復(fù)輸血的病人(再障、地貧、白血病)可從第一次輸血起就選用本制品。

二、注意事項

1.用開放法制備的本制品應(yīng)盡快輸注，因故不能輸者，只能在4度條件下保存24小時；2.如仍有發(fā)熱則用洗滌紅或白細胞過濾器。第三十六頁，共112頁。（三）洗滌紅細胞

將全血或添加劑紅細胞在無菌條件下用生理鹽水洗滌3～6次（常規(guī)3次），最后加50ml生理鹽水即制成。能去除80%白細胞和99%的血漿。

適應(yīng)證

(一)輸入全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)的病人，如蕁麻疹血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等；

(二)高鉀血癥及肝、腎功能障礙需要輸血的病人；

(三)自身免疫性溶血性貧血病人；

(四)反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起輸血發(fā)熱反應(yīng)的病

人可試用本制品。

第三十七頁，共112頁。輸洗滌紅細胞注意：

以前強調(diào)PNH應(yīng)輸洗滌紅細胞，現(xiàn)在認為無此必要。本品6h內(nèi)輸注，不宜保存，因故不能輸用時最多4度下保存12h。每3個單位捉提升10g/L或壓積0.03

第三十八頁，共112頁。（四）濃縮白（粒）細胞

制備方法有普遍離心法和單采法兩種。前者1個單位僅含有粒細胞0.5×109，國外已淘汰；后者能獲得粒細胞1.5×1010個（1個治療量）。

一、適應(yīng)證（從嚴掌握）

應(yīng)用時要同時具備以下三個條件：

(一)中性粒細胞＜0.5×109/L;

(二)有明確的細菌感染；

(三)強有力的杭生素治療48小時無效。第三十九頁，共112頁。二、注意事項(一)制備后應(yīng)盡快輸注，以避免粒細胞喪失功能；(二)輸注效果不是看白細胞數(shù)是否升高，而是看體溫是否下降，感染是否好轉(zhuǎn)。10個粒細胞，每天輸，連續(xù)4～5d，輸前要ABO配血。三、用量日益減少的原因(一)目前的制備方法難以獲得足夠量的粒細胞；(二)粗細胞離體后功能很快喪失；(三)粒細胞抗原性強，異型輸注容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多。(四)易發(fā)生肺栓塞并發(fā)癥。第四十頁，共112頁。

濃縮血小板

我國手工法是從200ml全血分離的血小板為1個單位，約含血小板2.0-2.4×1010個；機器單采法從單個供者采集一次可獲得1個治療劑量（機采單位），含血小板≥2.5×1011。

第四十一頁，共112頁。第四十二頁，共112頁。血液成分分離機一、原理（一）離心式（血細胞分離機）l．間斷流動離心式：Haemonetics公司的PCSplus型，MCS3p型，MCSplus型等；2．連續(xù)流動離心式：Baxter公司的CS－3000plus型，COBE公司的Spectra型，F(xiàn)resenius公司的AS104型等。（二）膜濾式第四十三頁，共112頁。二、血細胞分離機的功能：（一）制備高質(zhì)量成分血：如血小板、粒細胞、新鮮液體血漿等；（二）提取外周血造血干細胞；（三）治療性血液成分單采和置換術(shù)1、治療性血細胞單采術(shù)；2、血漿置換術(shù)(三)吸附柱式第四十四頁，共112頁。機采血小板優(yōu)點1．容易達到所規(guī)定的治療劑量2.只需1個獻血者就夠1個治療劑量，甚至2個治療劑量；3.白細胞混入少，降低了輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率；4．紅細胞混入少，只需ABO同型輸注，不必作交叉配血試驗；第四十五頁，共112頁。5．所需供者數(shù)少，減少了經(jīng)血液傳播疾病的危險性；6．選用適當(dāng)?shù)姆蛛x管道，血小板可保存5天，便于急診時應(yīng)用；7．無效輸注（難治狀態(tài)）出現(xiàn)遲，發(fā)生率低；8．提高了血小板輸注的療效（質(zhì)量有保證，止血效果好）；9.便于開展血小板配型。

