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ConsolatoGeneraled’ItaliaConsulateGeneralofItaly意大利總DomandadivistopergliStatiSchengenVisaApplicationform申根申請(qǐng)Modulo Thisapplicationform 此表格免費(fèi)提1Cognome/SurnameFamilynamex)/SpazioriservatoDatadellaNumerodelladomandadiDomandapresentataCentrocomuneFornitorediserviziIntermediariocommercialeResponsabiledellaigiustificativi:odiMezzidisussistenzaMezziditrasportoAssicurazionesanitariadiDecisionerelativaalvisto:Numerodiingressi:2Numerodi2Cognomeallanascitacognome/iprecedente/i)/SurnameatbirthFormerfamilynamesx)/出生時(shí)姓3Nome/i/FirstnamesGivennamesx)/4Datadinascita(giorno-mese-anno)Dateofbirth(day-month-year)出生日期(日-月-年Luogodinascita ceof出生Statodinascita/Countryof出生7CittadinanzaCurrentnationality/Cittadinanzaallanascita,sediversaNationalityatbirth,ifdifferent:出生時(shí)國(guó)籍，如8Sesso//Maschile/MaleFemminile/Female9StatocivileMaritalstatus/ Nonconiugato/a/Single/未婚Coniugato/a/Married/已婚Separato/a/Separated/分居Divorziato/a/Divorced/離異Vedovo/a/Widow(er)/喪偶Altro(precisare)/Other/其它10.Periminori:cognome,nome,indirizzo(sediversodaquellodelrichiedente)ecittadinanzadeltitolaredellapotestàgenitoriale/tutorelegaleInthecaseofminorsSurnamefirstnameaddressifdifferentfromapplicant’sandnationalityofparentalauthority/legalguardian/未成年申請(qǐng)人須填上合法監(jiān)護(hù)人的、住址(如與申請(qǐng)人不同)、及國(guó)籍:11.Numerod'identitànazionale,oveapplicabile/Nationalidentitynumber,whereapplicable/號(hào)碼，如適用12.Tipodio/Typeoftravel/護(hù)照種類Passaportoordinario/Ordinarypassport/普通 Passaportodiplomatico/Diplomaticpassport/護(hù)照Passaportodiservizio/Servicepassport/公務(wù)護(hù)照 Passaportoufficiale/Officialpassport/因公護(hù)照Passaportospeciale/Specialpassport/特殊護(hù)照odiviaggiodialtrotipoprecisare)/Otherpleasespecify)其它旅行證件（請(qǐng)注明）13.Numerodelodiviaggio/Numberoftravel/旅行證件編號(hào)14DatadirilascioDateofissue/簽發(fā)日期15.Validofinoal/Valid有效期16Rilasciatoda/Issued簽發(fā)機(jī)17IndirizzodeldomicilioeindirizzodipostaelettronicadelrichiedenteApplicant’shomeaddressande-mailaddress/申請(qǐng)人住址及電子郵件Numero/idiefono/ number(s)/18ResidenzainunpaesediversodalpaesedicittadinanzaattualeResidenceinacountryotherthanthecountryofcurrentnationality/是否居住在現(xiàn)時(shí)國(guó)籍以外的國(guó)家NoSì.Titolodisoggiornooequivalente/Yes.Residencepermitorequivalent/是.居留證 N./No/編號(hào) Validofino/Validuntil/有效期至19OccupazioneattualeCurrentoccupation現(xiàn)職20Datoredilavoro,indirizzoenumerodiefono.Perglistudentinomeeindirizzodell'istitutodiinsegnamentoEmployerandemployer’saddressandephonenumber.Forstudentsnameandaddressofeducationalestablishment.工作單位名稱，地址和，學(xué)生填寫學(xué)校名稱及地址21.Scopo/iprincipale/idelviaggio/Mainpurpose(s)ofthejourney:旅程主要目Turismo/Tourism/旅 Affari/Business/商 Visitaafamiliarioamici/VisitingFamilyorFriends/探親訪Cultura/Cultural/文 Sport/Sports/體 Visitaufficiale/Officialvisit/Motivisanitari/Medicalreasons/醫(yī) Studio/Study/學(xué) Transito/Transit/過Transitoaeroportuale/Airporttransit/機(jī)場(chǎng)過 Altro(precisare)/Other(pleasespecify)其它(請(qǐng)注明(x)Allecaselleda1a3leinformazionivannoinseritecomeindicate odiFields1-3shallbefilledinaccordancewiththedatainthe /字段1-3須依據(jù)旅行證件填上相關(guān)22.Stato/imembro/idiMemberState(s)ofdestination/申根目的23.StatomembrodiprimoingressoMemberStateoffirstentry首入申根國(guó)24Numerodiingressirichiesti/Numberofentriesrequested申請(qǐng)Uno/Singleentry/一Due/Twoentries兩MultipliMultipleentries多25.Duratadelsoggiornoodeltransitoprevisto.Indicareilnumerodeigiorni/DurationoftheintendedstayortransitIndicatenumberofdays/預(yù)計(jì)逗留或過境日數(shù):26.VistiSchengenrilasciatinegliultimitreanni/Schengenvisasissuedduringthepastthreeyears過去三年獲批的申根No/No/沒 Sì.Data/edivaliditàdal/Yes.Date(s)ofvalidityfrom/有效期由.................………..al/to/至27.ImprontedigitalirilevateinprecedenzaaifinidellapresentazionediunadomandadivistoSchengenFingerprintscollectedpreviouslyforthepurposeofapplyingforaSchengenvisa/以往申請(qǐng)申根是否有No/No/沒 Sì/Yes/ Data,senota/Date,ifknown/，請(qǐng)寫明日期:28.Autorizzazionediingressonelpaesedidestinazionefinale/Entrypermitforthefinalcountryofdestination,whereapplicable/最后目的地之入Rilasciatada/Issuedby/簽發(fā)機(jī)關(guān)ValidadalValidfrom有效期由aluntil....………………..29.Datadiarrivoprevistanell'areaSchengenIntendeddateofarrivalintheSchengenarea30.Datadipartenzaprevistadall'areaSchengenIntendeddateofdeparturefromtheSchengenarea(*)31.Cognomeenomedellaodelle echeinvitanonelloonegliStatimembri.Altrimenti,nomedell'albergooalloggioprovvisorionelloonegliStatimembri/Surnameandfirstnameoftheinviting (s)intheMemberState(s).Ifnotapplicable,nameofho(s)ortemporarymodation(s)intheMemberStates申根國(guó)的邀請(qǐng)人。如無(wú)邀請(qǐng)人，請(qǐng)?zhí)顚懮旮鶉?guó)的酒店或暫住居所名Indirizzoeindirizzodipostaelettronicadellaodelle echeinvitano/albergo/alloggioprovvisorioAddressande-mailaddressofinviting (s)/ho(s)/temporarymodation(s)邀請(qǐng)人/酒店/暫住居所的地址及電字郵件efonoefax/ephoneandefax (*)32.Nomeeindirizzodell'impresa/organizzazionecheinvita/Nameandaddressofinviting efonoefaxephoneandefax /organisation邀請(qǐng) 及傳真號(hào)Cognome,nome,indirizzo,efono,faxeindirizzodipostaelettronicadella adicontattopressol’impresa/organizzazione/Surname,firstname,address,ephone,efax,ande-mailaddressofcontact /organisation/邀請(qǐng)公司/機(jī)構(gòu)的聯(lián)系人、地址、、傳真及電*)33.Lespesediviaggioedisoggiornodelrichiedentesonoacarico/Costoftravelingandlivingduringtheapplicant’sstayiscovered/旅費(fèi)以及國(guó)外停留期間的生活費(fèi)用delrichiedente/bytheapplicanthimself/herself由申請(qǐng)人支MezzidisussistenzaMeansofsupport/支付方式Contanti/Cash/Traveller'scheque/Traveller’scheques/旅行支Cartedicredito/Creditcard/Alloggioprepagato/Prepaid modation/預(yù)繳住宿Trasportoprepagato/Prepaidtransport/預(yù)繳交通AltroprecisareOtherpleasespecify)/其它(請(qǐng)注明delpromotore(ospite,impresa,precisare/byasponsor(host, organisationpleasespecify/由贊助人（邀dicuiallecaselle31o32/referredtoinfield31or32/參照字段31及32altro(precisare)/other(pleasespecify)/其它(請(qǐng)注明MezzidisussistenzaMeansofsupport/支付方式:Contanti/Cash/現(xiàn)金Alloggio modationprovidedTuttelespesecoperteduranteilsoggiorno/Allexpensescoveredduringthe/支付旅程期間所有開Trasportoprepagato/Prepaidtransport/預(yù)繳交Altro(precisare)/Other(pleasespecify)/其它(請(qǐng)注明(*)IfamiliarideicittadiniUE,SEEoCH(coniugi,figlioascendentiacarico)nondevonocompilarelecaselleindicateconl'asterisco(*)nell'eserciziodellorodirittodiliberacircolazione.Essipresentanolaazionecomprovanteilvincolofamiliareecompilanolecasellen.34e35.Thefieldsmarkedwith*shallnotbefilledbyfamilymembersofEU,EEAorCHcitizens(spouse,childordependentascendant)whileexercisingtheirrighttomovement.FamilymembersofEU,EEAorCHcitizensshallpresentstoprovethisrelationshipandfillinfieldsNo34and35.