護理管理制度-制度匯編制度-制度匯編匯編全套

III級和Ⅳ級事件遵照自愿性、保密性、非懲罰性、公開性原則，鼓勵報告。五、報告流程1、網(wǎng)絡報告：非緊急事件可利用我院安全（不良）事件上報系統(tǒng)48小時內(nèi)進行網(wǎng)絡報告。2、緊急電話報告：重大的或緊急的事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況下使用，正常工作時間上報相應職能部門，夜間及節(jié)假日統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員（電話3288020，3288021），并隨后48小時內(nèi)履行網(wǎng)絡補報。六、處理過程1、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)科室安全（不良）事件時，當班醫(yī)護人員按事件類別、級別除立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室主任或護士長報告，同時進行網(wǎng)絡報告到質(zhì)管辦。2、質(zhì)管辦根據(jù)不良事件的類別進行審核，審核后將護理不良事件信息分派給護理部。3、護理部針對護理安全（不良）事件應及時調(diào)查核實，給出處理意見，必要時上報分管院領導，并督導科室整改、落實；每季度將安全（不良）事件及處理落實情況匯總，并將總結(jié)分析內(nèi)容呈現(xiàn)在季度分析報告中于次月5日前報至質(zhì)管辦。4、質(zhì)管辦每季度對全院的安全（不良）事件進行匯總，形成統(tǒng)計分析報告。部分不良事件提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。七、監(jiān)管1、質(zhì)管辦對科室安全（不良）事件上報進行統(tǒng)一核實、反饋、統(tǒng)計、追蹤、分析和績效。2、護理部負責對科室上報的護理安全（不良）事件進行審核、提出整改意見，督導改進措施的落實并定期匯總、分析，形成書面報告。3、科室質(zhì)量與安全管理小組具體負責該科室安全（不良）事件的上報管理工作，并應積極主動上報安全（不良）事件，特別是未造成后果事件、隱患事件。對于上報的安全（不良）事件科室應及時分析原因，提出科室質(zhì)量與安全改進措施，對整改效果進行評價。八、獎懲1、醫(yī)院鼓勵醫(yī)務人員主動上報安全（不良）事件，對于主動報告安全（不良）事件的個人，給予每例20元獎勵。根據(jù)安全（不良）事件年終上報匯總結(jié)果，上報改進工作執(zhí)行好的前三名部室給予500元獎勵，發(fā)現(xiàn)不良事件后處理及時，為醫(yī)院挽救重大損失的個人，給予1000元獎勵，并在評先樹優(yōu)等方面予以政策傾斜。2、當事人或科室在安全（不良）事件發(fā)生后漏報、未及時上報或未及時處理導致事件進一步發(fā)展造成患者人身損害，或給患者造成一定痛苦、或延長了治療時間或增加了病人不必要的經(jīng)濟負擔等，對當事人和科室負責人給予批評教育、遵照主管部門處罰規(guī)定。3、已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的安全（不良）事件，按照我院相關規(guī)定執(zhí)行。2012.09第一次修訂2016.01第二次修訂墜床與跌倒防范措施、評估、傷情認定制度為了更好地落實患者安全目標，最大限度地減少墜床與跌倒的發(fā)生，或?qū)⒒颊邏嫶才c跌倒后的傷害減少到最低，特制定本制度。一、防范措施(一)跌倒防范措施l、提供安全環(huán)境=1\*GB2⑴保持病室、浴室內(nèi)燈光明亮、地面干燥。⑵清除病室床旁過道障礙。=3\*GB2⑶病床剎車固定，將床降至適宜的高度。=4\*GB2⑷將床頭柜、垃圾袋、便盆及生活用品放置于患者伸手可及之處。2、加強危險人群的重點防范=1\*GB2⑴確認危險人群并放置“預防跌倒”警示牌。⑵盡可能將有跌倒傾向的高?；颊叽参话才趴拷o士站。⑶放置床欄。⑷必要時使用保護性約束工具。=5\*GB2⑸每班床邊交班。3、加強患者及家屬宣教=1\*GB2⑴陪伴者應隨時陪伴患者，若暫時離開病房時需告知責任護士，夜間陪伴床應緊靠病床。⑵應注意輪椅及便盆座椅的固定。⑶當患者步行活動時應穿防滑鞋。⑷指導呼叫鈴的使用。⑸指導正確執(zhí)行移位及上下床。=6\*GB2⑹提供患者呼叫及尋求協(xié)助的方法。=7\*GB2⑺指導患者采取漸進下床方式。=8\*GB2⑻指導床上使用便盆或尿壺的方法。(二)墜床防范措施1、對于有意識不清或躁動不安患者，應加床檔，并有家屬陪伴。2、對于極度躁動的患者，可應用約束帶實施保護性約束，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。3、在床上活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護士幫助。4、對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認真做好健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險。5、教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應用呼叫鈴告訴醫(yī)護人員，給予必要的處理措施。二、患者墜床與跌倒的評估1、針對引起墜床與跌倒的高危因素，對患者進行墜床與跌倒的危險評估，并根據(jù)患者的病情變化，實施動態(tài)評估，分值≥10分者納入重點監(jiān)護。2、根據(jù)評估情況，有風險者及時放置防墜床跌倒標識，并采取適當?shù)姆婪洞胧g(shù)后或長期臥床的患者第一次下床活動需由責任護士協(xié)助。3、將評估情況與預防措施進行詳細記錄。三、傷情認定及處理1、傷情認定：無：患者未因跌倒而受傷（無體征或癥狀），X線、CT或其它跌倒后評估未發(fā)現(xiàn)受傷情況。輕度（嚴重程度Ⅰ級）：患者跌倒后需要敷料、冰塊、傷口清理、抬起上肢、局部藥物來緩解癥狀，或?qū)е吗鰝虿羵?。中度（嚴重程度級Ⅱ）：患者跌倒后需要傷口縫合，局部需要皮膚膠來幫助傷口愈合，或夾板治療及局部肌肉/關節(jié)拉傷。重度（嚴重程度級Ⅲ）：跌倒導致手術(shù)、石膏治療、需要神經(jīng)科會診（顱底骨折，硬膜下小血腫）或內(nèi)傷（肋骨骨折，肝臟小裂傷）或患凝血疾病的患者需要接受輸血治療。死亡：患者因為跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死（而非因為導致跌倒的生理事件本身而致死）2、處理：患者發(fā)生墜床或跌倒時，護士立即到患者身邊，同時通知醫(yī)師，測量患者的生命體征及檢查受傷情況，注意病情變化，及時告知家屬留陪伴。根據(jù)患者受傷情況，給予不同處理：無：及時將患者移至病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進一步的檢查和治療，進一步加強健康宣教。輕度（嚴重程度Ⅰ級）：根據(jù)傷情為患者實施冰敷、包扎、抬起上肢等醫(yī)療、護理處置，加強病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。中度（嚴重程度級Ⅱ）：根據(jù)傷情協(xié)助醫(yī)師為患者實施縫合、夾板固定、抬起上肢等醫(yī)療、護理處置，加強病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。重度（嚴重程度級Ⅲ）：對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當?shù)陌徇\方法，并協(xié)助醫(yī)師進行醫(yī)療處置。對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應立即采取正確的搬運方法將患者移至病床，嚴格觀察病情變化，注意瞳孔、意識、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應的急救措施。死亡：安慰家屬，協(xié)助家屬將患者遺體安置妥當，及時記錄時間發(fā)生及治療、搶救經(jīng)過。保管好相關物品、醫(yī)療文書，通知科室負責人。