醫(yī)院感染管理質量考核及持續(xù)改進制度與醫(yī)院感染質量控制與考評制度

第第1頁共16頁醫(yī)院感染管理質量考核及持續(xù)改進制度與醫(yī)院醫(yī)院感染管理質量考核及持續(xù)改進制度與醫(yī)院感染質量控制與考評制度感染質量控制與考評制度醫(yī)院感染管理質量考核及持續(xù)改進制度醫(yī)院感染管理質量考核及持續(xù)改進制度每月一次對全院病區(qū)及重點部室，同時向主管院領導和科室反饋。三、科室內應針對存在問討論，制定整改措施四、考核結果共性問題在醫(yī)院院周會上或利用簡報形式進行講評和反饋總結經驗，促進醫(yī)院感染管理水平的提高。相關文件《醫(yī)院感染管理辦法. 續(xù)改進反饋表每次的醫(yī)院感染管理質量督查都能讓我們有好多的感觸臨床一線的醫(yī)護人員在感染管理方面做了大量的工作不乏亮點和可圈可點之處，可我們的督查，包括各級行政主管部的形式多樣的檢查大多數是報憂不報喜，美其曰，“優(yōu)點么我們就不一一列舉了，就談幾點建議吧”有說感染管理科的人是太平洋警察專門到處找茬實際上我們也想通過各種形式逆轉臨床醫(yī)護人員的這種看法細想起來我們感染管理科接受上級檢查最希望得到的是什么評價我想應第第PAGE1016頁該是對工作的肯定，最起碼的不求有功但求無過（真真，兢兢業(yè)業(yè)努力開展工作的。哪么換位思考，對臨床科室的檢、整改措施、整改效果改為效果評價。續(xù)改進記錄表科室：日期：督查內容：1、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況2、手衛(wèi)生與自身防護落實3、醫(yī)療廢物的管理4、無菌操作5、傳染病報告卡的制度執(zhí)行情況6、醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急處理7、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用8、多重耐藥菌的預防與控制9存在問題：督查者：科室簽名：時間：改進措施落實情況科室簽名：時間：效果評價簽名：時間：醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進記錄本理質量控制持續(xù)改進方案及措施為進一步加強我院醫(yī)院感染管理質量控制工作質量控制符合二級醫(yī)院要求，特制定該方案。一、指導思想以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導，以《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》要求為標準，使我院醫(yī)院感染管理質量控制工作實現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模式。二、工作目標加強醫(yī)院感染管理質量控制工作，加速實現(xiàn)省醫(yī)院感染理質量評價標準》要求。三、主要任務及指標1、繼續(xù)貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法醫(yī)院感染管理質量控制工作納入法制化管理軌道。2繼續(xù)以 部頒發(fā)《醫(yī)院感染管理規(guī)范《消毒技術規(guī)范為藍本，以省醫(yī)院感染質量評價標準》抓落實。3和解決方法，使醫(yī)院感染控制工作順利有序進行，有記錄。4、醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標納入全院對科室的醫(yī)療質量管理與考核內容。5醫(yī)務人員醫(yī)院感67、堅持消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測每季一次。監(jiān)測結果院感科每季匯總反饋到科室。8、加強手術室與供應室管理功能、人員配備與醫(yī)院工作量相適應。區(qū)域化分清楚：非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。各區(qū)布局、工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。每季進行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，監(jiān)測結果（醫(yī)療器械消毒滅菌）達標。供應室下收、下送制度并落實。手術室工9、根部印發(fā)《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)（ 年版》定的基本要求，對內鏡進行規(guī)范化管理。10衛(wèi)生監(jiān)測工作，嚴防新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。11要求配制、使用。12職業(yè)暴露培訓、教育工作，不斷提高廣大醫(yī)務人員防13、進一步加強醫(yī)療廢物管理工作，按照《醫(yī)院廢物管理條例》及《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》要求，進一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理及醫(yī)療廢物安全宣傳工作。14省醫(yī)院感染管理質量標準》對科室醫(yī)院感染管15消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。16備查。