護理分級標準解讀2

演示文稿護理分級標準解讀目前一頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點護理分級標準解讀目前二頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點一條主線：以病人為中心二個立足點：現(xiàn)有政策規(guī)定，行業(yè)可執(zhí)行的能力三點注意：醫(yī)護合作

結合實際不等于降低標準

高于標準，應遵循循證和科學的原則如何理解標準的內(nèi)容目前三頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點提供以病人為中心的護理科學全面決策病人需要提高的護理服務程度。合理收費，體現(xiàn)護理服務的勞動價值。護理專業(yè)能力的體現(xiàn)。目前四頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點提供以病人為中心的護理用合適的人力提供服務：護理級別與護士人力資源配置護理級別程度——護理工作量——護士人力配置護理級別中需求程度—護理照顧的難以程度—護士配置能級結構—合理搭配護理人力與崗位培訓目前五頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點完善患者自理能力的量化評估重點補充了自理能力分級的技術依據(jù)工具：用測量日常生活活動能力（ADL）的Barthes指數(shù)得分，確定自理能力等級，將病情和自理能力共同作為判斷病人護理級別的依據(jù)。目前六頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點主要問題說明該標準與衛(wèi)生部下發(fā)的有關文件的關系:該標準不代替衛(wèi)生部下發(fā)的文件，是在衛(wèi)生行政規(guī)定或法律法規(guī)下的技術支持性技術規(guī)定；為什么定義為護理分級而不是分級護理:護理分級重點規(guī)定的事，病人需要提供護理服務的等級標準，所以規(guī)定的如何進行分級。而分級護理重點是規(guī)定了臨床護士要根據(jù)病人的護理級別，為病人提供相應護理。目前七頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點主要問題說明誰來下護理級別的診斷（是管理方式的問題）判斷護理分級的維度和標準2個維度（病情+病人自理能力）；關鍵是醫(yī)護溝通，護理要逐漸建立起專業(yè)影響；方式：醫(yī)生下達護理下達電腦自動生成關鍵點：綜合評估目前八頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點主要問題說明是劃分病人需要照護程度的類別，具體提供的護理服務，要依據(jù)評估情況。病人AICU轉出一級護理病人B病情穩(wěn)定，但重度依賴一級護理病人C手術后一級護理護理內(nèi)容完全一樣嗎？需要根據(jù)每個病人具體情況，提供個性化護理！目前九頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點主要問題說明病人自理能力情況在什么情況影響比較大特級護理一級護理二級護理三級護理目前十頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點實施過程中需要注意的問題執(zhí)行和落實層面管理層的溝通和制度保障護理人員的評估和判斷能力護理人員觀念的轉變護理的角色責任與專業(yè)擔當目前十一頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點下一步需要完善的內(nèi)容每一級別所需的護理實數(shù)；?？漆t(yī)院等的適用度；其他：如精神、心理等方面的評估。目前十二頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點本標準規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的方法、依據(jù)和實施要求。本標準適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機構可參照執(zhí)行。解釋：1）各級綜合醫(yī)院----包括了一、二、三級綜合醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機構----包括各專科醫(yī)院（在無?？漆t(yī)院護理分級標準前參照執(zhí)行。類同綜合醫(yī)院中的婦、兒、五官科）；“老年護理院”因部分其機構收治的老年人屬性不是“患者”，則可視護理院的性質(zhì)或老人實際狀況參照執(zhí)行。1、護理分級標準范圍目前十三頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點2、護理分級標準術語和定義（下列術語和定義適用于本文件）2.1護理分級nursingclassification

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。解釋：1）“和”即二者均考慮其中的某一方面2）“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項可確定為特級護理；如：患者老年癡呆各項生命指征均平穩(wěn)但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護理目前十四頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點2.2自理能力abilityofself-care