有的血細胞分離機所配備的管道上有4只

袋子，兒科病人可根據(jù)年齡大小分成2～4袋，

分次輸用。

第四十六頁，共112頁。一、血小板輸注適應(yīng)證

（一）治療性血小板輸注：因血小板數(shù)量減少或功能異常而導(dǎo)致的出血，及時輸注血小板，達到迅速止血為目的。1、血小板生成減少：見于各種原因所致骨髓抑制或衰竭；血小板計數(shù)和出血程度是決定輸注濃縮血小板的主要依據(jù)。一般來說：輕度減少：５萬～10萬無明顯出血，中度減少：２萬～5萬外傷、手術(shù)有出血，重度減少：５千～２萬有自發(fā)出血，但不一定。

2、血小板功能異常：主要見于血小板無力癥、藥物、肝病、尿毒癥等；

第四十七頁，共112頁。3、血小板稀釋性減少：大量輸血是指在24小時內(nèi)輸注相當(dāng)于病人全身血容量或更多血液的輸血；或在3小時或更短時間內(nèi)替換病人循環(huán)血容量一半以上的輸血。輸血量達1、2、3個血容量，自體剩余血為37%、15%、5%。稀釋性輸血、體外循環(huán)、DIC時，血小板計數(shù)低于50×109/L并有微血管出血癥狀時要及時輸血小板。第四十八頁，共112頁。依據(jù)血小板數(shù)、出血程度、出血時間綜合判斷，體會：＞5萬不必輸；２～５萬無外傷、手術(shù)也不輸；２萬無出血不輸、有發(fā)熱或感染輸；＜１萬都建議輸。第四十九頁，共112頁。（二）預(yù)防性血小板輸注

1、血小板＜20×109/L，并伴有導(dǎo)致血小板消耗或破壞增加的因素如感染、發(fā)熱、脾腫大、DIC或病情不穩(wěn)定、血小板迅速降低的病情時，應(yīng)立即輸注血小板；

2.對于病情穩(wěn)定，長期慢性發(fā)生的血小板低下者，一般認為不須預(yù)防性輸注血小板，只有在出血時才輸注（即治療性血小板輸注）；3.血小板＜5×109/L，緊急輸（易發(fā)生顱內(nèi)出血);

4、侵入性檢查（腰穿、硬膜外麻醉、經(jīng)皮膚的導(dǎo)管植入、經(jīng)支氣管活檢）剖腹手術(shù)或類似的手術(shù)時，應(yīng)將血小板提升至50×109/L（骨髓穿刺例外）；

5、關(guān)鍵部位的手術(shù)（如腦、內(nèi)眼、輸尿管修復(fù)術(shù)等）應(yīng)將血小板提升至100×109/L。

第五十頁，共112頁。二、輸注血小板相關(guān)注意事項：1、輸注前要輕搖血袋，混勻；2、血小板應(yīng)盡快輸用，因故未輸不要放冰箱，要在室溫下放置；3、以病人可以耐受的最快速度輸入。4.兒童輸機采血小板可將一個治療量分成2-4袋；5.緊急情況可以不同型輸注；6.每m2體表面積輸入血小板1.0×1011/L個可提升血小板5-10×109/L，輸入血小板可存活5d，故2-3d輸一次。7.Rh(-)病人要輸Rh(-)血小板。8.療效是看止血效果，不必看是否血小板提升。第五十一頁，共112頁。血小板輸注禁忌癥：1.TTP（血栓性血小板減少紫癜）；2.PTP(輸血后紫癜)；3.HIT(肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥)。應(yīng)輸血漿和血漿置換。第五十二頁，共112頁。影響血小板輸注的因素同種免疫產(chǎn)生肝脾腫大伴脾亢病人有發(fā)熱、感染、DIC·第五十三頁，共112頁。血小板輸注無效一、診斷標準

無效輸注：輸后lh輸注后實際血小板增高指數(shù)(CCI)＜7.5,血小板回收率(PPR)＜30％；

輸后24hCCI＜5.0，PPR＜20％；(正常CCI＞10；1小時PPR＞60%，24小時PPR＞40%)