2012.09第一次修訂2016.01第二次修訂壓瘡風險評估、報告與管理制度1、防范措施=1\*GB2⑴接收新入院、轉(zhuǎn)入、大手術(shù)后患者，應認真檢查皮膚情況，當面交清，并做好記錄。⑵年老、體弱、消瘦、癱瘓、長期臥床等不能自行翻身的患者，一般每2小時翻身一次，必要時30分鐘翻身一次。酌情給予氣墊床，骨、關節(jié)突出處墊軟枕。⑶協(xié)助患者翻身時，避免拖、拉、推等動作，并防止擠壓臀部。放置便器時應輕放、輕取，時間不宜過長，以防止因時間過長阻礙血流而導致組織損傷。⑷保持床單干燥、平整，及時更換潮濕的尿布及被褥。經(jīng)常用溫水給患者擦身，保持皮膚清潔干燥，同時增加全身營養(yǎng)的攝入。⑸有壓瘡高危因素的患者，應進行壓瘡評分，填寫患者壓瘡評估監(jiān)控表，并進行隨訪記錄；加強各班皮膚護理。⑹對于病情不允許翻身或經(jīng)過反復說服而拒絕翻身的患者，醫(yī)生護士應分別做好醫(yī)護記錄，并向患者及家屬告知發(fā)生壓瘡的可能性和預防壓瘡的重要性，由家屬簽字。⑺院外帶入的壓瘡，應在壓瘡護理記錄上詳細記錄壓瘡的部位、范圍、創(chuàng)面情況等，并請家屬簽字確認。2、壓瘡評估=1\*GB2⑴評估流程：對入院時已發(fā)生壓瘡或住院期間有發(fā)生皮膚壓瘡危險因素的患者進行皮膚壓瘡評估。⑵評估頻次：初次評估后，若壓瘡風險評估分值＜10分的患者每周評估一次；≥10分的患者至少3天評估一次；病情變化時隨時進行評估。根據(jù)不同的風險采取適當?shù)姆乐未胧?。⑶難免壓瘡的界定由于病情所致，護理人員對患者做了大量護理工作，患者仍發(fā)生壓瘡稱為“難免壓瘡”，經(jīng)評估確認為“難免壓瘡”，可不定護理不良事件，但仍需積極護理。以下情況可確定為難免壓瘡：符合強迫體位或絕對制動、臟器衰竭、生命體征不穩(wěn)定且嚴格限制翻身、白蛋白<30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁、拒絕使用氣墊床、拒絕翻身等條件中的兩項或2項以上者可申報難免壓瘡，科室采取預防措施并報護理部備案。3、壓瘡上報與督導病區(qū)發(fā)現(xiàn)壓瘡(含院外壓瘡)，責任護士填寫壓瘡評估監(jiān)控表、壓瘡申報表或難免壓瘡申報表、壓瘡護理記錄單，應于24h內(nèi)逐級上報。同時病區(qū)加強壓瘡申報患者的基礎護理，并納入重點護理和監(jiān)控，每班護士認真落實防治措施。護理部接到報告后，質(zhì)控人員現(xiàn)場督導?？剖姨顚憠函忁D(zhuǎn)歸情況欄后壓瘡申報表或難免壓瘡申報表原件于患者壓瘡治愈或出院后報護理部，壓瘡申報表或難免壓瘡申報表復印件及壓瘡護理記錄單留科室保存。4、壓瘡護理質(zhì)量管理辦法=1\*GB2⑴院外壓瘡管理患者入院帶入壓瘡，病區(qū)責任護士對壓瘡進行評估并填寫《壓瘡評估監(jiān)控表》、《壓瘡申報表》及《壓瘡護理記錄單》，采取積極的處理措施，護理部質(zhì)控人員定期督導。⑵院內(nèi)難免壓瘡的管理因病情原因，雖經(jīng)積極有效的護理干預仍舊發(fā)生壓瘡的病例，符合難免壓瘡申報條件并及時上報者，不扣罰病區(qū)護理質(zhì)控分。⑶院內(nèi)皮膚壓瘡的管理患者住院期間因護理不當出現(xiàn)壓瘡，扣除病區(qū)本月相應護理質(zhì)控分，取消護士長年終評先評優(yōu)資格。2012.09第一次修訂2013.06第二次修訂2013.12第三次修訂2016.01第四次修訂防范導管滑脫管理制度1、對置入管道的患者及時放置防止管道滑脫標識，科室制定并落實護理措施，跟蹤監(jiān)控。2、各種管道均應妥善固定，連接處連接緊密，固定帶松緊適宜。3、向患者及家屬說明留置導管的目的和重要性，指導患者保護導管的方法，防止意外脫出。4、全面評估患者病情，對意識不清、躁動患者，可酌情給予約束措施。5、患者在活動或護理人員為患者翻身、移動時，活動幅度不宜過大，避免導管受牽拉。6、按要求進行巡視，嚴格交接班，檢查導管位置、深度、固定方法及引流情況。7、各類導管一旦脫出，按應急預案處理，根據(jù)病情采取相應措施并及時上報，事后及時填寫《護理不良事件上報表》。2012.09第一次修訂應用保護性約束管理制度1、保護性約束是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員針對患者病情對其緊急實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫(yī)療保護措施。2、為患者實施保護性約束前，必須進行充分評估，嚴格掌握保護性約束的指征，如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管、精神或意識障礙，治療不配合等情況時。3、對清醒患者需實施保護性約束時，應向患者告知約束的必要性，取得患者的配合。4、對昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實施約束，防止墜床，保證患者安全。5、為患者實施保護性約束時，應注意嚴格做好約束處皮膚的護理，防止不必要的損傷。6、對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護性約束則需要簽字，醫(yī)護人員須加強巡視。2012.09第一次修訂住院患者VTE風險評估與護理制度靜脈血栓栓塞癥（VTE）因其高發(fā)病率、高致殘率、高漏診率和高病死率，越來越引起臨床廣泛關注?，F(xiàn)已成為繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的心血管疾病，給人類健康帶來了嚴重的威脅。規(guī)范VTE的風險評估、處理流程、預防及護理措施等標準對VTE的診斷、防治及轉(zhuǎn)歸起著關鍵的作用。依據(jù)山東省護理質(zhì)控中心對VTE的風險評估及預防護理指導意見，制定我院住院患者VTE風險評估與護理。一、定義及相關概念（一）靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（PTE），兩者相互關聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。（二）深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位，多見于下肢深靜脈。（三）肺動脈血栓栓塞癥指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈主干或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙，是導致住院患者死亡的重要原因之一。二、評估工具及風險分級（一）Caprini風險評估量表2005版Caprini風險評估量表（見附件一）應用于所有住院患者，包含一般情況、體質(zhì)指數(shù)、VTE病史等40個危險因素，按不同因素對VTE風險的影響不同，危險因素分別賦值，每個危險因素的評分1～5分。按總得分情況分為4組，低度危險（低危）1分，中度危險（中危）2分，高度危險（高危）3～4分，極高度危險（極高危）≥5分。其中，如存在5分項危險因素，建議直接定為極高危，無需再進一步評估。（二）RAPT血栓形成危險度評分量表該量表（見附件二）主要用于評估創(chuàng)傷患者的血栓形成風險度，評分包括四方面因素：年齡因素、潛在因素、醫(yī)源性因素、損傷相關因素。每個危險因素2～4分，按總得分情況分為3組，≤5分為低危，5～14分為中危，＞14分為高危。備注：Caprini風險評估量表通用于所有成人住院患者，統(tǒng)一使用此量表可以保證VTE風險評估的同質(zhì)性；RAPT血栓形成危險度評分量表適合創(chuàng)傷骨科患者，分別對各?？苹颊哌M行有效預警，有利于對風險患者采取預見措施，降低患者VTE的發(fā)生率。三、評估與記錄（一）評估時機1、新入院患者2h內(nèi)完成評估與記錄，入院行急癥手術(shù)患者返回后完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時內(nèi)完成記錄。2、低?；颊呙恐茉u估一次。3、中?；颊咧辽倜恐茉u估2次。4、高危及以上患者每日評估。5、患者出現(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病情惡化等隨時評估。6、出院時評估。（二）記錄護士進行風險評估后將評估分數(shù)記錄于評估欄內(nèi)，填寫日期、時間并簽名。