在日常生活中個體照料自己的行為能力。2.3日常生活活動activitiesofdailyliving，ADL

人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動。解釋：1）強調(diào)的是自我照護2）“生存環(huán)境”：2、護理分級標準術語和定義目前十五頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點“生存環(huán)境”：疾病對患者日常自理活動能力的限制：如大手術72小時內(nèi)的患者在進食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護則難以維持生存?！搬t(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術，長期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動現(xiàn)因環(huán)境的改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動中受限，在無他人協(xié)助下適應生存環(huán)境有一定困難。2、護理分級標準術語和定義目前十六頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點2.4Barthel指數(shù)Barthel

Index，BI

對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0~100。2、護理分級標準術語和定義目前十七頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點3.1護理級別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。解釋：

此級別與原護理級別相同共四個等級，確定級別可以理解必須綜合病情和/或自理能力。3、護理分級目前十八頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點3.2分級方法3.2.1患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。解釋：1）以特定的時間界定了“住院患者”不包括門診、急診急救及留觀、門診血透等患者。2）“應”—應該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3）“住院患者”即因病而入院，故護理級別制定首先由醫(yī)生確定病情等級：無“病危、或病重”等級描述的患者可根據(jù)患者實際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復者”。3、護理分級目前十九頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級，臨床醫(yī)

護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分

級。解釋：“動態(tài)調(diào)整”1）提前是必須結合患者病情和/或自理能力綜合考慮2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動態(tài)”無時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項變化均需重新評估后及時調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對應的護理級別。如：消化道大量出血患者，經(jīng)對癥治療后，臨床征象及實驗室檢查均無活動性出血時；如：乳房腫塊擇期手術患者入院時——手術后3、護理分級目前二十頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點3.3分級依據(jù)符合以下情況之一，可確定為特級護理：A）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；B）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；C）各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋：

該條款均以患者疾病的嚴重程度（危重、搶救、監(jiān)護）來確定對護理級別的需求。3、護理分級目前二十一頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點如：案例1患者劉XX男69歲入院日期2014-5-911：30【主訴】胸痛4小時【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無

效。9：30至院急癥。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)輕度抬

高，在V5---V6輕度壓低）10：00心肌酶譜結果示cTnT1.07ng/ml，CK-MBmass37.2ng/ml經(jīng)急癥緊急對癥處理疼痛無明顯好轉為進一

步診治而收治心臟監(jiān)護病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”醫(yī)囑：病危：繼續(xù)給予擴冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、

吸氧、心電監(jiān)護等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測隨

時可能因病情加劇導致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、

衰竭等。并囑加強護理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等。目前二十二頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點根據(jù)患者病情：1）“病?！?）隨時突變3）急救治療及監(jiān)護“特級護理”如：案例1目前二十三頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點符合以下情況之一，可確定為一級護理：A）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；B）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；C）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；D）自理能力重度依賴的患者。3、護理分級目前二十四頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點解釋：1）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護理范疇之后（特級以：維持生命、搶救；危重——變化并監(jiān)護搶救；大或復雜、嚴重）此條款關鍵界定于“急救”之后的重癥患者。2）此階段疾病剛由危重急救轉歸，其嚴重程度及變化還存在一定的風險及不可測性。故a）b）c）還是以病情危重度來確定對護理級別的需求。3）d）在無病情影響情況下的自理能力等級重度依為確定護理級別依據(jù)。3、護理分級目前二十五頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點案例1——續(xù)2014-5-9當日下午16：30，在完成各項術前準備后給患者實施了急癥“介入治療術”。2小時后安全返回監(jiān)護室。繼續(xù)監(jiān)護及擴血管、抗血小板等治療。2014-5-11入院第三天（術后第二天）該患者在嚴密的監(jiān)測、積極地治療與護理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116、76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)S-T段較前下降但未回復至基線，血清酶檢測cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑停“病?！?。目前二十六頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點綜合病人狀況：1）已脫離急救狀態(tài)的重癥患者2）相關診斷指標尚未正常，存在病情變化的可能。

自理能力45分“中度依賴”級別調(diào)整：“Ⅰ級護理”符合一級標準A）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者B）隨時可能發(fā)生變化的患者案例1——續(xù)目前二十七頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點如：案例2