有關指標：1、無菌物品合格率100%2、滅菌效果合格率100%3、醫(yī)院內感染率≤8%4、消毒產品索證率100%5、一次性無菌醫(yī)療用品索證率100%6、消毒產品合格率100%7、一次性無菌醫(yī)療用品合格率100%8、消毒隔離合格率100%9、一人一針一管一巾一帶執(zhí)行率100%10、無菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率100%11、治療一人一用一消毒執(zhí)行率100%12、消毒液配制合格率100%13、一人一針一管一塊采血執(zhí)行率100%14、哺乳用品一人一用一消毒執(zhí)行率院感科 .1.1改進方案在年的醫(yī)院感染控制質量管理工作中，我院將認真執(zhí)行國家相一、健全制度完善三級網絡管理小組三級網絡管理，明確職責，簽署各級責任狀。醫(yī)院感染管理委員會將結合我院工作實際及管理薄弱環(huán)節(jié)重新交由醫(yī)院感染管理委員會專題會會議通過。和指導，實·1·行月科室自查與醫(yī)院考核反饋制度。各臨床科室醫(yī)院感染質控小組則應充分發(fā)揮管理職責及時報告，把我院醫(yī)院感染的發(fā)生控制在最低水平。二、大力開展醫(yī)院感染相關知識的宣傳、教育與培訓院感辦制定出全年院感培訓的書面計劃安排并及時對培訓內容給予考核和評價。在局域網上建立院感控制宣傳?地，上傳醫(yī)院感染管理規(guī)章制院感控制新進展新信息等等。三、有效開展醫(yī)院感染監(jiān)測（1）院感染病例監(jiān)測：院感辦將對住院病人中的高危易感人群進行前瞻性調查圍術期用藥的目標性監(jiān)測：院感辦對手術病人開展“圍術期用藥及相關情況的調查”形成手術病人《圍術期用藥執(zhí)行情況調查與分析》通報全院，并按要求向省監(jiān)控中心匯報。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果的監(jiān)測：物表、手指進行監(jiān)測；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監(jiān)測，每四、加強重點科室、特殊部門ni的控制與預防產房等重點科室、重點部門的醫(yī)院感染管理。?2?1（1）醫(yī)療器具，執(zhí)行洗——消的原則；（2）合理保存滅菌及消毒物品；?3?1、對傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應采取適宜的隔離措施，預防疾病的傳播等。2、嚴格執(zhí)行標準預防做好職業(yè)防護按隔離要求配備必備的防護用品，包括手套、外科口罩（口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等；操作人員能正確使用各種防護用品，使用后按要求丟棄和處理。3、健全銳器刺傷處理及報告程序：用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。報告院感辦：填寫《職業(yè)暴露個案登記表（3）院感辦：給予指導意見進行防刺傷教育按診療鑒定小組給予的意見給予檢測及預防性治療五、監(jiān)督抗生素的合理使用，積極開展病原學監(jiān)測認真執(zhí)行 年 部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則，推動抗菌藥物的合理使用、規(guī)范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用。123培養(yǎng)和藥敏試驗，待檢驗結果再調整抗菌治療方案。?4?4定期總結、分析，及時與院感辦溝通，每季向醫(yī)護人員公布數據。5定期調整抗菌藥物用藥目錄。六、切實做好手衛(wèi)生體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫(yī)療服務場所必須使用非手觸式水龍頭。手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月醫(yī)院感染管理質量考核。七、加強對一次性使用醫(yī)療用品購入的管理1、完善一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度及審核程序。2、對—次性使用無菌醫(yī)療用品的存放與用后處置進行不定期檢查。八、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物的管理1、聘用醫(yī)療廢物管理員，醫(yī)療廢物暫存管理符合要求。2、統(tǒng)一我院醫(yī)療廢物登記及相關管理。3、與翔進回收公司續(xù)訂合同。醫(yī)院感染質量控制與考評制度醫(yī)院感染質量控制與考評制度100爆發(fā)科室主任、護士長的相關責任。50%300200100體情況進行處理。與考評制度1行醫(yī)院感染質量控制與考評。2、定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，將疾病及部位感染狀況控制在以下標準：醫(yī)院現(xiàn)患率≤10%；清潔手術切口感染率≤1.5%；醫(yī)院感染病例上報病原學送檢率不低于60%。3、每月進行定期或不定期督查，其標準按《利辛縣中醫(yī)院院感管理質量考核評分標準》執(zhí)行。4、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，查看重點部門感染控制措施落實情況。