四、VTE的護理管理流程完成患者VTE風險評估后，護士依據(jù)護理管理流程對不同風險等級患者采取針對性的處理措施。（一）低危患者：盡早活動，健康宣教，可以進行物理預防。（二）中危及以上患者：向醫(yī)生匯報評估情況，關注患者D-二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑給予基礎預防、物理預防、藥物預防。（三）發(fā)生血栓：如患者發(fā)生血栓遵醫(yī)囑給予相應處理。五、預防護理措施（一）警示標識：評估高危或極高?；颊咴诖策吇蚱渌涯课恢梅胖肰TE高風險警示標識。（二）環(huán)境：保持病室安靜、整潔，空氣清新，使患者保持良好的精神狀態(tài)。（三）基礎預防1、術(shù)中和術(shù)后適度補液、飲水、避免脫水；2、抬高患肢：抬高下肢20～30°（略高于心臟水平），禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；3、改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂；4、規(guī)范靜脈穿刺技術(shù)，盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液；5、早期活動，盡早下床；（1）被動運動對于因疾病原因或手術(shù)要求等雙下肢不能自主活動的患者給予按摩比目魚肌、腓腸肌并給予踝關節(jié)被動運動。人工擠壓腓腸肌，應避開傷口，從足部到大腿由遠到近被動按摩，10～30分鐘/次，6～8次/日；足踝關節(jié)屈伸運動，10秒*10～30次/組，至少8組/日。（2）主動運動臥床、清醒后或麻醉作用消失后，指導患者主動踝泵運動（用力、最大限度、反復地屈伸踝關節(jié)），10秒*10～30次/組，至少8組/日；如病情允許可做膝關節(jié)屈伸運動；指導術(shù)后患者行深呼吸，每小時10～20次，增加膈肌運動，促進血液回流。（四）物理預防遵醫(yī)囑為患者使用梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵，以加速血液回流，防止血液瘀滯。1、梯度壓力襪（1）準確測量腿部尺寸。步驟如下：腳后跟到臀彎的長度、小腿肚圍長、腳后跟到膝蓋彎的長度（膝長型）、大腿根圍長。（2）根據(jù)尺寸選擇對應型號的梯度壓力襪。（3）可以24小時連續(xù)使用，能有效增加靜脈回流，減少血流在小腿的瘀滯，是一種非常安全、方便、非侵入性的預防方案。護士應注意根據(jù)患者情況注意查看梯度壓力襪穿戴是否正確，肢體血運情況。2、間歇性充氣加壓裝置從足、小腿、大腿序貫加壓，使血流增加200%-240%，臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵，頻率為30分鐘/次，2～4次/日。物理預防的禁忌癥：充血性心力衰竭、肺水腫、下肢嚴重水腫、下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎、肺栓塞、下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴重動脈硬化、其他缺血性血管病變及下肢嚴重畸形。（五）藥物預防遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，加強用藥護理。對有出血風險的患者應權(quán)衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。六、健康宣教（一）基本宣教：戒煙戒酒，適當飲茶，保證充足的液體入量；每周泡澡1次，每次20分鐘，水溫以舒適為宜；衣服、鞋襪不要太緊，防止患者血栓凝聚。（二）飲食指導：飲食宜清淡，忌食油膩、肥甘、辛辣等食物。指導患者多食富含膳食纖維的新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。（三）活動指導：加強肢體被動活動，對偏癱和自主活動不便的病人，被動按摩病人患肢比目魚肌及腓腸肌，并做足踝關節(jié)屈伸被動運動。手術(shù)病人術(shù)前充分評估，做好患者的健康宣教，術(shù)后按照基礎預防內(nèi)容指導患者進行預防鍛煉。（四）用藥指導：用藥前了解患者有無出血性疾病，指導患者正確服藥；服用抗血栓藥物的患者，指導其刷牙時動作要輕柔，避免摳鼻，防止跌倒等，以避免出血情況的發(fā)生。告知遵醫(yī)囑服藥的重要性，不要擅自增加或停用藥物，以免形成血栓或繼發(fā)出血。（五）心理指導：潛在的VTE風險使患者焦慮，物理預防、藥物預防產(chǎn)生的治療費用使其急躁，針對不同患者的心理需求，采用心理疏導等方法，消除其不良心理，詳細介紹DVT病因、治療方案、預后及注意事項，有條件時組織病友會提供現(xiàn)場交流，減輕患者心理壓力。（六）出院指導：告知患者出院后3～6個月門診復查，若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛或出血現(xiàn)象，請盡快就醫(yī)。附件：附件一、Caprini風險評估量表（2005中文版）附件二、RAPT血栓形成危險度評分量表附件一：Caprini風險評估量表（2005中文版）1分2分5分年齡41～60歲年齡61～74歲腦卒中（1個月內(nèi)）計劃小手術(shù)石膏固定（1個月內(nèi)）急性脊髓損傷（1個月內(nèi)）肥胖（BMI>25kg/㎡）臥床（>72h）擇期下肢關節(jié)置換術(shù)異常妊娠惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）髖關節(jié)、骨盆或下肢骨折妊娠期或產(chǎn)后（1個月）中央靜脈置管多發(fā)性創(chuàng)傷（1個月內(nèi)）口服避孕藥或使用雌激素腹腔鏡手術(shù)（>45min）需要臥床休息的患者大手術(shù)（>45min）腸炎病史3分下肢水腫年齡≥75歲靜脈曲張VTE病史嚴重肺部疾?。?個月內(nèi)）VTE家族史肺功能異常，COPD肝素誘導的血小板減少癥急性心肌梗塞其他先天性或獲得性血栓癥充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）抗心磷脂抗體陽性敗血癥（1個月內(nèi)）凝血酶原20210A陽性大手術(shù)史（1個月內(nèi)）因子VLeiden陽性其他高危因素狼瘡抗凝物陽性血清同型半胱氨酸升高備注：權(quán)衡抗凝與出血風險后采取個性化預防。對中危伴出血患者，首選物理預防，待出血風險降低后加用藥物預防。對有爭議，疑難，特殊病例或未盡事宜請VTE管理委員會會診。0～1分：低危；盡早活動，物理預防；2分：中危，無出血風險者給予藥物預防加物理預防；有出血風險者給予物理預防；3～4分：高危，給予藥物預防加物理預防；≥5分：極高危，措施同高危。附件二：RAPT血栓形成危險度評分量表潛在因素得分損傷性因素得分肥胖（BMI>25kg/㎡）2胸部AIS＞22惡性腫瘤2腹部AIS＞22凝血異常2頭部AIS＞22VTE病史3脊柱骨折3醫(yī)源性因素得分GCS＜8分持續(xù)4h以上3中心靜脈導管＞24h2下肢復雜骨折424h內(nèi)輸血＞4單位2骨盆骨折4手術(shù)時間＞2h2脊髓損傷（截癱、四肢癱等）4修復或結(jié)扎大血管3年齡因素得分40-60歲261-74歲3≥75歲41．≤5分：為低危，DVT發(fā)生率為3．6％；2．5-14分：為中危，DVT發(fā)生率為16．1％；3．＞14分：為高危，DVT發(fā)生率為40．7％；注：RAPT：靜脈血栓形成危險度評分；AIS：簡明損傷定級；GCS：格拉斯哥昏迷評分

