急診PCI圍手術(shù)期抗栓治療

急診PCI圍術(shù)期的抗栓治療急診PCI圍術(shù)期的抗凝治療抗凝治療的時機(jī)及時間抗凝藥物的選擇抗凝同時預(yù)防出血急診PCI圍術(shù)期的抗血小板治療三聯(lián)抗血小板是急診PCI的基礎(chǔ)治療時機(jī)、負(fù)荷量及持續(xù)時間是否需要更大劑量？目前一頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)

NSTE-ACS治療指南(ESC)NSTE-ACS患者ASA/氯吡格雷/UFH/LMWH/硝酸甘油/β阻滯劑高危低危初步計(jì)劃介入治療初步計(jì)劃保守治療計(jì)劃馬上

（＜120min）

行血管成形術(shù)計(jì)劃早期

（＜72h）

行血管成形術(shù)早期行非介入的應(yīng)激試驗(yàn)PCI+阿昔單抗或epifibatidePCI+替羅非班或epifibatidePCI

臨時給予阿昔單抗或epifibatide藥物治療危險分層之前開始抗凝治療不論將選擇介入還是保守策略，首先必須進(jìn)行抗凝治療目前二頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)STEMI治療的再灌注策略--ACCSTEMI就診時間和醫(yī)院條件決定治療策略3小時以上＋90分鐘內(nèi)不能PCI立刻溶栓？隨后PCI12小時內(nèi)3小時內(nèi)立刻溶栓，隨后PCI(除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小時以上＋90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI直接PCI2ｂ/3ａ拮抗劑盡早雙聯(lián)抗血小板/抗凝/BB/ACEI目前三頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)急診PCI抗凝時機(jī)

——越早越好目前四頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南保守治療：初始抗凝治療（ClassI,LOE:A):依諾肝素或UFH（ClassI,LOE:A)或磺達(dá)肝癸鈉（ClassI,LOE:B)依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉更好有創(chuàng)性治療：初始抗凝治療（ClassI,LOE:A)：依諾肝素或UFH（ClassI,LOE:A)比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉（ClassI,LOE:B)2007ACC/AHASTEMI指南溶栓后2~8d內(nèi)給予輔助抗凝治療(ClassI,LOE:C)UFH（ClassI,LOE:C)依諾肝素（ClassI,LOE:A)磺達(dá)肝癸鈉（ClassI,LOE:B)接受PCI的患者：UFH或比伐盧定（ClassI,LOE:C)依諾肝素（ClassI,LOE:B)磺達(dá)肝癸鈉（ClassI,LOE:C)ACC/AHA2007

UA/NSTEMI和STEMI抗凝推薦ACC/AHA.Circulation2007;116;e148-e304ACC/AHA.Circulation2008;117;296-329目前五頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)ACCP8:NSTE-ACS早期介入策略肝素優(yōu)于LMWH及磺達(dá)肝癸鈉中-高危患者6h內(nèi)介入：比伐盧定優(yōu)于肝素急診PCI抗凝藥物選擇比伐盧定>肝素>LMWH>磺達(dá)肝癸鈉目前六頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)目前七頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)肝素的規(guī)范用法介入患者首劑：3000~5000U后續(xù)：每h追加1000U維持ACT225s或300s術(shù)后：無并發(fā)癥者直接停用，連續(xù)使用不宜>48h目前八頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)LMWH的規(guī)范使用使用簡單：不同品種均有標(biāo)準(zhǔn)用法介入術(shù)中應(yīng)用術(shù)前末次給藥<8h，不追加8~12h，追加0.3mg/kg>12h，常規(guī)劑量目前九頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)磺達(dá)肝癸鈉(安卓)的規(guī)范應(yīng)用介入術(shù)中抗凝：不宜單獨(dú)使用，必須聯(lián)合IIa因子抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉劑量為：聯(lián)用2b/3a者：2.5mg未聯(lián)合2b/3a者：5mg目前十頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)比伐盧定的規(guī)范應(yīng)用靜脈注射0.75mg/kg作為負(fù)荷劑量，然后立即靜脈滴注1.75mg/kg/h維持，直至手術(shù)結(jié)束，若臨床需要，術(shù)后維持不超過4小時。目前十一頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)急診PCI抗凝多久？ACC/AHA臨床指南推薦策略：目前十二頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)抗凝治療要注意預(yù)防出血出血史老年人腎功能女性交叉使用抗凝劑低體重目前十三頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)腎功能不全患者使用LMWH需注意蓄積效應(yīng)普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負(fù)電荷，主要通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過腎臟清除腎功能不全時，GFR導(dǎo)致LMWH不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生“蓄積效應(yīng)”“蓄積效應(yīng)”引發(fā)LMWH的安全性問題WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005出血增加腎臟受損LMWH蓄積目前十四頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)腎功能與抗凝監(jiān)測個體化地平衡抗凝與出血eGFR:>90正常