第五十四頁，共112頁。*CCI：；又稱校正血小板增高指數(shù)。

輸注后血小板數(shù)－輸前血小板數(shù)×M2CCI＝——————————————————輸入血小板總數(shù)*PPR：即血小板回收率。

（輸后PLT－輸前PLT）×血容量（L）PPR＝—————————————————

輸入PLT總數(shù)×2/3

第五十五頁，共112頁。

血小板無效輸注原因

（一）血小板質(zhì)量：數(shù)量、保存袋類型、溫度、保存期限、白細胞污染率等；

（二）同種免疫：HLA、HPA、ABH抗體；

（三）非同種免疫：發(fā)熱、感染、DIC、脾腫大、藥物抗體、自身抗體等。（四）阿司匹林等藥物。第五十六頁，共112頁。三、對策

（一）供者選擇

選擇HLA相合供者（約80％為HLA抗體所致）

*供、受者HLA－Ⅱ類抗原匹配程度越高，輸注效果越好。

(二)大劑量IVIg的應(yīng)用

IVIg5g/Kg能改善血小板輸注效果。

（三）免疫抑制劑

抗體下降需2～3周，不能立即改善輸注效果。

（四）血漿置換：抗體下降快，可立即改善輸注效果。

（五）抗纖溶藥物纖溶活性下降，可減少出血。

(六)自體血小板冰凍保存。第五十七頁，共112頁。新鮮冰凍血漿（FFP）

采出的全血于6－8小時內(nèi)4℃離心分離血漿，并迅速在－30℃條件下冰凍成塊即制成。該制品幾乎含有全部凝血因子。一般200ml一袋FFP含血漿蛋白60-80g/L，纖維蛋白原2-4g/L，其他因子0.7-1.0IU/ml。

第五十八頁，共112頁。一、FFP適應(yīng)證(一)單個凝血因子缺乏的補充；但以濃縮制劑為好；(二)肝病病人獲得性凝血功能障礙；但無活動性出血，也不一是要輸。

(三)大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；(特別是＞2個自身血量時)

(四)口服抗凝劑(拮抗2、7、9、10因子)過量引起的出血；先用vitK6-12h無效再用。

(五)抗凝血酶Ⅲ缺乏；(六)免疫缺陷綜合征；(七)血栓性血小板減少性紫瘕（八）治療性血漿置換等。第五十九頁，共112頁。二、注意事項

(一)FFP不宜用于補充血容量和營養(yǎng)；

(二)FFP不能在室溫下自然融化，而要在37℃水浴中融化，其它所有融化方法都是錯誤的

；融化后不可以再冷凍，不可在10℃放置超過2h.(三)融化后的FFP應(yīng)盡快輸用(4度保存＜24h)；

(四)要求ABO同型輸注(不必做交叉)或相容輸注(AB→任何，A→A、O，B→B、O，O→O)。（五）血漿輸注速度不應(yīng)超過10mL/min。*FFP用量：10-20ml/kg則多數(shù)凝血因子水平上升25-50%，大手術(shù)時30-60ml/kg，一般不必太大劑量以免負荷加大。

第六十頁，共112頁。普通冰凍血漿*普通冰凍血漿(＞6h分離血漿、保存期1年后的FFP)與FFP的主要區(qū)別是缺少

兩種不穩(wěn)定的凝血因子（Ⅷ和Ⅴ），穩(wěn)定因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子正常。第六十一頁，共112頁。經(jīng)隔離延遲復(fù)檢的新鮮冰凍血漿（FFP-donorretested,FFP-DR）這種血漿須放置90天或更長時間后，再次對獻血者血液進行復(fù)檢，當(dāng)輸血傳播疾病的病原標志物檢測結(jié)果為陰性時，該血漿才能發(fā)到臨床使用。通過這種隔離放置、延遲復(fù)檢和使用，可以減少HBV、HCV以及HIV感染獻血者后“窗口期”的危險。第六十二頁，共112頁。光化學(xué)法滅活病毒的單人份血漿用亞甲藍（methyleneblue,MB）/光照對血漿中某些RNA和DNA病毒進行滅活，可提高血漿輸注的安全性。MB可與病毒核酸中的鳥嘌呤以及病毒的脂質(zhì)包膜相結(jié)合，在可見光的作用下，破壞病毒核酸和包膜，阻止病毒復(fù)制，從而滅活病毒。MB/光照病毒滅活血漿中，幾乎所有的含有脂包膜病毒都會被滅活，但對無包膜的病毒沒有效果。該方法滅活病毒，操作簡單，只需將無菌的MB直接加入融化的冰凍血漿中，用適當(dāng)波長的光照處理，即可達到滅活病毒的效果。第六十三頁，共112頁。冷沉淀