。2016.12.26制定（根據(jù)省指導意見）住院患者疼痛評估與護理制度疼痛是醫(yī)學界長期關注的重要課題，全美保健機構(gòu)評審聯(lián)合委員（JCAHO）于1995年正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓以后的第五生命體征。調(diào)查研究表明，在生理舒適中患者將無痛放在了需求首位。疼痛評估是規(guī)范性疼痛處理的第一步，也是最關鍵的一步，為進一步規(guī)范疼痛護理評估與管理，依據(jù)山東省護理質(zhì)控中心對住院患者疼痛護理評估規(guī)范工作提出的指導意見，制定我院住院患者疼痛評估與護理制度。一、定義及相關概念（一）疼痛指組織損傷或潛在組織損傷而引起的不愉快的主觀感受和情感體驗。（二）簡易評估使用疼痛評估工具，準確評估患者的疼痛程度。（三）綜合評估評估患者的疼痛程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)生頻率、加重或緩解因素、伴隨癥狀、疼痛對日常工作生活的影響、對睡眠的影響、既往疼痛病史、藥物治療史、治療效果和治療相關不良反應等。二、評估原則護理人員應當尊重患者有得到合適的疼痛評價和止痛的權(quán)利，應遵循患者的主訴是診斷患者有無疼痛及疼痛程度的主要依據(jù)的評估原則，全面、動態(tài)的評估患者疼痛的發(fā)作、治療效果及轉(zhuǎn)歸，并進行實時記錄。（一）應選擇合適的評估工具進行簡易評估。（二）根據(jù)患者疼痛程度、鎮(zhèn)痛措施實施情況，進行綜合評估。（三）評估應貫穿治療的全過程。三、評估工具選擇評估工具分為疼痛程度自評工具和疼痛程度他評工具。自評工具推薦使用數(shù)字評分（NRS）、改良面部表情疼痛評估（FPS-R）；他評工具推薦使用成人疼痛行為評估量表或小兒疼痛行為評估量表。疼痛程度評估首選自評工具1、NRS（數(shù)字疼痛分級法）：可用于理解數(shù)字并能表達疼痛的患者，將疼痛程度用0-10共11個數(shù)字表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛；0-10之間，數(shù)字越大，疼痛程度越重。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應的數(shù)字。NRS簡單實用，易于記錄，在臨床和科研中使用較為廣泛；2、FPS-R（面部表情圖畫評分法）：可用于不能理解數(shù)字和文字的患者。疼痛評估時由患者選擇一張最能表達其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度。FPS-R在兒童和老年患者的疼痛評估中使用較為廣泛，也適用于能交流的ICU患者的疼痛評估。（二）對不能使用自評工具評估疼痛程度的患者，選擇疼痛程度他評工具1、成人疼痛行為評估量表：評估項目包括面部表情、休息狀態(tài)、肌張力、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患者）或發(fā)聲（非氣管插管患者）。每一項按0-2評分，總分為10分，分值越高說明疼痛程度越重（見附件一）。2、小兒疼痛行為評估量表：評估項目包括面部表情、下肢狀態(tài)、活動、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患兒）或哭鬧（非氣管插管患兒），可用于出生＞28天的小兒。每一項按0-2評分，總分為10分，分值越高說明疼痛程度越重（見附件二）。3、重癥監(jiān)護患者疼痛觀察工具（Critical-carepainobservationtool,CPOT）：CPOT是一個針對危重、有或無氣管插管病人的有效的疼痛評估工具，它對疼痛的4個方面進行評估，包括面部表情、身體運動、肌肉張力、病人對機械通氣的順應性（針對氣管插管病人）或發(fā)聲（針對無氣管插管病人）。每個方面從0分到2評分，總分為0分（無痛）到8分（最痛）。分值越高說明疼痛程度越重（見附件三）。四、評估時機（作為第五生命體征評估）(一）疼痛評估分定時評估、實時評估1、定時評估：（1）入院時或轉(zhuǎn)入時；（2）輕度疼痛（1-3分）每日評估1次；（3）中、重度疼痛（≥4分）：每4小時評估1次至<4分。2、實時評估：（1）當患者報告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時進行評估；（2）鎮(zhèn)痛治療方案更改后；（3）給予疼痛干預治療后，追蹤評估，如：非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30min(皮下30min）；消化道給予鎮(zhèn)痛藥物后1h；貼劑：4h（或遵說明書）。如果疼痛評估結(jié)果理想，恢復常規(guī)評估。遵循“評估-干預-再評估”循環(huán)，直至達到疼痛評分<4分。（4）當患者正常入睡時，不需要進行疼痛評估，記錄“入睡”。（二）疼痛評估對象1、新入院或轉(zhuǎn)入患者；2、采取鎮(zhèn)痛干預措施前后；3、外科手術(shù)患者；4、腫瘤患者；5、因其他情況（如創(chuàng)傷、有創(chuàng)操作、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患者。（三）備注1、每日應對住院患者進行至少一次簡易評估。2、以下情況，需要進行簡易評估：（1）入院時（除癌性疼痛）；（2）由他科轉(zhuǎn)入時；（3）手術(shù)患者返回病房時；（4）接受可能引起中度及以上疼痛的診療操作后；（5）機械通氣的患者拔除人工氣道后。3、以下情況，應進行綜合評估：（1）疼痛評分≥4或中度及以上疼痛時；（2）給予鎮(zhèn)痛措施后；（3）對于癌性疼痛患者，入院時應全面、全方位（社會文化）評估。4、綜合評估后，疼痛評分<4或輕度及以下疼痛，且可耐受治療相關不良反應時，恢復簡易評估。五、評估內(nèi)容（一）疼痛程度分級0為無痛，1-3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛。（二）疼痛部位評估疼痛發(fā)生的主要部位和發(fā)生放射性疼痛的部位。1、讓患者確定自己疼痛的部位。2、可能的情況下，讓患者指出自己疼痛的位置。3、讓患者在人體圖中畫出疼痛的位置。4、用圖片形式方便患者指出疼痛的位置。5、詢問患者疼痛是否輻射到周圍，若有則讓患者指出自身疼痛輻射的位置。記錄：根據(jù)患者指出疼痛部位，采用文字描述（醫(yī)學術(shù)語）的方式或在人形圖上做標記的方式記錄。如果患者身體多處發(fā)生疼痛，可以分別用不同的字母，如A、B、C在人形圖的不同部位上標出。（三）疼痛性質(zhì)：評估有助于判斷疼痛的病因及確定治療方案。1、請患者描述疼痛性質(zhì)。2、如果患者不能夠描述疼痛性質(zhì)，護士可以列舉一些詞語以給患者啟發(fā)，如：①刀割樣痛②絞痛③燒灼樣痛④刺痛⑤壓痛⑥脹痛⑦鈍痛⑧其他：如搏動性痛、槍擊樣痛、刺痛、銳痛、抽筋樣痛、咬痛、熱辣辣的痛、酸痛、一觸即痛、爆裂樣痛、跳痛、墜痛、鉆頂樣痛、撕裂樣痛、牽拉樣痛、壓榨樣痛、放電樣痛、電擊樣痛、麻木樣痛、束帶樣痛、輕觸痛等。（四）疼痛持續(xù)時間1、評估疼痛開始發(fā)生和持續(xù)的時間。判斷是間斷性疼痛、間隙性疼痛或持續(xù)性疼痛。2、持續(xù)性疼痛指連續(xù)發(fā)作時間超過30s，陣發(fā)性疼痛指連續(xù)發(fā)作時間不到30s，間隙性疼痛指疼痛與不疼痛交替出現(xiàn)。3、評估間斷性疼痛發(fā)生的頻度。（五）其他1、疼痛的加重及緩解因素；2、疼痛對睡眠、休息、活動等功能狀態(tài)的影響；3、疼痛引起的生理行為反應如心率快、出汗、煩躁不安等；4、患者對疼痛的認知反應如焦慮、恐懼、疼痛危害性、自我應對方法等；5、疼痛治療相關并發(fā)癥；6、患者對疼痛治療的反應。六、評估注意事項(一)生理和行為不是反映疼痛的最敏感或特定指標；(二)不能交流的患者，采用客觀疼痛評估法；(三)具備交流能力的患者，采用主觀疼痛評估法；(四)整個住院過程中，對同一位患者應使用同一種主觀或客觀疼痛評估工具。七、記錄(一)不同評估工具間記錄方法的轉(zhuǎn)換：采用VAS時直接記錄對應的數(shù)字；采用臉譜標尺時，分別用“0、2、4、6、8、10”六個數(shù)字對應6張臉譜。(二)將評估的分值記錄于體溫單相應時間點的疼痛欄內(nèi),同時詳細記錄于“疼痛評估單”。八、疼痛管理目標(一)患者疼痛評分≤3分。(二)24小時內(nèi)爆發(fā)性疼痛頻率≤3次。(三)24小時內(nèi)需要解救藥物頻率≤3次。九、相關文件(一)《美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標準（第五版）》(二)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》附件：附件一、《成人疼痛行為評估量表》附件二、《小兒疼痛行為評估量表》附件三、《重癥監(jiān)護患者疼痛觀察工具（CPOT）》附件四、《疼痛評分標準》附件一： 成人疼痛行為評估量表項目分值012面部表情放松皺眉、緊張或淡漠經(jīng)?