歐盟、歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)或公民的家庭成員(配偶、或贍養(yǎng)的老人)行使其自由往來(lái)的權(quán)利，不必回答帶（）號(hào)的問題。歐盟、歐洲經(jīng)區(qū)或公民家庭員必須寫34條及35問題提交明其屬關(guān)系文件。34.DatianagraficidelfamiliarecheècittadinoUE,SEEoCH/aldataofthefamilymemberwhoisanEU,EEAorCHcitizen/家庭成員為歐盟、歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)或公民，請(qǐng)?zhí)顚懫鋫€(gè)人信息Cognome/SurnameNome/iFirstname(sDatadinascitaDateofbirth/出生Cittadinanza/Nationality/國(guó)Numerodel odiviaggioodellacartad'identitàNumberoftravel orIDcard旅行證件 證編35.VincolofamiliareconuncittadinoUE,SEEoCH/FamilyrelationshipwithanEU,EEAorCHcitizen申請(qǐng)人與歐盟、歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)或公民coniuge/spouse/配 figlio/a/child/nipote/grandchild/孫兒 ascendenteacarico/dependentascendant/受養(yǎng)36.Luogoedata/ceanddate/地區(qū)及日37.Firma(periminori,firmadeltitolaredellapotestàgenitoriale/tutorelegale)/Signature(forminors,signatureofparentalauthority/legalguardian)簽字（未成年人由其監(jiān)護(hù)人代簽SonoSonoaconoscenzadelfattocheilrifiutodelvistonondàluogoalrimborsodellatassaIamawarethatthevisafeeisnotrefundedifthevisaisrefused./本人知道即 被拒也不能退還費(fèi)Applicabileincasodidomandadivistoperingressimultipli(casellan.Applicableincaseamultiple-entryvisaisappliedfor(cf.fieldNo24)/適用于申請(qǐng)多次入境(參照字段Sonoaconoscenzadellanecessitàdipossedereun'adeguataassicurazionesanitariadiviaggioperilprimosoggiornoeperiviaggisuccessivisulterritoriodegliStatimembri.IamawareoftheneedtohaveanadequatetravelmedicalinsuranceformyfirststayandanysubsequentvisitstotheterritoryofMember本人知道須預(yù)備有足夠保額的旅游醫(yī) 作為首次及其后各次出發(fā)到申根國(guó)家領(lǐng)域之Sonoinformato/adelfattoeaccettoche:laraccoltadeidatirichiestiinquestomodulo,lamiafotografiae,sedelcaso,larilevazionedellemieimprontedigitalisonoobbligatorieperl'esamedelladomandadivistoeimieidatianagraficichefiguranonelpresentemodulodidomandadivisto,cosìcomelemieimprontedigitalielamiafotografia,sarannocomunicatialleautoritàcompetentidegliStatimembrietrattatidallestesse,aifinidell'adozionediunadecisioneinmeritoallamiadomanda.Talidati,cosìcomeidatiriguardantiladecisionerelativaallamiadomandaoun'eventualedecisionediannullamento,revocaoprorogadiunvistorilasciato,sarannoinseritieconservatinelsistemad'informazionevisti(VIS)perunperiodomassimodicinqueanni,duranteilqualeessisarannoaccessibilialleautoritàcompetentiperivisti,quellecompetentiaifinideicontrollisuivistiallefrontiereesterneenegliStatimembri,alleautoritàcompetentiinmateriadiimmigrazioneediasilonegliStatimembriaifinidellaverificadell'adempimentodellecondizionidiingresso,soggiornoeresidenzaregolarisulterritoriodegliStatimembri,dell'identificazionedelle echenonsoddisfano,ononsoddisfanopiù,questecondizioniedell'esamediunadomandadiasiloedelladesignazionedell'autoritàresponsabilepertaleesame.Adeterminatecondizioni,idatisarannoancheaccessibilialleautoritàdesignatedegliStatimembrieaEuropolaifinidellaprevenzione,dell'individuazioneedell'investigazionedireatiditerrorismoealtrireatigravi.L'autoritàdelloStatomembroèresponsabiledeltrattamentodeidati.Sonoinformato/adelmiodirittodiottenere,inqualsiasiStatomembro,lanotificadeidatirelativiallamia