內(nèi)科抗菌藥物合理使用演示文稿

內(nèi)科抗菌藥物合理使用演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)（優(yōu)選）內(nèi)科抗菌藥物合理使用目前二頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)第一部分各類(lèi)抗菌藥物的特點(diǎn)目前三頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)

β—內(nèi)酰胺類(lèi)頭霉素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)

抗生素單環(huán)菌素類(lèi)β—內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖甙類(lèi)

四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物利福霉素類(lèi)

糖肽類(lèi)

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)喹諾酮類(lèi)

合成抗菌藥物磺胺類(lèi)合成抗真菌藥目前四頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)β-內(nèi)酰胺類(lèi)β-內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素一代二代三代四代碳青霉烯類(lèi)單環(huán)類(lèi)頭霉素類(lèi)

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑目前五頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)青霉素類(lèi)青霉素類(lèi)天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素甲氧西林苯唑西林雙氯西林氯唑西林青霉素鈉氨芐西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧芐西林磺芐西林目前六頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)

適應(yīng)證

1.青霉素:適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對(duì)青霉素敏感(不產(chǎn)青霉素酶)金葡菌等革蘭陽(yáng)性球菌所致的感染，包括猩紅熱、丹毒等。也可用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、鼠咬熱、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。A型鏈球菌（化膿性）治療效果最好，因其不產(chǎn)酶。目前七頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)

2.耐青霉素酶青霉素:僅適用于產(chǎn)酶而對(duì)青霉素耐藥的葡萄球菌感染，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥。

因頭孢菌素的廣泛應(yīng)用而很少用目前八頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)

3.廣譜青霉素類(lèi):氨芐西林與阿莫西林對(duì)部分陰性桿菌(如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌)亦具抗菌活性。但近年來(lái)大腸埃希菌本品耐藥已達(dá)到80%以上。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用與青霉素相仿。腸球菌和李斯特菌作用優(yōu)于青霉素。

氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。目前九頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)哌拉西林、阿洛西林和美洛西林

除對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌外，對(duì)銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用;適用于銅綠假單胞菌及腸桿菌科細(xì)菌所致的感染。

本類(lèi)藥物均可被細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶水解失活目前十頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)頭孢菌素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)第一代第二代第三代頭孢噻吩頭孢唑啉頭孢拉定頭孢硫脒頭孢噻啶頭孢羅齊頭孢呋辛頭孢孟多頭孢尼西頭孢替安頭孢雷特頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢唑肟頭孢咪唑第四代頭孢吡肟頭孢匹羅頭孢氨芐頭孢克洛頭孢丙烯目前十一頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)

頭孢菌素抗菌活性比較

頭孢菌素分類(lèi)抗菌活性對(duì)G+菌對(duì)G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++*第4代++++++*部分對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性目前十二頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)第一代頭孢菌素

主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌（腸球菌耐藥），僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性。均具有不同不同程度腎毒性；對(duì)?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF（腦脊液）頭孢硫脒體外對(duì)腸球菌有抗菌活性目前十三頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)第二代頭孢菌素

對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性;對(duì)綠膿無(wú)活性。腎毒性降低。頭孢呋辛低毒、耐酶、入腦目前十四頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)目前十五頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)第三代頭孢菌素頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌高度抗菌活性;不適用于社區(qū)獲得性肺炎。頭孢他啶：目前抗銅綠假單胞最強(qiáng)的，也遠(yuǎn)比哌拉西林強(qiáng)。用于嚴(yán)重的院內(nèi)感染，特別是囊性纖維化合并感染。為粒缺發(fā)熱患者經(jīng)驗(yàn)治療的重要選擇。頭孢哌酮：在膽汁濃度高。主要治療由銅綠和大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌所致感染。戒酒硫反應(yīng)突出目前十六頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)第四代頭孢菌素

常用者為頭孢吡肟，它對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對(duì)銅綠假單

胞菌的作用與頭孢他啶相仿；對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。對(duì)AmpC酶穩(wěn)定可用于中性粒細(xì)胞減少致難治性感染目前十七頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)單環(huán)類(lèi)頭霉素類(lèi)β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑碳青霉烯類(lèi)氨曲南頭孢西丁頭孢米諾阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他?。矗禾┠?美羅培南厄他培南目前十八頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)