患者陶XX男93歲

入院日期2014-4-279：15【主訴】記憶力下降3年，進食后反復嗆咳1月，呼吸困難1小時【現(xiàn)病史】患者于3年前開始記憶力逐漸減退，初期近事記憶障礙

為主，之后遠期記憶也逐漸受損，計算力時間空間定向力下降，

與人交流反應遲鈍。1月前上述癥狀較前進一步加重，對答等反

應更加遲鈍，且進食后出現(xiàn)反復嗆咳，今晨進食稀飯后五項面部

青紫，呼吸困難、大小便失禁遂來我院急診。急診予以盲插吸痰，

吸出少許米粒，并以吸氧等對癥處理后癥狀緩解，為進一步治療

收治我科。入院后行胸片示：兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影【診斷】吸入性肺炎；阿爾茨海默病

患者無疑入院時病情等級和/或自理能力均符合一級護理。目前二十八頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點2014-5-9（入院后13天）患者經(jīng)予以抗感染、禁食留置尿管、吸氧、靜脈營養(yǎng)等綜合治療后肺炎明顯吸收。體溫正常，停靜脈補液、吸氧等治療。目前患者病情較穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。因考慮患者吞咽功能較差給予留置胃管鼻飼營養(yǎng)液支持治療患者病情穩(wěn)定但自理能力等級0分符合“一級標準”中d）自理能力重度依賴的患者。如：案例2目前二十九頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點如：案例3

患者林XX女58歲入院日期2014-5-2614：20【主訴】約7小時前跌倒后，右下肢劇烈疼痛【現(xiàn)病史】患者今晨7am出門買菜，剛走出小區(qū)時不慎腳踩

瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右側下肢劇烈疼痛。

家人護送至院急診。經(jīng)CT檢查“右下肢股骨頸粗隆骨折”。11：30分急診行“全麻下股骨頸術”（PFNA）。【診斷】患者“右下肢股骨頸粗隆骨折”患者14：20由手術室送入病房。神志清、血壓116/70mmhg、心率78次/分、心律齊、呼吸21次/分。傷口無滲血。負壓引流少量血性液體?；颊邿o明確既往疾病史，體檢除目前術后傷口外，無其它陽性體征……。目前三十頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點

2014-6-3（術后8天），患者生命體征平穩(wěn)傷口無滲出無感染。給予“一級護理”符合一級標準中：C）患者手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。D）自理能力重度依賴者。如：案例3目前三十一頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點從上述案例不難看出患者病情幾乎都處于危重狀態(tài)，因病情患者的日常生活自理能力幾乎都是“重度依賴”，但此時護理不僅僅是提供的日常照護，而更需要的是符合疾病及個體需求的有針對性的不同的護理服務的全過程。如：重要臟器移植術危重患者：護理更多關注的是患者有效循環(huán)建立、減少移植臟器排異的發(fā)生、液體速度、濃度的控制出入水量、有效引流及引流的色、質(zhì)、量等。案例講解目前三十二頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點同樣一個大面積燒傷的危重患者，護理更多針對性提供的是及時的情緒撫慰、水、電解質(zhì)平衡的監(jiān)控、選擇與確保營養(yǎng)供給的途徑、及時的疼痛評估與處置、早期感染的預防等。因此、在不同疾病、不同個體、不同診療階段及方法都會在不同患者身上呈現(xiàn)出不同的問題。所以實施對患者的護理離不開適時的對患者疾病、診療及個體變化過程中的客觀評估而采取的不同護理。這也進一步說明新標準為何確立以患者病情和（或）自理能力的綜合評價作為分級的依據(jù)，并強調(diào)了動態(tài)調(diào)整。案例講解目前三十三頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點