冷沉淀是將新鮮冰凍血漿（FFP）置4℃條件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物與少黃量血漿(25ml左右)，即刻-30度冰凍保存即為冷沉淀。400ml全血分離的血漿制得的冷沉淀為1個單位(20-30ml)。（中山市是200ml）一、每單位冷沉淀含有5種主要成分：

1．豐富的因子Ⅷ（約100IU）；

2．豐富的纖維蛋白原（200－300mg）；

3．血管性血友病因子（vWF）；

4．纖維結(jié)合蛋白(250-500mg/L)；

5．因子XⅢ。第六十四頁，共112頁。二、冷沉淀用途：

1．治療兒童及成人（輕型）甲型血友病(10-15IU/kg),每單位冷沉淀中含因子Ⅷ40IU（20IU）計算;中度或重度出血者所需冷沉淀的劑量較大，有循環(huán)超負荷的危險，故最好選用因子Ⅷ濃縮劑治療。

2．治療先天性或獲得性（手術(shù)后出血，嚴重外傷及DIC等）纖維蛋白原缺乏癥病人的治療。3．治療血管性血友病(每10kg輸冷沉淀1單位)；

4．治療因子XⅢ缺乏癥（罕見）；

5．補充纖維結(jié)合蛋白。

纖維結(jié)合蛋白是機體的一種重要調(diào)理蛋白。在嚴重創(chuàng)傷、燒傷、嚴重感染、肝功能衰竭等疾病時，血漿纖維結(jié)合蛋白水平↓→單核巨噬細胞系統(tǒng)功能↓→吞噬功能↓。用冷沉淀治療能改善其預(yù)后。

第六十五頁，共112頁。注意：1.冷沉淀未滅活病毒，不可濫用；2.不用交叉甚至不要求ABO同型輸注(新生兒除外)；3.冷沉淀在37℃水浴中融化，時間不得超過10分鐘，以免引起Ⅷ因子活性喪失；4.盡快輸注，否則Ⅷ因子活性喪失，必須在融化后4小時內(nèi)輸注。5.粘度大，如靜推最好加枸椽酸鈉液。6.可以逐一由靜脈推注，也可將數(shù)袋匯總，通過冷沉淀袋的出口部位加入少量生理鹽水（10~15mL）稀釋后用輸血器靜脈輸注，輸注速度可以病人最大的耐受速度為宜。第六十六頁，共112頁。特殊血液成分制品（劑）一、冰凍紅細胞

主要用于稀有血型病人輸血。

*用稀有血型供者或自體血長期冰凍保存。二、年輕紅細胞

主要用于需長期輸血的病人。

*用血細胞分離機加以分離和收集；

*該制品可減少輸血次數(shù)，延遲血色病的發(fā)生。第六十七頁，共112頁。三、輻照血(包括輻照紅細胞和輻照血小板)

用于有免疫缺陷或有免疫抑制病人輸血。原則上，免疫功能低下或年老體弱、嬰幼兒等患者輸血均要輸注輻照血，

用

r射線照射血液或血液成分，滅活血液成分中有免疫活性的淋巴細胞，以預(yù)防輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TA-GVHD）(發(fā)病率為0.01%~0.1%，病死率高達90%

)第六十八頁，共112頁。四、冰凍血小板

主要用于自體血小板凍存，屬自體輸血。

*凍存異體血小板便于急診時應(yīng)用，劑量要加大。五、洗滌血小板

主要用于對血漿蛋白高度敏感的病人。六、過濾的紅細胞和血小板

用于有白細胞或血小板抗體引起發(fā)熱的病人。

*血液保存前過濾效果好。第六十九頁，共112頁。成分血輸注時注意事項一、紅細胞制品輸注前要充分混勻；二、紅細胞MAP不能用于尿毒癥病人；三、開放法制備的紅細胞要盡快輸注；四、白（粒）細胞制備后也應(yīng)盡快輸注；五、白細胞、血小板因故未能輸注在室溫下放置；六、紅細胞超過5ml的成分均要作交叉配血試