單環(huán)

?-內(nèi)酰胺類(lèi)氨曲南窄譜：只對(duì)需氧陰性菌有效，包括銅綠假單胞菌耐酶、低毒、入CSF與青、頭孢無(wú)交叉過(guò)敏，不必皮試作為氨基糖苷類(lèi)不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染對(duì)青、頭孢過(guò)敏者G－菌感染目前十九頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)頭霉素類(lèi)（美唑、西丁、米諾）抗菌特點(diǎn)

?對(duì)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定

?對(duì)厭氧菌有效適應(yīng)證

?超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的陰性菌感染

?需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染

目前二十頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

酶抑制劑品種

?舒巴坦（Sulbactam) ?克拉維酸（Clavulanicacid) ?他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用

?通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性

?擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性

?抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦

?不增強(qiáng)對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥的細(xì)菌感染，需氧菌與厭氧菌的混合感染。目前二十一頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)碳青霉烯類(lèi)

碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。目前二十二頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)基本特點(diǎn)可一天一次給藥使用后不增加細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥性，對(duì)正常菌群幾無(wú)影響

對(duì)產(chǎn)ESBLs的G-菌有效，對(duì)非發(fā)酵菌無(wú)效藥理與藥代已上市碳青霉烯類(lèi)最長(zhǎng)半衰期,t1/2=4h高蛋白結(jié)合率用法用量已上市碳青霉烯類(lèi)唯一可一天一次給藥藥物，1gQD厄他培南可用于復(fù)雜性或產(chǎn)ESBL腸桿菌所致社區(qū)獲得性感染不會(huì)造成非發(fā)酵菌的耐藥率的增加是社區(qū)感染可以選擇的什么樣的社區(qū)感染？產(chǎn)ESBL腸桿菌所致社區(qū)獲得性重度感染厄他培南目前二十三頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)其他碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米?。┯糜冢?/p>

多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染特別是綠膿、鮑曼不動(dòng)。厭氧菌與需氧菌混合的重癥感染目前二十四頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)

注意：用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。亞胺培南-西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆

可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者。仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。目前二十五頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)目前二十六頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)目前二十七頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)氨基糖苷類(lèi)-臨床需求假單胞菌的聯(lián)合治療-優(yōu)選抗假單胞菌活性強(qiáng)者（如阿米卡星）腸球菌感染性疾病的聯(lián)合治療-抗腸球菌活性強(qiáng)者（如慶大霉素）目前二十八頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)克林霉素的體外抗菌活性?xún)?yōu)于林可霉素。林可霉素和克林霉素適應(yīng)證適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬(腸球菌屬除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染;并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。目前二十九頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)臨床需求?體內(nèi)分布：骨髓組織濃度最高?臨床應(yīng)用-敏感細(xì)菌引起的骨髓炎和骨關(guān)節(jié)感染-盆、腹腔感染的聯(lián)合治療（覆蓋厭氧菌）需要注意厭氧菌對(duì)其耐藥性增加的問(wèn)題濃度不可超過(guò)6mg/ml連續(xù)使用不宜超過(guò)7~10天目前三十頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素

適用于耐甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。目前三十一頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)喹諾酮類(lèi)藥物優(yōu)點(diǎn)：口服吸收好，臨床應(yīng)用方便，較少有過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，抗菌譜較廣，組織穿透力強(qiáng)，在肺組織濃度高，對(duì)軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原體有較好療效。目前臨床應(yīng)用的主要有：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。呼吸喹諾酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。