符合以下情況之一，可確定為二級護理：a）病情趨勢穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力

輕度依賴的患者；b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；C）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。3、護理分級目前三十四頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點解釋：1）條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉歸狀態(tài)（一級：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時變化）。2）此處“未明確診斷”應與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復的腹瀉等）。3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”繼一級后病情轉歸的程度需求。4）“且”指“同時”，所以條款a）b）c）明確了在患者病情好轉前提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據(jù)。5）在無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級依據(jù)。3、護理分級目前三十五頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點案例1---再續(xù)2014-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護顯BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房早。相應的血清酶檢查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（<10）醫(yī)囑：患者轉出監(jiān)護室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動動態(tài)變化，同時醫(yī)生也向患者家屬交待病情：“近期內(nèi)患者仍需加強觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風險。目前三十六頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點綜合患者情況：1）趨于穩(wěn)定但部分疾病指標尚

未完全正常需繼續(xù)觀察。2）因疾病性質(zhì)不易過渡活動及

勞累需繼續(xù)休息。3）自理能力總分75分“輕度依

賴”變更為“二級護理”。符合二級標準中：a）b）病情穩(wěn)定，仍需觀察，仍需臥床，且自理能力輕度依賴。案例1---再續(xù)目前三十七頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。解釋：1）此級別條款明確了疾病的等級程度“穩(wěn)定、康復”2）“且”—同時或包括即在明確病情穩(wěn)定或康復基礎上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術患者—盲人患者，可能存在部分日?；顒拥囊蕾嚕?。3、護理分級目前三十八頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點4.1分級依據(jù)

采用Barthel指數(shù)評定量表（見附錄A）對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。4.2分級

對進食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴、無需依賴四個等級。（見表一）

4、自理能力分級目前三十九頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點表A.1Barthel指數(shù)（BI）評定量表目前四十頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點解釋：“自理能力等級”依據(jù)了Barthel指數(shù)評分細則用分值表示了對十項日常生活活動過程綜合測評的結果，并按不同分值患者對護理照護依賴的不同程度確定了四個自理能力等級。4、自理能力分級表1自理能力等級目前四十一頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點5實施要求5.1臨床護士應根據(jù)護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務：1.必須依據(jù)《護士條例》《護理分級標準》。根據(jù)醫(yī)生對患者病情、診療計劃及護士對患者自理能力的客觀評估，制定護理級別實施對患者有針對性的護理2.實施對患者異病同護、同病異護的有計劃、有針對性護理如：每一個手術患者在術前都需要提供心理支持、術前相關訓練、指導；術后需要提供基礎、?？谱o理、營養(yǎng)及飲食指導、康復功能鍛煉等等（如二位不同年齡段的乳房腫瘤術患者）。目前四十二頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點3.不同的護理級別是對患者的病情和（或）自理能力的綜合判斷，而日?；顒幼岳砟芰σ蕾嚦潭鹊乃膫€不同等級僅是患者在疾病過程中對生活照護的所需，而護理級別必須在考慮患者疾病程度的前提下。所以同樣的護理級別它相應于級別護理時一定存在不同個體的差異。如一級護理中：C）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；D）自理能力重度依賴的患者。兩者間一定存在病情觀察、診療協(xié)助、功能訓練、飲食指導、?？谱o理及生活照護等不同的護理要求。