驗；第七十頁，共112頁。七、血小板輸注最好用雙頭輸血器；

八、血漿和冷沉淀輸注前在37℃水浴中融化；

九、所有血液成分最好同型輸注，血漿和冷沉

淀也可相容輸注；

十、O型紅細胞緊急情況下可輸給任何受血者

（育齡婦女宜慎用）；

十一、機采血小板緊急情況下可不同型輸注；

十二、Rh陰性病人應(yīng)輸Rh陰性血。第七十一頁，共112頁。血液病患者輸血

第七十二頁，共112頁。慢性貧血病人的成分輸血

1．

慢性貧血病人無須緊急處理，應(yīng)積極尋找病因，針對病因治療比輸血更為重要。

2．

慢性貧血病人的貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)病人已通過代償能夠耐受Hb的降低。

*Hb及HCT的高低不是決定是否輸血的最好指標，而要以癥狀為主；

*無明顯貧血癥狀者可暫不輸血。第七十三頁，共112頁。3.

慢性貧血不存在血容量不足的問題，有輸血指征者只能輸紅細胞，無須輸全血。

*選擇何種紅細胞制品要根據(jù)病情決定，如：

（1）

有輸血后發(fā)熱者選用少白細胞的紅細胞；

（2）

有輸血后過敏者選用洗滌紅細胞。

4.

慢性貧血病人的輸血指征：

（1）

伴有明顯貧血

癥狀者；

（2）

貧血較重，雖無癥狀，但需要手術(shù)或待

產(chǎn)孕婦。

注意：慢性貧血，貧血越重，輸血速度要越慢、越小。急性貧血，貧血越重，輸血速度要越快。

有輸血后不升，要考慮遲發(fā)性溶血反應(yīng)。

第七十四頁，共112頁。一．再生障礙性貧血第七十五頁，共112頁。（一）輸血原則

1．再障患者的輸血要嚴格控制，能不輸者盡量不輸，應(yīng)將輸血量和次數(shù)減少到最低限度。輸血僅能減輕患者的癥狀，并不能治愈本病，多次輸血會出現(xiàn)許多副作用。如需進行造血干細胞移植治療時，移植前的多次輸血還會影響植入的成功。2．慢性再障患者的貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)患者通過代償能夠耐受血紅蛋白（Hb）的降低。因此，Hb的高低不是決定輸血的最好指標，而要以癥狀為主。3．本病應(yīng)進行成分輸血。因為再障多屬血容量正常的貧血，所以無須輸全血。雖然多數(shù)患者伴有全血細胞減少，但也不能輸全血，因為全血中除紅細胞外，其余成分濃度低，有的已喪失功能，療效差。正確的輸血方法是根據(jù)患者的緊迫需要輸給相應(yīng)成分以提高療效，并減少輸血不良反應(yīng)。第七十六頁，共112頁。（二）輸血指征

1．貧血Hb＜60g/L并伴有嚴重代償不全的癥狀，或在安靜狀態(tài)下也有貧血的臨床表現(xiàn)時，可適當(dāng)輸注紅細胞。Hb＞60g/L一般不需要輸血。過去曾認為少量多次輸血能刺激骨髓造血，對再障的恢復(fù)有利?，F(xiàn)已證實輸血只能抑制紅細胞的生成，而無刺激造血的作用。第七十七頁，共112頁。2．出血因血小板減少而有嚴重出血的患者，特別是有內(nèi)臟出血或顱內(nèi)出血的危險時應(yīng)及時輸注血小板。現(xiàn)在認為僅根據(jù)血小板數(shù)量高低來決定是否給患者輸注血小板并不可靠，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)來決定。多數(shù)人認為預(yù)防性血小板輸注指征為：①血小板＜20×109/L，無出血表現(xiàn)，病情穩(wěn)定，可密切觀察,暫時不輸；②血小板＜20×109/L，雖無出血，但有發(fā)熱和感染，或存在潛在出血部位（如：眼底出血）要輸；③血小板＜15×109/L，為預(yù)防顱內(nèi)出血可考慮輸；④血小板＜5×109/L應(yīng)盡快輸（很容易發(fā)生顱內(nèi)出血）；⑤要作侵入性檢查或腹部手術(shù)，血小板應(yīng)提升至50×109/L（骨髓穿刺例外）。第七十八頁，共112頁。3．感染當(dāng)再障患者的中性粒細胞極度減少（＜0.2×109/L＝并發(fā)感染時，應(yīng)進行保護性隔離，選用強有力的抗生素治療。必要時采用粒細胞集落刺激因子或靜脈注射的免疫球蛋白治療。一般不考慮輸注濃縮白（粒）細胞。至今還未證明輸注白細胞對本病有臨床價值。第七十九頁，共112頁。二．地中海貧血