60-90適當(dāng)減量

30-60減量+監(jiān)測<30減量+嚴(yán)密監(jiān)測目前十五頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)TIMIMajorBleedingAmongCrossovers15%9%6%3%0%WhiteHDetal.AmHeartJ2006;152:1042Events12%2.53.78.67.8OR=3.89P=0.002OR=2.68P<0.001UFH→LMWH(n=70)LMWH→UFH(n=295)NoCrossoverCrossover避免交叉：SYNERGY結(jié)果目前十六頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)急診PCI圍術(shù)期的抗凝治療首選肝素抗凝和比伐盧定，次選LMWH術(shù)中監(jiān)測ACT：225~300s非血栓高危者術(shù)后停用預(yù)防出血同等重要目前十七頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)急診PCI圍術(shù)期的抗栓治療急診PCI圍術(shù)期的抗凝治療抗凝治療的時機(jī)及持續(xù)時間抗凝藥物的選擇抗凝同時預(yù)防出血急診PCI圍術(shù)期的抗血小板治療三聯(lián)抗血小板是急診PCI的基礎(chǔ)治療時機(jī)、負(fù)荷量及持續(xù)時間是否需要更大劑量？目前十八頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)

三聯(lián)抗血小板治療是急診PCI的基礎(chǔ)NSTE-ACS患者ASA/氯吡格雷/UFH/LMWH/硝酸甘油/β阻滯劑高危低危初步計(jì)劃介入治療初步計(jì)劃保守治療計(jì)劃馬上

（＜120min）

行血管成形術(shù)計(jì)劃早期

（＜72h）

行血管成形術(shù)早期行非介入的應(yīng)激試驗(yàn)PCI+阿昔單抗或epifibatidePCI+替羅非班或epifibatidePCI

臨時給予阿昔單抗或epifibatide藥物治療接受介入治療的NSTE-ACS患者均需三聯(lián)抗血小板治療目前十九頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)STEMI治療的再灌注策略--ACC2007STEMI就診時間和醫(yī)院條件決定治療策略3小時以上＋90分鐘內(nèi)不能PCI立刻溶栓？隨后PCI12小時內(nèi)3小時內(nèi)立刻溶栓，隨后PCI(除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小時以上＋90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI直接PCI2ｂ/3ａ拮抗劑盡早雙聯(lián)抗血小板/抗凝/BB/ACEI接受介入治療的STEMI患者均需三聯(lián)抗血小板治療2ｂ/3ａ拮抗劑目前二十頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)PCI前3-24小時波立維300mg負(fù)荷劑量給予越早，受益越大UTVR:緊急目標(biāo)血管血運(yùn)重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機(jī)化后天數(shù)07142128死亡/心梗/UTVR(%)無波立維負(fù)荷劑量提前3-6小時給予負(fù)荷劑量提前6-24小時給予負(fù)荷劑量提前15-24小時給予負(fù)荷劑量3.5%58.8%RRRp=0.0028什么時間用？目前二十五頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)P<0.05vs.300mgLD2006年：ALBION研究證實(shí)高負(fù)荷劑量600mg波立維起效更快最大血小板抑制(5μMADP)時間(小時)(%)抑制率300mg負(fù)荷劑量達(dá)到血小板最大抑制的時間MontalescotGetal.JAmCollCardiol2006;48:931-938.目前二十六頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)波立維：加倍劑量vs標(biāo)準(zhǔn)劑量

PCI患者的主要有效性結(jié)局30天波立維標(biāo)準(zhǔn)劑量N=8684%加倍劑量N=8548%危險比95%CIP值支架血栓形成2.31.60.710.57-0.890.002確診1.20.70.580.42-0.790.001MI2.62.00.780.64-0.950.012MI或支架血栓形成3.73.00.800.68-0.940.008CV死亡1.91.90.960.77-1.190.68卒中0.40.40.880.55-1.410.59CV死亡/心梗/卒中4.53.90.850.74-0.990.03609ESC目前二十七頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)波立維：加倍劑量vs標(biāo)準(zhǔn)劑量

出血（PCI人群）波立維

標(biāo)準(zhǔn)劑量N=8684加倍劑量N=8548危險比95%CIPTIMI大出血10.50.51.060.70-1.610.79CURRENT大出血21.11.61.441.11-1.860.006CURRENT嚴(yán)重出血30.81.11.391.02-1.900.034致死性0.150.070.470.18-1.230.125顱內(nèi)出血0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC輸注≥

2U0.911.351.491.11-1.980.007CABG相關(guān)大出血0.10.11.690.61-4.70.311顱內(nèi)出血,血紅蛋白降低≥5g/dL(每輸注1URBC計(jì)算為血紅蛋白下降1g/dL)或致死性2嚴(yán)重出血+致殘或眼內(nèi)出血或需要輸血2-3U3致死性或血紅蛋白↓≥5g/dL,明顯低血壓+升壓劑/手術(shù),顱內(nèi)出血或輸血≥4U09ESC目前二十八頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)ESCSTEMIGuidelines,EHJ2008;29:2909-29452008年ESCSTEMI指南推薦目前二十九頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)UA/NSTEMI出院后的長期抗栓治療策略ACC/AHA臨床指南推薦策略：目前三十頁\總數(shù)三十四頁\編于二十二點(diǎn)ACS病人PCI后長期使用和過早停用氯吡格雷后的死亡率對比HoPMetal.AmHeartJ.2007Nov;154(5):84