所以護理分級是對不同患者在疾病診治、轉歸、康復、護理等全程、多角度對護理服務需求的重要依據(jù)。

因此新標準理解與實施的關鍵在于如何依托醫(yī)生對患者疾病的診治過程、憑借護理人的專業(yè)知識、利用有效地評估工具通過評估對不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復的一系列對有針對性的護理服務。5實施要求目前四十三頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點5.2應根據(jù)患者護理分級安排具備相應能力的護士1.該行業(yè)標準對患者病情及自理能力客觀評判的依據(jù)標準的應用與護理人員的現(xiàn)狀、病人的多少、不同性質(zhì)的科室等不存在直接的關聯(lián)（如：護士少、重病人多、老年等）因為患者的病情與自理能力是客觀存在改變不了的事實、所以對患者這一客觀現(xiàn)象的界定不應受外界條件的影響（如同醫(yī)療資源匱乏時不能降低疾病診斷標準）逐步改變現(xiàn)狀，合理現(xiàn)有資源利用。2.護理分級間接地反映了患者所需照護的難度與強度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依次以合理調(diào)配護理人力包括護士的數(shù)量、專業(yè)技能、應急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進行護理人力配置、合理結構調(diào)配、完善績效考核等重要依據(jù)。5實施要求目前四十四頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點問題與對策目前四十五頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點問題一護理級別由誰來制定？依據(jù)2009年《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護士。曾經(jīng)對上海市二級以上醫(yī)院調(diào)查結果目前你院護理級別由誰確定—醫(yī)生確定占76%—護士確定占4%—醫(yī)生和護士共同確定占20%目前四十六頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點A）由醫(yī)生決定：醫(yī)生更多的從患者病情角度考慮。缺乏對患者自理能力的評估部分為顧及病歷書寫的頻率或護理費用問題而出現(xiàn)了與患者實際不符的過高或過低的護理級別醫(yī)囑，致使現(xiàn)級別與患者實際狀況難以吻合。B）有護士決定：由于護理專業(yè)的相對局限性，存在護理人員對患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對患者的安全也存在一定隱患。建議：參照國家醫(yī)院管理工作制度等相關文件對頂：在醫(yī)護合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評定制定級別（如：由護士提供患者的自理能力評估結果后，再由醫(yī)生綜合病情制定或更改護理級別）。問題一護理級別由誰來制定？目前四十七頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點問題二護理級別是否還可以使用“Ⅰ級A、B”？1、按新標準中的規(guī)定明確有四個護理級別，不包含其它級別描述2、臨床部分單位原使用的“Ⅰ級A、B”實際是在落實分級護理措施時的一種工作方法（如急性上消化道出血的一級護理患者與老年性癡呆重度依賴的一級患者，根據(jù)兩者疾病的輕、重、緩、急在監(jiān)測頻率、力度、處置、護理上一定存在差異，可能出現(xiàn)了前者為A，后者為B），也可能因此作為護理人力安排與調(diào)配。所以實際的過程中與新標準的內(nèi)涵要求無原則分歧，新標準強調(diào)了在實施中應通過對患者病情與自理能力的客觀評估，提供有針對性的護理服務，并根據(jù)不同的工作風險、強度合理地做好護理人力配置。目前四十八頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點問題三如何使用Barthel指數(shù)量表評定細則1、結合臨床實際學習理解細則項目2、避免機械的使用評估表：建議：A）當患者處于搶救、病重、病危或病情不穩(wěn)隨時可發(fā)生變化時，包括中大手術后1-3日內(nèi)的患者因疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動時。處于此疾病程度階段的患者自理能力評估的過程客觀上可以忽略?？梢灾苯语@示自理能力等級。事實上在特級護理、一般護理分級的標準中（除一級護理d條款明確自理能力重度依賴者外）其他條款均未涉及患者的自理能力描述。目前四十九頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點B）對于部分年輕力壯、思維正常、行動自如等擇期手術或手術無明顯活動功能影響的即將出院患者，基本也可以忽略自理能力評估的過程并直接顯示自理能力等級。C）當患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時級別調(diào)整需要謹慎并需要避免患者主觀活動意愿及自我感受與疾病本身對活動限制之間存在差異，應客觀評估患者的自理能力。D）病情穩(wěn)定的特殊群體患者其自理能力是患者護理分級的重要依據(jù)（如：一級標準“d”條款---自理能力重度依賴的患者：二級標準“c”條款—病情穩(wěn)定或康復自理能力中度依賴的患者）。問題三如何使用Barthel指數(shù)量表評定細則目前五十頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點1、醫(yī)生也必須重視并了解“護理分級”標準的具體情況。2、過渡期間做好醫(yī)護間的溝通協(xié)調(diào)，即醫(yī)生在調(diào)整護理級別醫(yī)囑前不僅重點考慮患者病情，同時應參考護士對患者自理能力評估的等級。3、護理人員應及時做好對患者自理能力的評估，及患者變化時的動態(tài)評估并主動與醫(yī)生做好溝通。問題四如何具體實施醫(yī)護共同制定護理級別？目前五十一頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點表A.1Barthel指數(shù)（BI）評定量表該表組成：1、十項指標2、能力等級3、病情等級4、護理級別目前五十二頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點