本病是由于血紅蛋白中的珠蛋白肽鏈合成受到部分或全部抑制，形成紅細胞無效性生成的溶血性貧血。輕型地中海貧血很少需要輸血，而重型地中海貧血則依靠輸血才能維持生命。第八十頁，共112頁。（一）輸血指征

1．中間型α地中海貧血（血紅蛋白H?。?、中間型β地中海貧血患者在有感染、手術(shù)或妊娠時貧血顯著加重，此時若有代償不全的貧血癥狀時，則可適當(dāng)輸注紅細胞。2．重型β地中海貧血患者一旦確診，應(yīng)盡早輸血治療。其理由是這類患者出生6個月后開始出現(xiàn)貧血，此后貧血呈進行性加重?；颊哂邪l(fā)育障礙，逐漸出現(xiàn)心臟擴大，肝脾腫大，骨病變等。骨髓無效性造血促使胃腸道對鐵吸收過多，發(fā)生繼發(fā)性血色病。如能盡早輸血，特別是采用“高量”輸血，可延緩上述病理改變的發(fā)生。第八十一頁，共112頁。（二）輸血方案

1．“中量”輸血方案此方案為間歇輸紅細胞，使Hb維持在60～70g/L的“安全”水平。其目的是減輕患者的貧血癥狀，使生命得以維持。這種輸血僅是一種支持治療，不能糾正或減輕患者的各種病理改變。國內(nèi)多采用這種輸血方案。2．“高量”輸血方案此方案為通過輸紅細胞使Hb維持在100g/L左右。開始宜短期內(nèi)反復(fù)輸注，待Hb達到上述水平后適當(dāng)延長輸血的間歇期。經(jīng)此治療后，患者的肝脾腫大及骨骼的病變明顯減輕，胃腸道對鐵的吸收也隨之減少。3．“超高量”輸血方案該方案為保持患者的Hb在130g/L左右。有人觀察從嬰兒期開始采用這種輸血方案治療的患者，無典型的地中海貧血面容，亦無病理性骨改變。由于此方案極大地增加了輸血的需求量，不易實現(xiàn)，國外已基本放棄使用。第八十二頁，共112頁。（三）血制品的選擇

1．地中海貧血患者不存在血容量不足的問題，有輸血指征者只能輸紅細胞，無須輸全血。2．選擇何種紅細胞制品應(yīng)根據(jù)病情決定，最好選用去除白細胞的紅細胞（如：過濾法制備的紅細胞或新型血細胞分離機單采法獲得的紅細胞）。3．過去曾提倡輸注年輕紅細胞以減少輸血次數(shù)及延長輸血間歇期，由于只能降低輸血需求量的12﹪～16﹪，且年輕紅細胞制備相對繁瑣，費用高，現(xiàn)已較少采用。第八十三頁，共112頁。（四）長期輸血的風(fēng)險

1．重型地中海貧血患者胃腸道對鐵的吸收過多，加上長期輸血可導(dǎo)致血色病。這是由于過多的鐵隨輸血進入患者體內(nèi)，而機體排泄鐵的能力較恒定，鐵負荷過度累及器官或組織，形成纖維化病變，影響器官的功能甚至致死。2．長期輸血容易產(chǎn)生同種免疫，導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)并降低輸血療效，還能傳播疾病。第八十四頁，共112頁。三．白血病第八十五頁，共112頁。（一）紅細胞輸注

1．Hb＜60g/L伴有明顯貧血癥狀者。2．Hb＞70g/L緊跟著要進行強烈化療，貧血癥狀雖不明顯（尤其是兒童和老人），亦可考慮輸注紅細胞。第八十六頁，共112頁。（二）粒細胞輸注