；蛞恢卑櫭迹で?，緊咬休息狀態(tài)安靜有時休息不好，變換體位長時間休息不好，頻繁變換體位肌張力放松增加僵硬，手指或腳趾屈曲安撫效果不需安撫通過分散注意力能安撫通過分散注意力很難安撫通氣依從性（氣管插管患者）完全忍受嗆咳，但能忍受對抗呼吸機發(fā)聲（非氣管插管患者）無異常發(fā)聲有時呻吟、哭泣頻繁或持續(xù)呻吟、哭泣附件二：小兒疼痛行為評估量表項目分值012面部表情放松皺眉、緊張或淡漠扭曲、下頜顫抖或緊咬牙關下肢狀態(tài)放松緊張、不安靜腿踢動或腿部蜷曲活動靜臥或活動自如躁動身體屈曲、僵直或急扭安撫效果不需安撫可安撫很難安撫通氣依從性（氣管插管患兒）完全忍受嗆咳，但能忍受對抗呼吸機哭鬧（非氣管插管患兒）無呻吟、嗚咽、偶哭持續(xù)哭、哭聲大附件三： 重癥監(jiān)護患者疼痛觀察工具（CPOT）指標描述分值面部表情無肌肉緊張表現(xiàn)放松0皺眉，眼輪匝肌緊固緊張1皺眉，眼輪匝肌緊固，眼瞼緊閉痛苦2身體運動完全無運動無運動0緩慢謹慎的運動，觸摸或摩擦痛點，通過運動尋求關注保護性運動1拽管，試圖坐起，捶打，不遵囑，撞擊床柱，試圖下床煩躁不安2肌張力（對上肢被動伸曲評估）對被動運動無抵抗放松0對被動運動有抵抗緊張，僵硬1對被動運動有抵抗并不能停止非常緊張，僵硬2機械通氣的順應性未報警，機械通氣順暢可耐受機械通氣或移動0自主呼吸報警嗆咳，但可耐受1與呼吸機不同步，抵抗呼吸機，頻繁報警抵抗機械通氣2發(fā)聲（拔管患者）言語正?；虿话l(fā)聲言語正?；虿话l(fā)聲0嘆氣呻吟嘆氣呻吟1喊叫，啜泣喊叫，啜泣2附件四：疼痛評分標準疼痛等級評分評分說明無痛0分輕度疼痛1-3分：安靜平臥時基本不疼，不影響睡眠1分：被動活動時疼痛2分：主動活動或變換體位時疼痛3分：平臥時會疼痛，有被動體位中度疼痛4-6分：安靜平臥時疼痛，影響睡眠4分：間歇疼痛，對日常生活有影響，偶爾會有皺眉、咧嘴或咬牙等表情。5分：持續(xù)疼痛，入睡困難，食欲減退，心情煩躁。6分：疼痛較重，容易被疼醒或根本不能入睡，呻吟或呼叫重度疼痛7-10分：疼痛難以忍受7分：疼痛嚴重，翻轉(zhuǎn)不安，焦慮，有冷汗，無法入睡，注意力無法從疼痛部位分散8分：疼痛持續(xù)難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛不能忍受10分：最疼痛，痛不欲生2012.09第一次修訂2016.12.26第二次修訂（根據(jù)省指導意見）搶救車（盤）管理制度1、搶救車建立急救藥品、物品放置結(jié)構(gòu)圖和急救藥品、物品交接班記錄本；搶救盤建立急救藥品、物品一覽卡和急救藥品、物品交接班記錄本。2、搶救車內(nèi)各種藥品、物品種類及數(shù)量按搶救需要進行配置，建立帳目，定位放置，專人管理。3、保持搶救車（搶救盤）清潔，急救物品、藥品、儀器齊全適用，及時領取補充，及時消毒、無過期。4、各值班人員要熟練掌握搶救車（盤）內(nèi)備用藥品、物品情況并熟練應用。5、對于搶救任務重，搶救車使用頻次較多的護理單元，采用“每班交接”的方法進行管理，護士長每周檢查一次搶救車的管理落實情況，并做好記錄。6、對于搶救任務相對較輕，搶救車使用頻次較少的護理單元，采用封條管理辦法：=1\*GB2⑴在不改變搶救車結(jié)構(gòu)、內(nèi)容的情況下，用“封條”將搶救車的上蓋、抽屜等相關位置進行粘貼，封條上注明封存時間、有效期，責任人簽字。=2\*GB2⑵搶救急、危患者時，撕下封條取用物品。搶救結(jié)束后，及時清理用物，做好補充。如夜間使用，須做好交接和記錄，次日立即補充，白班使用需在2小時內(nèi)補充，由兩人核對后貼上封條，注明封存時間并簽字。=3\*GB2⑶在未使用的情況下，由管理搶救車的護士與護士長至少每月對搶救車內(nèi)的藥品、物品進行檢查、整理并按需增補，然后重新封存并注明檢查人員及封存時間。=4\*GB2⑷封存的搶救車需每班交接封條完整情況并做好記錄。7、對于搶救任務時多時少，搶救車使用頻次時高時低的護理單元，護士長可以根據(jù)實際情況采取兩種方式相結(jié)合的方式進行管理，并做好轉(zhuǎn)換管理時間的記錄。8、搶救車內(nèi)藥品要求在失效期前3～6個月與藥房聯(lián)系更換，距失效期小于3個月的，由護理單元承擔藥品成本，以確保藥品質(zhì)量。9、不按照本辦法執(zhí)行者，按照質(zhì)量控制檢查標準加倍扣分。2012.09第一次修訂醫(yī)囑執(zhí)行制度1、醫(yī)師在計算機上下達醫(yī)囑后，護士應立即執(zhí)行，原則是先臨時后長期，先急后緩。執(zhí)行醫(yī)囑前，護士應先對醫(yī)囑進行認真復查，并經(jīng)第二人逐一核對。確認患者床號、姓名、住院號、藥名、濃度、劑量、用法、時間后再執(zhí)行。對可疑醫(yī)囑，護士必須遵照流程復核，查清后方可執(zhí)行，臨時醫(yī)囑需通知并督促有關人員及時執(zhí)行，然后打印出醫(yī)囑單及各項治療單。2、除搶救或手術(shù)中，其他時間一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如急危重癥搶救過程中，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，護士應復述一遍，在得到醫(yī)師確認后方可執(zhí)行，并保留安瓿，事后請醫(yī)師及時補充下達醫(yī)囑，護士應當據(jù)實補記執(zhí)行時間。3、長期醫(yī)囑下達后按要求執(zhí)行、簽字并注明執(zhí)行時間。臨時醫(yī)囑須由下一班護士執(zhí)行的，應向有關人員交待清楚。做好標本容器、特殊檢查或治療要求（如禁食、術(shù)前用藥等）的各項準備工作，并記錄。4、患者手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單上劃一紅色橫線，以示截止，重新下達術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。5、不得轉(zhuǎn)抄或轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑。6、長期醫(yī)囑執(zhí)行后在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名，臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名并注明執(zhí)行時間。7、作廢的醫(yī)囑用紅筆寫明“取消”字樣以示停用，并由醫(yī)師簽全名。8、2012.09第一次修訂安全給藥管理制度一、經(jīng)過資格認定及相關培訓的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。二、護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時應先核對以下內(nèi)容：(一)藥物名稱是否與醫(yī)囑相符。(二)給藥時間和次數(shù)是否與醫(yī)囑相符。(三)藥物劑量、濃度是否與醫(yī)囑相符。(四)給藥途徑是否與醫(yī)囑相符。(五)詢問患者姓名及核對住院號以確認身份。(六)患者是否對該藥物過敏。三、給藥應做好記錄(一)醫(yī)師給予患者的所有用藥必須做好記錄?；颊哂盟幙捎涗浻陂T急診患者的病歷及住院患者病歷中。(二)門急診病歷用藥記錄包括就診日期，患者的疾病描述、診斷；藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量等。(三)護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應。(四)醫(yī)師、護士和其他相關醫(yī)務人員應向患者宣教用藥知識，同時觀察療效及不良反應，必要時調(diào)整給藥方案。四、凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定。五、患者給藥時間管理細則(一)長期醫(yī)囑的給藥應在規(guī)定時間前后2小時內(nèi)完成，后一次給藥時間按相應時間間隔調(diào)整，不能按時給藥的以給藥錯誤處理。如特殊情況(手術(shù)、檢查等)延誤給藥，待醫(yī)師評估后，方可用藥；如不能使用，應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上開具停用醫(yī)囑。