臨床護理管理制度目前五十三頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點結束語

相信大家通過新標準的學習與理解，正確認識護理分級標準在臨床的實際意義。結合各醫(yī)療機構的實際狀況逐步建立、完善操作流程。規(guī)范護理行為，在正確認識患者疾病的基礎上，客觀、綜合、動態(tài)評估患者整體情況，為不同疾病護理需求的患者提供及時、正確、安全、有效地護理措施，從而真正提高護理的內(nèi)涵，體現(xiàn)護理學科的專業(yè)性、科學性。目前五十四頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點日常生活活動能力的評定

（Barthes指數(shù)）目前五十五頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點主要內(nèi)容1234目前五十六頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點一、背景分級護理制度始于20世紀50年代；三級護理1982年，衛(wèi)生部頒發(fā)《全國醫(yī)院工作制度和人員崗位職責》；四級護理目前五十七頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點文獻研究ADL（自理能力）和疾病嚴重程度是影響護理時間的兩個重要因素（蔡虻，2007；成翼娟，2003等）ADL（自理能力）越低，所需的護理時間越多，其級別護理越高（邵愛仙，2004）病情越重，所需的護理時間越多（潘孟昭，1999）一、背景目前五十八頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點一、背景醫(yī)政工作文件（衛(wèi)醫(yī)癥發(fā)[2009]49號）目前五十九頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點一、背景

數(shù)據(jù)驗證研究對象：

方便抽樣，按照“醫(yī)院-病區(qū)-患者”三級抽樣研究工具：

病情級別護理分級自理能力:Barthel指數(shù)目前六十頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點一、背景數(shù)據(jù)驗證結果：

經(jīng)Spearson相關分析，病情級別（r=0.550，P<0.001）、自理能力（r=0.619，P<0.001）與護理分級呈正相關?；颊卟∏榧墑e越高，護理級別越高；功能障礙越嚴重，護理級別越高。目前六十一頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點一、背景結果：病情級別和中、重度功能障礙影響護理分級（P<0.01），輕度功能障礙與特級護理無影響（P=0.082）。自理能力和病情級別兩個變量對評定護理分級有意義。隨著病情級別的降低，評定為

較低級別的概率將增大；功能

障礙越輕（及自理能力越好），

評定為較低級別的概率將增大。數(shù)據(jù)驗證目前六十二頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點一、背景調(diào)研醫(yī)院（共11家）：

綜合（8家），專科（3家）三級（10家），二級（1家）研究結果：

新標準護理分級和醫(yī)囑中護理分級符合率為70.33%

醫(yī)囑中護理分級與新標準護理分級呈顯著性正相關（r=0.770，P<0.001）數(shù)據(jù)驗證目前六十三頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點一、背景研究醫(yī)院

8家綜合醫(yī)院研究結果：

?？漆t(yī)院：新標準護理分級和醫(yī)囑中護理分級符合率為65.10%

新標準護理分級適用于各級綜合醫(yī)院，其他類別醫(yī)療機構參照執(zhí)行數(shù)據(jù)驗證目前六十四頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點一、背景為醫(yī)囑中護理分級鼻新標準分級評高的例數(shù)，共433例（20.92%）：433例:

主要為：病情為普通患者；自理能力較好患者可能原因：

出于對患者的保護等影響：

造成人力資源的浪費；糾紛的發(fā)生等數(shù)據(jù)驗證提示：新護理分級更有利于人力資源的合理應用。目前六十五頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點一、背景