1．中性粒細胞過低的患者采用預(yù)防性粒細胞輸注已廢棄，治療性粒細胞輸注弊多利少，應(yīng)從嚴掌握輸注指征。2．如有粒細胞輸注指征應(yīng)采用單采濃縮粒細胞。3．中性粒細胞低于0.5×109/L并發(fā)嚴重的細菌感染，強有力的抗生素治療48小時無效可考慮輸注粒細胞。4．中性粒細胞顯著減少并有真菌感染的患者是否需要輸注粒細胞尚存在爭議，多數(shù)人認為無效。5．一旦確定進行粒細胞輸注，必須給予足夠量且要每天輸注（每次輸注劑量應(yīng)大于1.0×1010個粒細胞），直到感染被控制或中性粒細胞大于0.5×109/L為止。6．粒細胞輸注效果不是以白細胞數(shù)是否升高為依據(jù)，而是觀察感染是否控制，體溫是否下降。7．白血病并發(fā)肺部感染不宜輸注粒細胞。因為輸入的粒細胞會聚集在肺部的毛細血管里，從而使肺部炎癥加重，甚至發(fā)生呼吸窘迫。粒細胞與二性霉素B應(yīng)分開輸注，二者同時輸注能相互作用引起致死性肺部反應(yīng)。第八十七頁，共112頁。（三）血小板輸注

1．預(yù)防性血小板輸注的閾值尚有爭論，60﹪以上的醫(yī)療機構(gòu)以血小板小于20×109/L作為預(yù)防性血小板輸注的臨界值。2．誘導(dǎo)化療期間，因血小板降低快，常伴有感染，發(fā)熱，脾大等原因，預(yù)防性血小板輸注標準可適當(dāng)放寬，當(dāng)血小板小于40×109/L時可考慮預(yù)防性輸注。3．鞏固化療期間，因患者發(fā)生嚴重出血的機會少，病情穩(wěn)定，預(yù)防性血小板輸注指征應(yīng)從嚴掌握，這樣有利于減少血小板無效輸注和其它不良反應(yīng)的發(fā)生。4．對白血病患者進行任何侵入性操作（骨髓穿刺例外）應(yīng)將血小板提升到50×109/L以上。有人認為血小板大于20×109/L，腰穿的危險性并不大。5．白血病患者因血小板減少引起的嚴重出血均有治療性血小板輸注的適應(yīng)證。第八十八頁，共112頁。（四）關(guān)于白血病患者血型抗原改變問題

1．白血病可出現(xiàn)ABO血型抗原減弱或消失，容易錯定血型，有人稱之為血型抗原改變。2．人的血型抗原是由遺傳決定的，終生不變。白血病血型抗原改變是疾病惡化的表現(xiàn)，隨著治療的好轉(zhuǎn)或緩解，原有的血型可以恢復(fù)。3．血型改變的確切機制尚不完全清楚。有人認為患者病情惡化后，體內(nèi)某些糖基轉(zhuǎn)移酶的活性發(fā)生改變或缺乏，導(dǎo)致A或B抗原表達減弱或消失。4．為避免輸血發(fā)生差錯，在給白血病患者檢查血型時一定要做正反定型。若正反定型不一樣，應(yīng)迅速查明原因，采用多種方法鑒定血型。5．正確的血型一經(jīng)鑒定，即應(yīng)輸注同型血液，而不應(yīng)當(dāng)輸O型血液。第八十九頁，共112頁。四．急性粒細胞缺乏癥急性粒細胞缺乏癥（粒缺）是藥物或化學(xué)毒物等因素通過免疫反應(yīng)引起粒細胞極度缺乏的急性病。第九十頁，共112頁。（一）濃縮白（粒）細胞輸注指征

1．中性粒細胞低于0.5×109/L；2．有明確并且嚴重的細菌感染，特別是懷疑有敗血癥；3．用強有力的抗生素治療無效，估計短期內(nèi)尚難用抗生素治療控制者。第九十一頁，共112頁。（二）粒細胞輸注無效的原因

1．每次輸入的粒細胞數(shù)量不足；2．在細菌感染的基礎(chǔ)上又合并病毒或霉菌感染；3．產(chǎn)生了同種免疫抗體。第九十二頁，共112頁。特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）第九十三頁，共112頁。（一）臨床特點