(二)根據(jù)醫(yī)囑需準點給藥(如每4小時給藥、每6小時給藥、每8小時給藥等)的應在規(guī)定的時間內(nèi)給藥。(三)特殊用藥遵具體醫(yī)囑執(zhí)行。(四)緊急搶救醫(yī)囑給藥：開醫(yī)囑后即刻給藥。(五)口服給藥l、原則上當天常規(guī)醫(yī)囑，下午給藥。如有特殊情況，應由醫(yī)師在醫(yī)囑單上加開臨時醫(yī)囑(st)。2、每日一次給藥(qd)：時間為8：00，相同藥物與次日的給藥時間應間隔12～24小時。3、每日二次給藥(bid)：時間為8：00～16：00，相同藥物每日每次給藥時間應間隔6～12小時。4、每日三次給藥(tid)：時間為8：00～12：00～16：00，相同藥物每日每次給藥時間應間隔4～8小時。5、每日四次給藥(qid)：時間為8：00～12：00～16：00～20：00，相同藥物每日每次給藥時間應間隔3～6小時。6、一般臨時醫(yī)囑(st)：在醫(yī)師開具醫(yī)囑后2小時內(nèi)執(zhí)行。(六)靜脈給藥l、首次給藥時間：原則上在醫(yī)師開具醫(yī)囑后2小時內(nèi)執(zhí)行。特殊情況可酌情處理。如有多組靜脈輸液，根據(jù)輕重緩急，按序使用。2、每日一次給藥(qd)：時間為8：00，相同藥物與次日給藥時間應間隔在12～24小時。3、每日二次給藥(bid)：時間為8：00～16：00，相同藥物每日每次給藥時間應間隔6～12小時。下午三點后開具的bid醫(yī)囑當天默認為給藥一次，如需兩次給藥，應由醫(yī)師在醫(yī)囑單上加開臨時醫(yī)囑。4、特殊藥物如甘露醇等需準點使用的藥物，給藥時間不超過30分鐘。5、一般臨時醫(yī)囑：在醫(yī)師開具醫(yī)囑后2小時內(nèi)執(zhí)行，特殊情況可酌情處理。如有多組靜脈輸液，根據(jù)輕重緩急，按序使用。(七)肌內(nèi)、皮下給藥1、原則上當天常規(guī)醫(yī)囑，下午給藥。如有特殊情況，應由醫(yī)師在醫(yī)囑單上加開臨時醫(yī)囑(st)。2、每日一次給藥(qd)：時間為8：00，相同藥物與次日給藥時間應間隔12～24小時。3、每日二次給藥(bid)：時間為8：00～16：00，相同藥物每日每次給藥時間應間隔6～12小時。4、一般臨時醫(yī)囑(st)：在醫(yī)師開具醫(yī)囑后2小時內(nèi)執(zhí)行。(八)其他給藥1、膀胱沖洗=1\*GB2⑴每日一次給藥(qd)：時間為8：00，相同藥物與次日給藥時間應間隔12～24小時。⑵每日二次給藥(bid)：時間為8：00～16：00，相同藥物每日每次給藥時間應間隔6～12小時。2、霧化吸入=1\*GB2⑴每日一次給藥(qd)：時間為8：00，相同藥物與次日給藥時間應間隔12～24小時。⑵每日二次給藥(bid)：時間為8：00～16：00，相同藥物每日每次給藥時間應間隔6～12小時。3、其它途徑給時間按醫(yī)囑執(zhí)行。2012.09第一次修訂用藥后觀察制度1、護士應了解用藥的目的、藥物性質(zhì)及相關藥物不良反應，嚴格掌握用藥劑量、給藥途徑、給藥時間、療程長短等用藥方案，觀察患者不良反應、癥狀及體征。2、告知患者及家屬藥物使用的必要性，可能發(fā)生的不良后果，如有不適及時告知當班醫(yī)護人員。3、在患者實施藥物治療過程中，護士應根據(jù)合理用藥原則嚴密監(jiān)測不良反應，及時發(fā)現(xiàn)并遵醫(yī)囑妥善處置，認真執(zhí)行藥品不良反應報告制度。4、對可能產(chǎn)生遲發(fā)反應的藥物，嚴密連續(xù)觀察用藥后的反應情況以達到安全有效使用。5、當出現(xiàn)不良反應時應及時通知值班醫(yī)生，對癥處置，妥善保存所用藥物，填寫《藥品不良反應報告表》，并將處置過程如實記錄。2012.09第一次修訂護理查房、病例討論制度1、護理查房、病例討論范圍包括：病情危重病例、特殊病例、大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例等。2、病區(qū)護理查房或病例討論每月1次；需多專業(yè)協(xié)作討論的病例，上報護理部，由護理部組織、協(xié)調(diào)。護理部定期組織全院護理查房或病例討論，每季度1次。3、病區(qū)護理查房、病例討論由護士長主持；全院護理查房、病例討論由護理部主任或副主任主持。4、討論時由責任護士匯報病歷，介紹患者病情、目前存在的護理問題、采取的護理措施等，并提出問題。與會的護理人員根據(jù)患者的病情并結(jié)合患者的護理情況，進行綜合分析，找出護理上存在的不足，并提出改進措施。5、由責任護士做好護理查房、病例討論記錄。2012.09第一次修訂護理會診制度1、對于本病區(qū)不能解決的護理問題，應及時申請會診。2、申請科室按要求填寫護理會診申請單，注明患者一般資料，護理會診的目的等內(nèi)容后，送到被邀科室。3、會診形式及要求：=1\*GB2⑴病區(qū)間護理會診：由申請會診病區(qū)提出，當班護士填寫《護理會診申請單》，應邀病區(qū)應派護師以上職稱或具備相應能力的護士前往，一般會診應在24小時內(nèi)完成；急會診應在10分鐘內(nèi)到達，并將會診意見和建議記錄于《護理會診申請單》，護理會診單由申請科室保存。=2\*GB2⑵全院護理會診：疑難病例或病情需要多科會診討論時，病區(qū)護士長上報護理部，護理部通知具備相應能力的人員參加。會診時，由申請病區(qū)的護士長主持，護理部及應邀人員參加，責任護士做病例報告和會診記錄，護理會診單由申請科室保存。=3\*GB2⑶院外護理會診：疑難或病情需要院外專家進行護理會診時，病區(qū)護士長報護理部，由護理部確定并聯(lián)系相關醫(yī)院選派專家進行會診。會診時，由護理部主持，責任護士匯報病歷并做好相關記錄，護理會診單由護理部保存。2012.09第一次修訂首迎負責制1、首迎責任人是指在門診或病房第一個接診門診或住院患者的本院在崗護理人員。2、首迎責任人應面帶微笑，起立迎接門診就診或住院患者，規(guī)范服務流程、服務用語，為患者提供各種便利，滿足患者合理的需要。3、門診護士要主動詢問就診患者需要，并盡力幫其解決；分診護士應及時、準確分診，引導患者至就診診室，并維持就診秩序。4、病房值班護士迎接新患者入院時，應主動引導患者至床前，責任護士及時至床前進行入院介紹；對急危重癥入院患者，病房值班護士應立即前迎，認真進行評估，及時、準確地實施治療和護理措施，選擇適當時機做好入院介紹。5、患者、家屬、來訪人員及探視人員到門診或病房護士站，護士應面帶微笑、主動詢問，并提供適當幫助。6、如違反本制度，造成投訴或引起醫(yī)療糾紛的，將根據(jù)情節(jié)輕重和相關規(guī)定給予相應的處理。2012.09第一次修訂病區(qū)管理制度1、病區(qū)由護士長負責管理，科主任及病區(qū)工作人員積極協(xié)助。2、護士長全面負責病區(qū)財物管理，分別指派專人保管，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員變動時，應做好交接手續(xù)。3、病區(qū)床單位的陳設和其他物品規(guī)范放置，整齊劃一，未經(jīng)護士長同意，不得隨意搬動。保持床單位清潔衛(wèi)生。4、病區(qū)保持安靜、整潔、安全、舒適，避免噪音，工作人員要做到“四輕”(走路輕、說話輕、開關門輕、操作輕)。5、當班醫(yī)護人員必須著裝整潔，穿工作服，佩戴胸牌，戴工作帽，穿工作鞋。進行無菌操作時必須戴口罩。6、醫(yī)護人員當班期間應堅守崗位，認真履行職責，不得在辦公室聊天、打鬧、會友等。7、定期向患者宣傳衛(wèi)生科普知識，做好患者心理護理、生活護理，指導患者及家屬遵守住院制度。8、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。做好病區(qū)探視、陪伴人員的管理工作，嚴格控制陪伴人數(shù)。9、定期召開工休座談會，聽取患者意見及建議，相互溝通交流，改進工作。10、患者出院后，及時做好床單位的終末處理。11、每天按時進行衛(wèi)生清掃，注意通風。節(jié)約水電，按時熄燈，病區(qū)內(nèi)禁止吸煙。2012.09第一次修訂工休座談會制度1、臨床科室每月召開一次，由護士長主持。分管護士、患者或陪伴代表參加。2、內(nèi)容：學習住院有關制度（住院須知、住院患者管理制度、探視陪伴制度等），宣傳保健知識，征求對醫(yī)護質(zhì)量、服務態(tài)度等意見。