目前三十二頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)喹諾酮藥物的不足（1）神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)如頭痛、頭暈、視覺(jué)障礙、睡眠障礙、情緒變化等發(fā)生率較高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。（2）因有潛在影響幼年動(dòng)物的骨關(guān)節(jié)發(fā)育，孕婦及兒童不宜應(yīng)用。（3）造成跟腱斷裂，光毒性、心臟毒性、肝毒性問(wèn)題。（4）不良藥物相互作用，比如依諾升高血糖、茶堿濃度等。（5）耐藥嚴(yán)重，近年大腸桿菌耐環(huán)丙沙星株高達(dá)70%以上因喹諾酮有交叉耐藥性，此種現(xiàn)象如持續(xù)發(fā)展，后果不堪設(shè)想。目前三十三頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)常用喹諾酮類(lèi)綜合評(píng)價(jià)（肖永紅教授）藥物諾氟沙星洛美沙星氟羅沙星氧氟沙星左氧沙星環(huán)丙沙星莫西沙星吉米沙星藥效★★★★★★★★★★★★★★★★藥代★★★★★★★★★★★★★★★★★★臨床★★★★★★★★★★★★★★安全性★★★★★★★★★★★★★★耐藥★★★★★★★★★★★★★★★價(jià)格★★★★★★★★★★★★★綜合10★6★6★13★15★13★14★13★目前三十四頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)38號(hào)文件規(guī)定

氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥目前三十五頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)喹諾酮類(lèi)與第二、三代頭孢菌素比較適應(yīng)癥輕、中、重感染中、重度感染耐藥性較易，尤以銅綠不易(銅綠除外)血藥濃度＜10mg/L數(shù)10-100mg/L以上抗生素后效應(yīng)有對(duì)G-無(wú)細(xì)胞內(nèi)殺菌易進(jìn)入不易前列腺易進(jìn)不易炎性CSF進(jìn)入少達(dá)有效水平禁忌兒、孕、神經(jīng)系疾病無(wú)給藥方式濃度依賴(lài)時(shí)間依賴(lài)目前三十六頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)喹諾酮類(lèi)的ADR皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(fēng)(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(zhǎng)(SPX,GRX)胃腸道：

惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)目前三十七頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)四環(huán)素類(lèi)米諾環(huán)素、多西環(huán)素（注射劑）立克次體病、鼠疫、霍亂，泛耐藥銅綠、鮑曼不動(dòng)桿菌的聯(lián)合用藥。目前三十八頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)

抗真菌藥物選藥主要根據(jù)感染的病原體定多數(shù)念珠菌（除光滑、克柔），我國(guó)首選還是氟康唑，因?yàn)槊舾泻徒?jīng)濟(jì)；但如果有粒缺存在或以前用過(guò)氟康唑，則建議選擇棘白菌素類(lèi)如卡泊芬凈。如果是曲霉，首選唑類(lèi)如伏立康唑和伊曲康唑，也可選擇棘白菌素類(lèi)。如果是毛霉，建議選擇兩性霉素B。目前三十九頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)臨床常見(jiàn)的條件性真菌感染?念珠菌病:?曲霉菌病:最常見(jiàn)，血源感染的第4位。 常見(jiàn)于干細(xì)胞移植、實(shí)體器官移植、較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素的肺部感染、大劑量化療患者。?隱球菌病:艾滋病人患病率為10-20%。?接合菌?。共。?多見(jiàn)于重癥糖尿 病、燒傷病及器官移植病人。選兩性霉素B目前四十頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)合理使用抗菌藥物的四個(gè)前提條件一、掌握抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)二、揭示感染部位、范圍、強(qiáng)度以及其可能病原體，以及病原體對(duì)相關(guān)抗菌藥物的敏感情況三、明確感染者的生理學(xué)特點(diǎn)、病理學(xué)特點(diǎn)以及免疫狀況四、理解有關(guān)法律、法規(guī)、診療規(guī)范與制度目前四十一頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)抗菌藥物選擇時(shí)需考慮的因素藥物感染部位濃度對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴(lài)型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生目前四十二頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理目前四十三頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物特殊使用一、抗菌藥物分級(jí)管理制度目前四十四頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)

(二)分級(jí)管理辦法1.

臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；目前四十五頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)

嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療;特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。目前四十六頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)

2.

臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方;

患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師簽名;

患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有藥敏支持，經(jīng)抗感染有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。目前四十七頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)(三)相關(guān)指標(biāo)

綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每40DDDs以下目前四十八頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)增加專(zhuān)科醫(yī)院及急診抗菌藥使用指標(biāo)醫(yī)院住院患者使用率(不超過(guò)，％)門(mén)診處方比例(不超過(guò)，％)急診處方比例(不超過(guò)，％)使用強(qiáng)度(每百人天，DDD)綜合60204040口腔70205040腫瘤40101030兒童60255020精神病55105婦產(chǎn)60202040目前四十九頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)

加強(qiáng)微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)抗菌藥物治療病例微生物標(biāo)本送檢率≥30%特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢率≥80%限制使用級(jí)抗菌藥物送檢率≥50%目前五十頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)按照感染性疾病病原診斷與管理要求，

以下各項(xiàng)檢查可作為計(jì)算微生物標(biāo)本送檢率：

1.無(wú)菌體液細(xì)菌涂片；2.合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)；3.肺炎鏈球菌尿抗原；4.軍團(tuán)菌抗原/抗體檢驗(yàn)；5.真菌涂片及培養(yǎng)；6.血清真菌G實(shí)驗(yàn)或GM試驗(yàn)；7.血清降鈣素原檢驗(yàn)（PCT）。目前五十一頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)內(nèi)科抗菌藥物使用要點(diǎn)第三部分目前五十二頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）預(yù)防潛伏感染激活高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機(jī)會(huì)性感染目前五十三頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)以下不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用：1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者目前五十四頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染

預(yù)防用藥指征

昏迷1、體溫>38℃2、周?chē)骔BC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮癥酸中毒6、心肺復(fù)蘇后中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞<1×109/L重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項(xiàng)者：1、疑有繼發(fā)細(xì)菌感染2、年齡<3歲或>60歲3、周?chē)骔BC>10×109/L,N>80%目前五十五頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)1.有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2.有效預(yù)防和減少抗菌藥物的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；4.避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；5.選藥、給藥途徑、給藥方式合理。抗菌藥物使用的理想目標(biāo)目前五十六頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)目前五十七頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)常見(jiàn)的非發(fā)酵菌有哪些？汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)2004假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌不動(dòng)桿菌屬

鮑曼不動(dòng)桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬

黃桿菌屬目前五十八頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)正常菌群皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、丙酸痤瘡桿菌、G+厭氧桿菌口腔：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、

奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、嗜血桿菌屬、厭氧球和桿菌、白念珠菌鼻咽部：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、奈瑟球菌屬、大腸埃希菌、變形桿菌、嗜血擬桿菌屬、厭氧球菌、白念珠菌目前五十九頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)腸道（空腸末端、回腸、結(jié)腸）：大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、擬桿菌屬、雙岐桿菌、厭氧菌、白色念珠菌前尿道：表葡、棒狀桿菌、非致病抗酸桿菌、腸球菌屬陰道：乳桿菌、棒狀桿菌、大腸埃希菌、擬桿菌屬、腸球菌屬、奈瑟球菌屬、厭氧球菌正常菌群目前六十頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)細(xì)菌與抗菌藥物耐藥天然耐藥性獲得性耐藥敏感敏感性不同（MIC不同）治療效果不同目前六十一頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)葡萄球菌感染抗菌藥物合理應(yīng)用苯唑西林敏感MSS耐藥MRS苯唑西林，奈夫西林一代頭孢，克林霉素輕、中度感染根據(jù)藥敏：選擇磺胺、磷霉素或多西環(huán)素利福平重度感染萬(wàn)古霉素或替考拉寧利福平可選用：利奈唑胺，達(dá)托霉素目前六十二頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)耐甲氧西林葡萄球菌藥敏表現(xiàn)：苯唑西林耐藥或頭孢西丁耐藥耐藥特征：對(duì)所有-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥，對(duì)喹喏酮類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)交叉耐藥治療：皮膚感染：清創(chuàng)（抗菌藥物可選）重癥感染：糖肽類(lèi)、利奈唑胺特別注意一次血培養(yǎng)檢出MRCoN（耐甲氧西林血漿凝固酶陰性葡萄球菌）80％為污染菌痰培養(yǎng)分離的MRS可能為定植菌，意義不大目前六十三頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)肺炎鏈球菌感染抗菌藥物選用肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素耐藥10％～40％首選：青霉素，氨芐青霉素重癥或腦膜炎：頭孢曲松，美羅培南、萬(wàn)古霉素大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟亞胺培南，美羅培南氟喹諾酮類(lèi)萬(wàn)古霉素利福平目前六十四頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)肺炎鏈球菌耐藥特征