為醫(yī)囑中護理分級比新標準護理分級評低的例數(shù)，共127例（6.14%）；127例：

主要為：病情為普通患者；重度功能障礙患者可能原因：

主要以病情作為評定護理分級的依據(jù)等影響:人力不足；護士工作倦怠感、不滿意度增加等數(shù)據(jù)驗證提示：新護理分級更能反映患者的自理需求，體現(xiàn)護理工作量。目前六十六頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點一、背景三級護理的患者兩種護理分級的符合率最低（38%）隨著病情減輕，兩者的符合率趨于降低（78.11%；72%；68.4%）：自理能力越好，兩者的符化率趨于降低（82.02%；73.99%；67.45%；58.14%）三級患者：病情較輕、自理能力較好者數(shù)據(jù)驗證提示：新護理分級結合Barthe1指數(shù)，能更加科學、客觀反映患

者的需求，體現(xiàn)護理工作量，利于人力資源的合理應用。目前六十七頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點一、背景衛(wèi)生行業(yè)標準目前六十八頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點二、基本概念日常生活活動

（activitiesofdailyliving.ADL）

指人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動，分為：基礎性日常生活活動（basicactivityofdailyliving.BADL)工具性日常生活活動（instrumentalactivityofdailyliving.IADL)目前六十九頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點三、日常生活活動能力評定工具基礎性日常生活活動評定工具

日常生活活動量表（ActivityofDailyScale.ADL)

Barthel指數(shù)評定量表（BarthelIndex.BI)

改良Barthel指數(shù)評定量表（ModifiedBarthelIndex.MBI)功能獨立性評測（FuncitionalIndependenceMeasure.FIM)工具性日常生活活動評定工具

工具性日常生活活動量表（InstrumentalActivityofDailyLivingScale.IADL)目前七十頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點三、日常生活能力評定工具名稱項目維度計分評定者ADL14軀體生活自理工具性日常生活活動4級可由醫(yī)生/護士/家屬評定也可患者自評IADL20同上4級BI10總分2-4級MBI10總分5級FIM18自我照顧、括約肌控制、移動能力、運動能力、交流、對社會的認知7級經(jīng)嚴格和統(tǒng)一培訓的評定人員進行評定目前七十一頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點BI與MBI進食（BI）10分：可獨立進食5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人。進食（MBI）10分：可自行進食，而無需別人在場監(jiān)督、提示或協(xié)助。8分：除了在準備或收拾時需要協(xié)助，患者可自行進食，或進食過程中需有人從旁監(jiān)督或提示，以策安全。5分：能使用餐具，通常是勺子或筷子，但在進食的某些過程仍需別人提供協(xié)助。2分：某種程度上能使用餐具，通常是勺子或筷子，但在進食的整個過程中需要別人提供協(xié)助。0分：完全依賴別人幫助進食。目前七十二頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點四、Barthel指數(shù)評估量表評估內(nèi)容：共10項

進食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯評估時間：入院、病情變化時、手術、出院評估所需時間：5min左右評估方法：直接觀察或訪談目前七十三頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點四、Barthel指數(shù)評估量表

評估量表：目前七十四頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點四、Barthel指數(shù)評估量表評定細則：完成項目：把持碗（碟），夾取食物，咀嚼、吞咽食物完成程度：獨立性（在合理時間內(nèi)）

部分幫助（某一步驟需要幫助）

依賴（大部分需幫助或留置胃管）A.2.1進食

用合適的餐具將食物送到口中，包括用筷子、勺子、叉子取食物、對碗碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立進食5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人或留置胃管。目前七十五頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點四、Barthel指數(shù)評估量表完成項目：洗澡（不包括準備過程）完成程度：獨立性評定細則：A.2.2洗澡5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。0分：在洗澡過程中需他人提供幫助。目前七十六頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點四、Barthel指數(shù)評估量表完成項目：洗臉、刷牙、梳頭、刮臉/化妝完成程度：獨立性評定細則：A.2.3修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮胡等。5分：可自己獨立完成。0分：需他人幫助。目前七十七頁\總數(shù)八十六頁\編于二十三點四、Barthel指數(shù)評估量表完成項目：穿/脫衣服、襪子、鞋子、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶完成程度：獨立性；

部分幫助（能自己穿脫，