3、做好座談會記錄，對提出的意見及時做出處理和反饋，難以解決的問題書面上報有關科室。2012.09第一次修訂患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度一、入院管理制度1、各臨床科室應根據(jù)各專業(yè)疾病的特點收治患者入院。在患者入院、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院前，需有與病史和體格檢查所提示的輔助于診斷的各類化驗和影像學檢查結(jié)果。2、對符合收治標準的患者，由具有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)師開具入院證。入院證內(nèi)容應填寫完整，如患者姓名、性別、門（急）診診斷、醫(yī)師簽名及時間等?；颊呋拘畔苫颊呋蚣覍偬顚懲暾?，經(jīng)治醫(yī)師應對患者及家屬就住院事宜進行充分告知。3、患者住院須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的入院證件辦理入院手續(xù)。4、危重患者入院前由接診科室電話通知病房或手術(shù)室，由醫(yī)護人員護送，并與病房或手術(shù)室護士做好交接工作。5、護送危重患者時應保證安全，必要時注意保暖，輸液患者或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折患者注意保持體位，盡量減少患者痛苦。6、接通知后病房護士應準備床位及用物，并通知值班醫(yī)生，對急診手術(shù)或危重患者須立即做好手術(shù)及搶救的一切準備工作。7、患者進入病房，醫(yī)護人員應主動熱情接待患者，向患者進行入院宣教，做自我介紹，講解住院須知和有關事項，協(xié)助患者熟悉環(huán)境，主動了解病情和患者的心理狀態(tài)，生活習慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等。8、及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，進行護理評估、健康指導，做好記錄。二、出院管理制度1、護理人員根據(jù)醫(yī)囑整理出院患者病歷、藥品，填寫代出院通知書，通知患者或家屬辦理出院手續(xù)。2、患者出院前由責任護士做好出院指導工作。3、征求患者對科室工作的意見和建議。4、協(xié)助患者整理物品，清點醫(yī)院用物，進行床單位終末消毒處理。三、轉(zhuǎn)科管理制度1、住院患者轉(zhuǎn)科需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意并有記錄。2、轉(zhuǎn)科前，轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，寫好轉(zhuǎn)科記錄，及時辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)；值班護士根據(jù)醫(yī)囑終止本科一切治療，結(jié)清賬目，并電話通知轉(zhuǎn)入科室做好接收患者準備。3、轉(zhuǎn)出科室由當班護士及時完成相關護理記錄，攜帶病歷及所用藥物等，按時、安全護送患者至所轉(zhuǎn)入科室（家屬最好同行），與該科室護士嚴格交接，并在轉(zhuǎn)科護理記錄單上簽名。轉(zhuǎn)出科室值班醫(yī)師向轉(zhuǎn)入科室值班醫(yī)師交待交接有關情況，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)入記錄。4、住院患者需轉(zhuǎn)科，但界限不清的，會診后由相關科室科主任協(xié)商決定，特殊情況由醫(yī)務部界定。5、如搬運或途中患者出現(xiàn)病情加重，應就地組織搶救，將病情充分告知家人并簽字。四、轉(zhuǎn)院管理制度1、限于專業(yè)技術(shù)和設備條件，對本院不能診治需轉(zhuǎn)院的患者，由轉(zhuǎn)出科室討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務部（醫(yī)?；颊呓?jīng)醫(yī)保辦，特殊情況患者由相應主管部門，非正常工作日由院總值班）審批后，報請分管院領導批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2、急性傳染病、麻風病等按規(guī)定轉(zhuǎn)入相關醫(yī)院治療。3、患者轉(zhuǎn)院應當向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應當留院處置，待病情穩(wěn)定后，再行轉(zhuǎn)院。4、如搬運或途中患者出現(xiàn)病情加重，應就地組織搶救，將病情充分告知家人并簽字。2012.09第一次修訂住院患者管理制度1、合理安排作息時間，每日安排患者適當午睡，保證充足的睡眠和休息時間，夜間燈光不宜過強，21：00后改開壁燈或地燈。2、關心慢性病患者的學習，提供健康宣教資料。3、危重患者應安排在單人房間，如無條件的可用圍簾遮擋，要做好家屬的思想安慰工作?；颊咚劳鲇枰允w料理后方可送往太平間。4、患者住院須知=1\*GB2⑴患者應自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，聽從醫(yī)護人員的指導，密切配合，服從治療與護理。=2\*GB2⑵住院患者可以攜帶必需的生活用品，其他物品不帶入病房，貴重物品自行保管，以防丟失。=3\*GB2⑶末經(jīng)許可不要進入治療場所，不隨意翻閱病歷或有關記錄。如有疑問，可向主管醫(yī)師咨詢。=4\*GB2⑷住院患者應遵守病房作息時間，保持病室清潔、整齊、安靜，不得隨地吐痰，不在病室內(nèi)吸煙與喧嘩。=5\*GB2⑸患者不可亂串病房或自行調(diào)換床位，非探視時間不會客，以防止交叉感染，確保患者安全。=6\*GB2⑹未經(jīng)醫(yī)護人員同意，不應擅自離開病房，如有特殊情況需經(jīng)主管醫(yī)師批準后方可離開，并按時返回。=7\*GB2⑺愛護公物，節(jié)約水電，如有人為損壞，應按有關規(guī)定處理。=8\*GB2⑻住院患者可隨時對醫(yī)院工作提出意見，幫助醫(yī)院改進工作。=9\*GB2⑼如有不遵守住院規(guī)則者，醫(yī)護人員應給予勸阻教育。2012.09第一次修訂健康教育制度一、健康教育方式：個別指導、集體講解、文字宣傳與圖片及影視資料等。二、健康教育內(nèi)容：(一)門診患者教育1、門診診療環(huán)境、就診流程。2、傳授相關疾病與健康知識。3、合理用藥指導。(二)住院患者教育1、入院教育=1\*GB2⑴告知患者住院期間應享有的權(quán)利義務。=2\*GB2⑵告知患者分管醫(yī)師和責任護士。=3\*GB2⑶指導患者熟悉病區(qū)的生活環(huán)境：病床、床頭呼叫器及其他常用設施的使用。=4\*GB2⑷告知患者醫(yī)院規(guī)章制度，住院期間不得擅自離院，不得使用自購藥品等。=5\*GB2⑸指導患者掌握標本留取、常規(guī)檢查要點及用藥常識等。2、住院期間教育=1\*GB2⑴評估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當?shù)慕逃绞健?2\*GB2⑵講解診療活動的一般常識及配合要點。=3\*GB2⑶講解疾病的一般常識、藥物指導。=4\*GB2⑷心理衛(wèi)生教育。=5\*GB2⑸介紹住院費用的查詢與告知。3、特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項及檢查時配合要點。4、手術(shù)前后教育=1\*GB2⑴術(shù)前教育：①給患者講解手術(shù)的流程及術(shù)前、術(shù)后需患者配合的注意事項。②講解術(shù)前準備的內(nèi)容及意義。③加強與患者的溝通交流，安慰鼓勵患者，減少恐懼心理，增強信心。=2\*GB2⑵術(shù)后教育：①給患者及家屬講解術(shù)后的注意事項：情緒的調(diào)節(jié)、臥位要求、引流管的保護、減輕疼痛和不適的方法、進食的時間和飲食種類、活動時間及注意事項、用藥的相關知識等。②指導早期康復、功能鍛煉。5、出院教育=1\*GB2⑴出院后繼續(xù)用藥方法；=2\*GB2⑵飲食、活動、休息的要求及注意事項；=3\*GB2⑶心理調(diào)節(jié)方法和重要性；=4\*GB2⑷復診時間安排及重要性。