5、加強對醫(yī)院感染控制重點部位的管理，包括呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、手術部位感染。深入相關科室檢查、指導、考核，對存在問題及時反饋，提出整改建議，督查整改效果。6、院感質量督查結果納入綜合目標管理，并按照《利辛縣中醫(yī)院醫(yī)療質量管理獎懲辦法》中的醫(yī)院感染管理部分執(zhí)行。第三篇：醫(yī)院感染質量控制與考評制度來安縣中醫(yī)院醫(yī)院感染質量控制與考評制度管理。每年與科室簽訂醫(yī)院感染管理目標責任書。三院感辦按規(guī)范要求進行全院醫(yī)院感染監(jiān)測工作做好監(jiān)測結果反饋與質量改進工作；每月參與醫(yī)務科、護理的醫(yī)院感染質量控制檢查不定期對全院各科室各部門有關預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度和落實情況進行監(jiān)督、檢查、指導，做好醫(yī)院感染的環(huán)控制并將每月檢查結果形成文字材料反饋到各科室對醫(yī)院感染質量缺陷實施跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)質量的持續(xù)改進。，1020%。要確實履行職責，將醫(yī)院感染管理作為科室醫(yī)療質量管理的核心內以上的“醫(yī)院感染質量控制與考評制度”是感染辦根據上級要手術室 - 月制與考評制度根據 部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，為切實加強和落實我院醫(yī)院感染管理工作，感染管理科根據三級醫(yī)院醫(yī)院感染管理評審標準》的要求，結合我院實際情況，分別制定了內科、外科、術室、輸液廳、供應室、婦產科、產房、感染性疾病門診、內鏡室耳鼻喉等室院感質量考核評分標準。一、考評方法：1、醫(yī)院感染管理考評為日?？荚u、月考評和季度考評；醫(yī)院染管理辦公室隨時進行日常考評；綜合考評每月一次；院的季度考評有院長、護理部、醫(yī)務科共同參于，不論何種考評應及時做好考核記錄，科室負責人簽字生效。2、考核要求及評分指標、扣分理由、實行100分制。每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實際得分。二、考評內容：1、認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)。2、科室院感管制度建設及落實。3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調查表填寫質量；5、定期不定期檢查病區(qū)無菌技術規(guī)范、消毒隔離制度的落實工供應室、治療室等；6、每月檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理；7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況；醫(yī)院感染管理手冊的填寫質量；8、第月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進行分析反饋。9、每月檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、貯存工作；10、隨時或定期檢查醫(yī)務人員手依從性執(zhí)行情況；11上報的登記等情況；12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況；13制度執(zhí)行情況；三、檢查結果與反饋1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋和書面反饋的方法；2、對存在的問題提出整改建議，并限期整改、科室對反饋的問題應有書面的整改措施。3、根據科室的整改措施和整改時限，定期復查，如沒有整改或整改不符合要求的報分管院長。四、日常檢查、季度檢查、上的檢查等作為參數，納入月考評中。其考評結果報醫(yī)院質控小組。五、考評結果納入醫(yī)療質量管理：其分值比：醫(yī)療定為10%，護理定為20%；質量控制與考評制度根據自治區(qū)二級醫(yī)綜合醫(yī)院評審標準實施細則》等要一、考評方法：1、醫(yī)院感染管理考評為日?？荚u、月考評和季度考評；醫(yī)院感染管理科隨時進行日?？荚u；綜合考評每月一次；院的季度考評有院長、護理部、醫(yī)務科共同參于，不論何種考評應及時做好考記錄，科室負責人簽字生效。2100100二、考評內容：1、認真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關法律法規(guī)。2、科室院感管制度建設及落實。3、科室院感管理各項流程的制訂及措施的落實。4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調查表填寫質量；5、定期不定期檢查病區(qū)無菌技術規(guī)范、消毒隔離制度的落實工檢驗科、供應室、治療室等；6、每月檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理；7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動情況。如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況。8、每月參與藥事委員會檢查臨床科室抗菌藥物的合理使用情況并進行分析反饋。9、