及抗菌藥物應(yīng)用肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥與青霉素酶無(wú)關(guān)。而是由于青霉素結(jié)合蛋白（PBP）的質(zhì)量和數(shù)量改變。所以不能使用耐酶青霉素治療耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)肺炎鏈球菌引起的肺部感染及腦膜炎療效差，不推薦作為肺炎鏈球菌感染的治療用藥目前六十五頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)腸球菌耐藥特征及抗菌藥物應(yīng)用腸球菌天然耐藥青霉素S氨曲南，多粘菌素，頭孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸青霉素或氨芐青霉素＋慶大霉霉素萬(wàn)古霉素＋慶大霉素（根據(jù)藥敏結(jié)果）青霉素R糞腸約20％，屎腸80-90%萬(wàn)古R0%~5%試用利奈唑胺＋（氟喹諾酮，利福平或多西環(huán)素）目前六十六頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)腸球菌耐藥特征及抗菌藥物應(yīng)用方法：首先看青霉素藥敏結(jié)果，（S）氨芐青霉素；（R）選擇萬(wàn)古霉素。再看高水平慶大霉素（或鏈霉素）藥敏結(jié)果，（S）選擇聯(lián)合用藥。最佳治療方案：氨芐青霉素＋慶大霉素注意：?jiǎn)为?dú)使用氨基糖苷類(lèi)藥物是沒(méi)有效果的關(guān)于耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）：目前很少見(jiàn)治療方法有限，試用利奈唑胺＋（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）目前六十七頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)腸桿菌科細(xì)菌抗菌藥物合理應(yīng)用大腸肺克變形非產(chǎn)ESBL一般感染：二代、三代頭孢±氨基糖苷，氟喹諾酮重癥感染：三代頭孢對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)和氨曲南耐藥，對(duì)其它抗菌藥物交叉耐藥治療：β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭霉素類(lèi)、碳青霉烯產(chǎn)ESBL

30％～70％2010年修改了藥敏實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇三代頭孢

目前六十八頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)腸桿菌科細(xì)菌抗菌藥物合理應(yīng)用沙雷菌屬枸櫞酸天然耐藥產(chǎn)AmpC酶青霉素，糖肽類(lèi)，夫西地酸，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，鏈陽(yáng)菌素，利福平達(dá)托霉素，利奈唑胺，林可酰胺頭孢西丁

三代頭孢，舒巴坦是強(qiáng)誘導(dǎo)劑治療：碳青霉烯類(lèi)，頭孢吡肟氟喹諾酮目前六十九頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)產(chǎn)碳青酶烯酶的腸桿菌科細(xì)菌常見(jiàn)菌：大腸、肺克——產(chǎn)NDM-1肺炎克雷伯菌——產(chǎn)KPC酶特點(diǎn)：對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)和碳青酶烯類(lèi)均耐藥治療：有效（多粘菌素、替加環(huán)素）可能有效（氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、米諾環(huán)素、磷霉素）目前七十頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)非發(fā)酵菌感染抗菌藥物應(yīng)用非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌青霉素類(lèi)：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：阿米卡星、妥布霉素三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南根據(jù)藥敏，一般聯(lián)合用藥頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、頭孢他啶+阿米卡星、替卡西林-克拉維酸、美洛培南或氟喹諾酮+阿米卡星TMP／SMZ，環(huán)丙沙星，替卡西林／克拉維酸，可聯(lián)合使用嗜麥芽窄食單胞菌目前七十一頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)非發(fā)酵菌耐藥概括到目前為止沒(méi)有一類(lèi)（種）抗菌藥物對(duì)非發(fā)酵菌保持100%敏感非發(fā)酵菌耐藥有膜孔通道缺失、泵激活、產(chǎn)生水解酶等多種機(jī)制，所以一般選擇聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物目前七十二頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)泛耐藥銅綠假單胞菌/不動(dòng)桿菌對(duì)抗假單胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假單胞氨基糖苷（阿米卡星、妥布霉素），抗假單胞三代頭孢（頭孢哌酮、頭孢他啶）和亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南等均耐藥可能有效的藥物多粘菌素B（E）米諾環(huán)素，多西環(huán)素替加環(huán)素（銅綠假單胞菌耐藥）大劑量舒巴坦目前七十三頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)幾個(gè)臨床常見(jiàn)問(wèn)題培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽(yáng)性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物（更加重要）改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等目前七十四頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)幾個(gè)臨床常見(jiàn)問(wèn)題藥敏試驗(yàn)為敏感的藥物，為什么臨床治療無(wú)效？體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同體內(nèi)治療效果；一般來(lái)說(shuō)，耐藥＝治療無(wú)效；敏感≠治療有效。目前七十五頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)幾個(gè)臨床常見(jiàn)問(wèn)題藥敏試驗(yàn)為敏感的藥物，為什么臨床治療無(wú)效？（1）可能不是真正的感染菌，定植菌？污染菌？目前七十六頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)幾個(gè)臨床常見(jiàn)問(wèn)題（2）細(xì)菌本身因素：有的細(xì)菌在治療過(guò)程中很容易誘導(dǎo)耐藥下列細(xì)菌3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-4天后，應(yīng)重新分離細(xì)菌做藥敏試驗(yàn)?zāi)c桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬——三代頭孢治療銅綠假單孢菌——所有抗菌藥物治療葡萄球菌屬——喹諾酮類(lèi)治療目前七十七頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)幾個(gè)臨床常見(jiàn)問(wèn)題（3）感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素藥敏試驗(yàn)僅報(bào)告細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性，但不同部位的感染，應(yīng)根據(jù)藥物濃度分布選擇抗菌藥物。（4）給藥劑量和用藥方式不正確

