乙型肝炎肝硬化臨床路徑

乙型肝炎肝硬化臨床路徑一、乙型肝炎肝硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對象。第一診斷為乙型肝炎肝硬化、肝硬變，乙型、乙肝后肝硬化、乙肝后肝硬化合并庚肝感染、乙肝后肝硬化戊庚肝感染、乙丙肝炎后肝硬化戊庚肝感染、乙丙丁肝炎后肝硬化庚肝感染（ICD-10：K74.600x003、K74.600x023、K74.600X024、K74.600X026、K74.600X038、K74.600X039、K74.600X040）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），《實用內(nèi)科學(xué)》（第12版《肝硬化診治指南》（中華肝臟病雜志，2019年，11月）肝硬化代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列4條之一）：.組織學(xué)符合肝硬化診斷。乙肝病毒標(biāo)志物陽性。.內(nèi)鏡顯示食管胃靜脈曲張或消化道異位靜脈曲張，除外非肝硬化性門靜脈高壓。.B超、LSM或CT等影像學(xué)檢查提示肝硬化或門靜脈高壓特征：如脾大、門靜脈三1.3cm,LSM測定符合不同病因的肝硬化診斷界值.無組織學(xué)、內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查者，以下檢查指標(biāo)異常提示存在肝硬化（需符合4條中2條）：①PLT<100x109/L,且無其他原因可以解釋；②血清ALB<35g/L,排除營養(yǎng)不良或腎臟疾病等其他原因；③INR>1.3或PT延長（停用溶栓或抗凝藥7d以上）；④AST/PLT比率指數(shù)（APRI）：成人APR［評分>2”“。需注意降酶藥物等因素對APRI的影響。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年），《實用內(nèi)科學(xué)》（第12版《肝硬化診治指南》（中華肝臟病雜志，2019年，11月）.病因治療（抗乙肝病毒、戒酒、停用有損肝功的藥物等）。.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。.抗炎抗纖維化治療無法明確病因的或?qū)Τ浞植∫蛑委熀蟾闻K炎癥和/或肝纖維化仍然存在或進展的患者，可考慮給予抗炎抗肝纖維化的治療。.預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血（一級預(yù)防）（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：為9?10天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合乙型肝炎肝硬化、肝硬變，乙型、乙肝后肝硬化、乙肝后肝硬化合并庚肝感染、乙肝后肝硬化戊庚肝感染、乙丙肝炎后肝硬化戊庚肝感染、乙丙丁肝炎后肝硬化庚肝感染（ICD-10：K74.600x003、K74.600x023、K74.600x024、K74.600x026、K74.600x038、K74.600x039、K74.600x040）疾病編碼。.符合需要住院的指征：肝硬化出現(xiàn)炎癥活動（ATL顯著升高伴或不伴膽紅素異常）。.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、膽堿酯酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、血氨；（3）AFP、CEA、CA199；（4）肝炎標(biāo)記物、乙肝兩對半、HBVDNA；（5）銅藍蛋白、自身免疫性肝病抗體、ANA、ANA譜（6）肺部01、心電圖、腹部彩超或肝MRI平掃十增強。（7）食管鋇餐檢查或胃鏡檢查。.根據(jù)患者情況可選擇：（1）肝臟瞬時彈性成像；（2）肝硬化診斷有懷疑者，在血小板和凝血功能合格條件下，可行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢術(shù)。（七）治療方案與藥物選擇。.一般治療：（1）休息，注意血液與體液隔離；（2）熱量供應(yīng)：30-40kcal/Kg/d,蛋白0.8-1.2g/kg.d,高維生素、易消化食物。.針對病因治療：存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT和HBeAg情況，若HBVDNA陽性，需要長期抗病毒治療，初治治療推薦選用恩替卡韋或替諾福韋酯。.其他對癥支持治療：包括靜脈輸注護肝藥物、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；酌情應(yīng)用血漿、白蛋白支持治療等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。病情穩(wěn)定，治療方案確定。（九）變異及原因分析。.經(jīng)治療后，肝硬化患者肝功能嚴(yán)重障礙或進行性惡化，伴失代償期并發(fā)癥，如不能控制的自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、食管胃底靜脈曲張合并出血、肝性腦病等，則退出該路徑，進入相應(yīng)的臨床路徑。.經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌，則退出該路徑，進入相應(yīng)的臨床路徑。（十）標(biāo)準(zhǔn)費用：5900元。