1．本病女性多于男性，分急性和慢性兩型；2．急性型兒童多見，多為自限性疾??；3．慢性型病程遷延，部分患者經(jīng)各種治療不易奏效而呈難治狀態(tài)；4．本病首選腎上腺皮質(zhì)激素治療，其次是免疫球蛋白治療，必要時可脾切除。第九十四頁，共112頁。（二）輸血小板指征、輸注方法

由于患者體內(nèi)存在自身血小板抗體，輸入的血小板很快破壞，故不輕易輸注血小板。有下列情況可輸：1．血小板低于20×109/L伴有活動性出血而危及生命者；2．懷疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血者；3．脾切除術(shù)前或術(shù)中有嚴重出血者。4．輸注劑量應(yīng)適當(dāng)加大，必要時一次輸注兩個治療劑量的機采血小板；5．若間斷輸注血小板無效，采用連續(xù)輸入血小板可控制嚴重出血；6．有報道在輸注血小板之前先輸入免疫球蛋白（0.4g/kg）能使輸入的血小板壽命延長療效更好。第九十五頁，共112頁。七．血友病

本病是由于遺傳性凝血因子缺乏所引起的出血性疾病。臨床上具有輕微外傷后出血不止的傾向。甲型血友病（血友病A）多見，乙型血友病（血友病B）少見。第九十六頁，共112頁。（一）甲型血友病替代治療

首選因子Ⅷ濃縮劑。如無條件測定因子Ⅷ活性，則按體重粗略估計注射劑量：1．輕度出血（單純關(guān)節(jié)出血及軟組織血腫等）者給10～15IU/kg，維持3天；2．中度出血（口腔底部出血及拔牙等）者給20～30IU/kg，維持3天；3．重度出血（胸腹腔出血或顱內(nèi)出血）者給40～50IU/kg，維持4～14天；4．需要作手術(shù)者，一般小手術(shù)的術(shù)前給32IU/kg，大手術(shù)給50IU/kg，維持7～21天或直到傷口愈合停藥；5．如無濃縮劑或是成人輕型及兒童甲型血友病患者可用冷沉淀治療，常用劑量為1.5單位/10kg體重；6．如冷沉淀也沒有，可用新鮮冰凍血漿治療，按每ml血漿內(nèi)含因子Ⅷ0.8IU計算劑量；7．庫存全血中缺少因子Ⅷ，不宜應(yīng)用。第九十七頁，共112頁。（二）乙型血友病替代治療，首選凝血酶原復(fù)合物

1．凝血酶原復(fù)合物含Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ因子，按廠家說明書應(yīng)用，劑量原則上與因子Ⅷ濃縮劑相同。2．如無凝血酶原復(fù)合物則可用血漿治療，但不能應(yīng)用冷沉淀，因為冷沉淀中缺少因子Ⅸ；3．最好應(yīng)用因子Ⅸ濃縮劑治療。第九十八頁，共112頁。（三）伴有抑制因子的血友病替代治療

部分血友病患者因長期應(yīng)用凝血因子濃縮劑治療，血循環(huán)中出現(xiàn)抑制物（抗體）而呈難治狀態(tài)。治療方法是：1．輸注大劑量凝血因子濃縮劑，有時可以止血；2．應(yīng)用活化的或未活化的凝血酶原復(fù)合物；3．在應(yīng)用濃縮劑之前先進行血漿置換；4．應(yīng)用豬的凝血因子濃縮劑(過敏反應(yīng)嚴重)。（四）

血友病的家庭替代治療在家中自行注射凝血因子濃縮劑，有利于出血的及時治療。第九十九頁，共112頁。八．彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）DIC是很多疾病發(fā)展過程中的繼發(fā)性出血綜合征。本病因廣泛凝血與繼發(fā)性纖溶造成凝血因子和血小板大量消耗而出現(xiàn)凝血異常。臨床上以出血、休克、溶血及栓塞為特征。積極治療原發(fā)病是阻止DIC發(fā)展的根本措施。第一百頁，共112頁。（一）實驗室檢查

1．血小板減少：發(fā)生率90﹪～100﹪；2．PT延長：發(fā)生率85﹪～100﹪，比APTT有價值；3.APTT延長：發(fā)生率60﹪～70﹪，