一般來(lái)說(shuō)濃度依賴(lài)性抗菌藥物，一天一次給藥效果較好時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，一天多次給藥效果較好，q6h給藥不能改為q8h給藥。目前七十八頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)幾個(gè)臨床常見(jiàn)問(wèn)題（5）藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無(wú)效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥鏈球菌、腸球菌——氨基糖苷敏感利福平敏感目前七十九頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)幾個(gè)臨床常見(jiàn)問(wèn)題（6）藥物劑型及生物利用度（純品、商品）藥敏試驗(yàn)檢測(cè)的是純品，臨床使用的是商品萬(wàn)古霉素敏感＝穩(wěn)可信＝來(lái)可信＝萬(wàn)迅均有效嗎？目前八十頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)近年來(lái)，多種耐藥菌感染已成為我國(guó)患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加和導(dǎo)致患者死亡的重要原因。專(zhuān)家指出，應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，應(yīng)強(qiáng)化抗菌藥物合理使用并加大醫(yī)院感染控制力度。

目前八十一頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)在日前（2013年4月中旬）召開(kāi)的中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)第22次全國(guó)醫(yī)院感染年會(huì)暨第9屆上海國(guó)際醫(yī)院感染控制論壇暨第6屆亞太區(qū)感染控制會(huì)議2013年聯(lián)合會(huì)議上，大會(huì)主席、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰教授說(shuō)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院內(nèi)金黃色葡萄球菌中MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）的檢出率高達(dá)70%，大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率超過(guò)50%，大腸桿菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)的耐藥率約70%，不少I(mǎi)CU分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率超過(guò)60%，甚至出現(xiàn)不少全耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌。從臨床實(shí)踐來(lái)看，目前多重耐藥菌相關(guān)醫(yī)院感染，極易導(dǎo)致重癥肺炎、敗血病治療的失敗。為遏制耐藥菌感染，一方面應(yīng)加強(qiáng)臨床抗菌藥物合理使用，另一方面應(yīng)提高臨床病原學(xué)診斷水平，采取切實(shí)可行的醫(yī)院感染防控措施。目前八十二頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)考慮患者的感染危險(xiǎn)因素及基礎(chǔ)疾病知曉目前病原流行病學(xué)和細(xì)菌耐藥特點(diǎn)。避免抗生素之間交叉耐藥性根據(jù)情況在經(jīng)驗(yàn)用藥前進(jìn)行培養(yǎng)鑒定CAP經(jīng)驗(yàn)用藥的原則目前八十三頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)診斷CAP？病原學(xué)檢測(cè)？嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)分層治療治療地點(diǎn)：門(mén)診？病房？藥物選擇：種類(lèi)、單藥/聯(lián)合、途徑、療程等CAP臨床診治過(guò)程目前八十四頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類(lèi)（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；(3)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(4)第一代或第二代頭孢菌素；(5)呼吸喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(2)β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(3)呼吸喹諾酮類(lèi)目前八十五頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)青霉素為何還作為經(jīng)驗(yàn)治療一線藥目前我國(guó)PRSP尚不超過(guò)4%，但PISP增加很快。對(duì)于PRSP應(yīng)首選第三代頭孢菌素或第四代喹諾酮，而對(duì)于PISP只要將青霉素的用量增大仍可有效?；谝陨锨闆r，也考慮到我國(guó)不發(fā)達(dá)地區(qū)的承受能力，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)仍將青霉素G列為社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療的第一線可選用藥物。目前八十六頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的應(yīng)用問(wèn)題