二、乙型肝炎肝硬化代償期臨床路徑表單適用對象：第一診斷乙型肝炎肝硬化、肝硬變，乙型、乙肝后肝硬化、乙肝后肝硬化合并庚肝感染、乙肝后肝硬化戊庚肝感染、乙丙肝炎后肝硬化戊庚肝感染、乙丙丁肝炎后肝硬化庚肝感染（ICD-10：K74.600x003、K74.600x023、K74.600x024、K74.600x026、K74.600x038、K74.600x039、K74.600x040）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-0日日期住院第1天主要診療工作詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開化驗單口上級醫(yī)師查房，初步確定診斷根據(jù)急查的輔助檢查結(jié)果進一步確定診斷簽署自費藥品使用同意書重占八、、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口內(nèi)科護理常規(guī)口二級護理口少渣軟食口記24小時尿量口對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等保肝藥物（轉(zhuǎn)氨酶升高者酌情選用多烯磷脂酰膽堿、谷胱甘肽、甘草酸制劑護肝降酶治療，注意甘草酸制劑有水鈉潴留的副作用，僅輕度升高者，一般不選用此類藥物；肝內(nèi)膽汁淤積可選用S-腺甘蛋氨酸、熊去氧膽酸）臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血口肝腎功能、膽堿酯酶、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氣分析（懷疑酸堿失衡時）AFP、CEA、CA199、口乙肝兩對半、HBVDNA、肝炎標(biāo)記物口肺部CT、4電圖、腹部彩超或肝MRI增強查銅藍蛋白、甲狀腺功能、自身免疫性肝病抗體、ANA、ANA譜（鑒別肝硬化病因）主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護理評估口宣教□做好飲食指導(dǎo)病情變異記錄口無口有，原因：1.2護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第2-3天住院第4-6天主口上級醫(yī)師查房口上級醫(yī)師查房要口完成入院檢查口繼續(xù)治療診口繼續(xù)治療口根據(jù)檢查結(jié)果進行鑒別診斷，判斷是否療口必要時向患者家屬告知病情通知，合并其他肝硬化并發(fā)癥工并簽署病情通知書口調(diào)整治療方案作口完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫口視病情變化進行相關(guān)科室會診口完成病程記錄重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：占八、、口內(nèi)科護理常規(guī)口內(nèi)科護理常規(guī)醫(yī)口二級護理口二級護理囑□少渣軟食/伴低鈉飲食口根據(jù)病情確定飲食類型口記24小時尿量口記24小時尿量口對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、口病因治療，應(yīng)用抗病毒酸堿平衡紊亂等口非選擇性B受體阻滯劑（中重度食管靜口護肝藥物（轉(zhuǎn)氨酶升高者酌情選用多曲張）烯磷脂酰膽堿、谷胱甘肽、甘草酸制劑口護肝治療護肝降酶治療，注意甘草酸制劑有水鈉口對癥及支持治療潴留的副作用，僅輕度升高者，一般不臨時醫(yī)囑：選用此類藥物；肝內(nèi)膽汁淤積可選用口血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、S-腺甘蛋氨酸、熊去氧膽酸）膽堿酯酶、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析（根據(jù)病情復(fù)查）臨時醫(yī)囑：口胃鏡口超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢（病因鑒別困難時）主要口觀察患者病情變化口觀察患者病情變化護理口監(jiān)測患者生命體征變化□做好煩的指導(dǎo)工作口心理護理口心理護理病情口無口有，原因：口無口有，原因：變異1.1.記錄22護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第7-8天住院第9-10天主要診療工作口上級醫(yī)師查房口觀察并發(fā)癥情況口調(diào)整治療方案□完成病程記錄口上級醫(yī)師查房，進行評估，明確是否可出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等口向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：飲食：根據(jù)病情逐步調(diào)整飲食口繼續(xù)抗病毒護肝治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、大便常規(guī)+