aregistratinelVISelacomunicazionedelloStatomembrochelihatrasmessiedeldirittodichiederechedatiinesattirelativiallamia avenganorettificatiechequellirelativiallamia atrattatiillecitamentevenganocancellati.Sumiarichiestaespressa,l'autoritàcheesaminalamiadomandamiinformeràsucomeesercitareilmiodirittoaverificareimieidatianagraficiearettificarliosopprimerli,cosìcomedelleviediricorsoprevisteataleriguardodallalegislazionenazionaledelloStatointeressato.LeautoritàdicontrollonazionaliditaleStatomembrosarannoaditeinmateriadituadeidati Dichiarocheaquantomiconstatuttiidatidamefornitisonocompletiedesatti.Sonoconsapevolechedichiarazionifalsecompornnoilresimentodellamiadomandaol'annullamentodelvistogiàconcesso,echepossonocomportareazionigiudiziarieaisensidellalegislazionedelloStatomembrochetrattaladomanda.MiimpegnoalasciareilterritoriodegliStatimembriprimadelloscaderedelvisto,seconcesso.Sonoinformato/acheilpossessodiunvistoèsoltantounadellecondizioninecessarieperentrarenelterritorioeuropeodegliStatimembri.Lameraconcessionedelvistononmidàdirittoadindennizzoqualoraiononsoddisfilecondizioniprevistedall'articolo5,paragrafo1delregolamento(CE)n.562/2006(codicefrontiereSchengen)emivengapertantorifiutatol'ingresso.Ilrispettodellecondizionid'ingressosaràverificatoancoraunavoltaall'attodell'ingressonelterritorioeuropeodegliStatimembri.Iamawareofandconsenttothefollowing:thecollectionofthedatarequiredbythisapplicationformandthetakingofmyphotographand,ifapplicable,thetakingoffingerprints,aremandatoryfortheexaminationofthevisaapplication;andany aldataconcerningmewhichappearonthevisaapplicationform,aswellasmyfingerprintsandmyphotographwillbe dtotherelevant oftheMemberStatesandprocessedLuogoLuogoedata ceanddateby ,forthepurposesofadecisiononmyvisaSuchdataaswellasdataconcerningthedecisiontakenonmyapplicationoradecisionwhethertoannul,revokeorextendavisaissuedwillbeenteredinto,andstoredintheVisaInformationSystem(VIS)(1)fora umperiodoffiveyears,duringwhichitwillbeaccessibletothevisaandthe competentforcarryingoutchecksonvisasatexternalbordersandwithintheMemberStates,immigrationandasylum theMemberStatesforthepurposesofverifyingwhethertheconditionsforthelegalentryinto,stayandresidenceontheterritoryoftheMemberStatesarefulfilled,ofidentifying swhodonotorwhonolongerfulfilltheseconditions,ofexamininganasylumapplicationandofdeterminingresponsibilityforsuchexamination.Undercertainconditionsthedatawillbealsoavailabletodesignated oftheMemberStatesandtoEuropolforthepurposeoftheprevention,detectionandinvestigationofterroristoffencesandofotherseriouscriminaloffences.TheauthorityoftheMemberStateresponsibleforprocessingthedatais:IamawarethatIhavetherighttoobtaininanyoftheMemberStatesnotificationofthedatarelatingtomerecordedintheVISandoftheMemberStatewhichtransmittedthedata,andtorequestthatdatarelatingtomewhichareinaccuratebecorrectedandthatdatarelatingtomeprocessingunlawfullybedeleted.Atmyexpressrequest,theauthorityexaminingmyapplicationwillinformmeofthemannerinwhichImayexercisemyrighttocheckthealdataconcerningmeandhavethemcorrectedordeleted,includingtherelatedremediesaccordingtothe