非典型致病原的流行情況以及新型大環(huán)內(nèi)酯對(duì)流感嗜血桿菌活性的增加，也建議青壯年可首選大環(huán)內(nèi)酯。因肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥嚴(yán)重（40~50%），不應(yīng)作為老年或重癥社區(qū)獲得性肺炎首選，對(duì)老年或重癥社區(qū)獲得性肺炎，作為經(jīng)驗(yàn)治療選用大環(huán)內(nèi)酯與β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合，其目的是覆蓋典非典型致病原。目前八十七頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)目前八十八頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)B組：有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素A組常見(jiàn)病原體＋銅綠假單孢菌(1)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)；(2)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(lèi)；(3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)

《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》

目前八十九頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)肺炎鏈球菌﹥65歲；COPD；充血性心衰；酗酒；免疫球蛋白缺乏；HIV感染；血液系統(tǒng)惡性疾病軍團(tuán)菌：近期外出旅游；腫瘤；家庭管道系統(tǒng)修理；吸煙；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用；糖尿?。桓文I疾??；其他免疫低下?tīng)顟B(tài)G-腸桿菌：居住養(yǎng)老院；心肺基礎(chǔ)疾病；近期使用抗菌藥物銅綠假單胞菌：－結(jié)構(gòu)性肺疾病；營(yíng)養(yǎng)不良；糖皮質(zhì)激素（﹥10mg/d）；１個(gè)月內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素﹥7天厭氧菌：－近期腹部手術(shù)；可見(jiàn)的誤吸；神志障礙；經(jīng)口插管；CAP病原菌相關(guān)危險(xiǎn)因素目前九十頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)ConfusionUrea>20mg/dl（BUN）Respiratoryrate≥30/minBloodPressure(SBP<90orDBP≤60)Sixty-five0～1分：家庭治療；2分：住院治療；3分及以上：ICU治療2007年IDSA/ATS共同發(fā)布CAP指南中推薦的病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法CAP嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)-CURB-65目前九十一頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)意識(shí)障礙R≥30次/分PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300或需機(jī)械通氣治療SBP<90mmHg并發(fā)膿毒性休克胸片雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)病變擴(kuò)大50%少尿，<20ml/h或<80ml/4h，或出現(xiàn)急性腎衰需透析治療滿(mǎn)足上述1項(xiàng)定義為重癥CAP我國(guó)重癥CAP診斷-2006指南目前九十二頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的致病菌

與社區(qū)獲得性肺炎相比，醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌（60～90%），其次為肺炎鏈球菌、金葡菌、厭氧菌、真菌、非典型致病原等。目前九十三頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)HAP分類(lèi)輕中度HAP：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病(入院≤5天、機(jī)械通氣≤4天)，無(wú)高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無(wú)明顯異常嚴(yán)重HAP：1.意識(shí)障礙2.呼吸頻率>30次/min3.PaO2<60mmHg，需行機(jī)械通氣治療4.血壓<90/60mmHg5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療晚發(fā)性發(fā)病(入院>5天、機(jī)械通氣>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥目前九十四頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)

非重癥HAP常見(jiàn)病原體：腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等抗菌藥物選擇：頭孢菌素（二代頭孢菌素或三代不針對(duì)假單孢菌的頭孢菌素)是首選，也可以選擇β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過(guò)敏者選用氟喹諾酮類(lèi)或林可霉素聯(lián)合氨曲南

目前九十五頁(yè)\總數(shù)一百零二頁(yè)\編于四點(diǎn)

嚴(yán)重HAP