2012.09第一次修訂各項護理操作告知制度1、遵醫(yī)囑落實各項護理操作，向患者講解該項操作的目的、必要性及需要配合的事項。2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。3、嚴格遵守各項操作規(guī)程，操作中注意行為語言文明規(guī)范。4、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士應熟練掌握各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。5、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應真誠地道歉，取得患者諒解。6、操作結(jié)束后告知患者需注意的事項，并告知患者若有問題與護士聯(lián)系。2012.09第一次修訂探視、陪伴管理制度1、探視制度=1\*GB2⑴探視者要按醫(yī)院規(guī)定的時間探視(一般為10:00～12:00，15:30～20:00)。=2\*GB2⑵探視危重患者，可持病危通知單隨時給予探視。=3\*GB2⑶探視者每次不超過2人，學齡前兒童不得入內(nèi)。=4\*GB2⑷重癥監(jiān)護室原則上謝絕探視或根據(jù)實際情況定點短時探視。=5\*GB2⑸傳染病、流感患者禁止探視。=6\*GB2⑹醫(yī)院職工進入病房時須佩戴胸牌，任何人均不得介紹或帶探視人員進入病房，違者保安、值班人員有權(quán)拒絕進入。2、陪伴制度=1\*GB2⑴住院患者因病情需要陪伴者，經(jīng)分管醫(yī)師下達醫(yī)囑，護理人員根據(jù)醫(yī)囑發(fā)放陪伴證，每張陪伴證只允許一人陪伴，患者病情穩(wěn)定后若取消陪伴，收回陪伴證。=2\*GB2⑵陪伴每床只限1人，特殊情況(如小兒、產(chǎn)婦、手術(shù)、搶救等)可留2人。=3\*GB2⑶當陪伴人員有事外出時，要告知值班人員，取得同意后方可離開病房。=4\*GB2⑷陪伴人員應遵守醫(yī)院相關制度，聽從醫(yī)護人員的指導，保持病房安靜、整潔。2012.09第一次修訂護理排班制度1、原則=1\*GB2⑴=2\*GB2⑵在了解和掌握各班工作規(guī)律、工作量和工作特點前提下進行科學分工，工作忙時加強班次。=3\*GB2⑶各班相對穩(wěn)定，避免輪換過頻，以保證對患者及時、連續(xù)的治療與護理。=4\*GB2⑷遇有搶救，及時調(diào)配人員，確保護理工作正常運轉(zhuǎn)。2、方法和要求=1\*GB2⑴護士長值白班，保證病房日間護理工作的督促、檢查、協(xié)調(diào)。但如果病房護士少或工作繁忙，可值夜班。=2\*GB2⑵每周休息2天，欠休息者根據(jù)工作需要補休，無特殊情況原則上不得累計欠休，欠休者應在排班表上注明。=3\*GB2⑶對于護士長已安排好的班次，護士無權(quán)擅自更改。2012.09第一次修訂治療室工作制度1、室內(nèi)布局合理，嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及查對制度，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。保持室內(nèi)整潔，每日濕式清掃，重點科室4、冰箱內(nèi)只存放需冷存的藥品、物品，每月除霜一次，以保證正常使用。5、治療室的各種物品定點放置，專人保管，及時請領，損耗上報，嚴格交接手續(xù)。用后歸還原處，隨時補充，以保證正常使用。6、藥品管理有序，清潔整齊，內(nèi)用藥和外用藥按有效期分類放置、標簽清楚，高危藥品應安全單獨放置并有醒目標識。安瓿藥不離盒。麻醉和精神藥品雙人雙鎖管理，鑰匙隨身攜帶，每班清點并及時記錄使用情況。貴重藥品、自備藥有清點記錄本。7、高壓無菌物品與一次性物品及其他物品應分別放在固定位置，按滅菌日期順序存放，并在有效期內(nèi)使用。8、治療后用品隨時清理，處置符合消毒技術(shù)規(guī)范要求。2012.09第一次修訂換藥室工作制度1、室內(nèi)布局合理，嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。2、進入換藥室必須衣帽整齊，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，非換藥人員不得入內(nèi)。3、換藥室每日用紫外線照射消毒一次，記錄累計消毒時間并簽名，每周徹底掃除一次。4、換藥室由專人負責管理，保持室內(nèi)清潔整齊。5、除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液定期檢查，無過期。6、無菌與非無菌物品應分別放在固定位置，不得混放。7、無菌物品必須在滅菌有效期內(nèi)使用。8、換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口，再處理隔離傷口。9、特殊感染用物不得在換藥室處理。10、用后物品按《醫(yī)療廢物條例》規(guī)范執(zhí)行，由專職人員定時回收并雙簽字。2012.09第一次修訂冰箱管理制度1、冰箱應放置于通風干燥的位置，避免陽光直射。2、設專人管理，每天檢測記錄冰箱溫度，每月檢查、維修，定期清潔、除霜并有記錄。2、建立貴重藥品登記本，各班交接清點登記并簽名。3、冰箱只存放需低溫保存的藥物及其他醫(yī)療用品，保存物品有標記。4、患者用藥需寫明床號、姓名、開啟日期時間等，并在有效期內(nèi)使用。5、冰箱內(nèi)禁止存放食品及其他私人物品，嚴禁放置痰標本、便標本和易燃易爆危險品。6、患者自帶藥品一律不保管。7、護士長按計劃每周檢查一次。2012.09第一次修訂物品使用管理制度1、一般管理制度=1\*GB2⑴各科室對家具、被服等的領取、保管、報廢，應建立帳目，分類保管、定期檢查，做到帳物相符。⑵護士長指定專人負責管理，每周核對，每月清點，每年總核對帳物一次，如有不符，應查明原因。⑶每月18日前做出下月的請領申請，一式三份，一份科室保存，一份交護理部，一份交后勤服務中心；請領物品時，需精打細算，做到物盡其用。⑷因不負責任或違反操作規(guī)程造成損壞、丟失等，應根據(jù)醫(yī)院賠償制度執(zhí)行。⑸注意各類物品性能，分類保管，及時消毒，注意保養(yǎng)維修，防止生銹、霉爛、蟲蛀等現(xiàn)象發(fā)生，提高使用率。⑹護士長及分管人員調(diào)換工作時，必須做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點簽字。⑺借出物品必須有登記手續(xù)，經(jīng)手人簽名，重要物品須經(jīng)護士長同意方可借出，搶救器械一般不外借。⑻任何人不得將醫(yī)院的任何物資私自帶出院外。2、被服管理制度=1\*GB2⑴護士長指定專人負責管理，兌換時認真清點，每月總查對一次，做到帳物相符。如有數(shù)量不符，須立即追查原因。⑵患者入院時，責任護士應向患者介紹被服管理制度，以取得患者的合作。⑶患者出院時，責任護士應將被服清點收回。⑷使用過的被服放于指定地點，與洗衣房人員當面點清，換領干凈被服備用。2012.09第一次修訂物品損壞、賠償制度1、凡在本院工作的一切工作人員包括各類學生及臨時工，對公共財物均有愛護、使用和保養(yǎng)的責任，如有丟失、損壞，除賠償外還要根據(jù)情節(jié)輕重及當事人平常表現(xiàn)及對問題的認識程度，給予不同程度的處理。2、偶因工作不慎，致使儀器丟失或損壞，如當事人平常工作細心、謹慎、愛護公物確屬表現(xiàn)好者，可酌情減少賠償費，但要進行教育。3、因工作不慎而丟失或損壞儀器、器材、耗材，可根據(jù)情況賠償。4、對使用儀器、器械時，毫不愛護、漫不經(jīng)心或保管不善，工作粗心大意，違反操作規(guī)程致使儀器設備丟失或損壞者，應加倍賠償。5、凡因使用年久和已有破痕者或因質(zhì)量太差確實不耐用之物品，雖精心愛護、小心使用，但仍免不了破損者，可免予賠償。6、損壞儀器、器材經(jīng)修理尚能正常使用者，當事人要負責修理費的全部或部分，原則同上。7、凡丟失或損壞儀器、器材，當事人均應主動報告病房負責人并及時書面報告主管部門，如隱瞞不報，一經(jīng)查出，除應全部賠償外，并根據(jù)情節(jié)輕重給予不同程度的處分。8、不論賠償價值的全部或部分，均按新舊程度折價計算。9、患者及非本院工作人員，無論在何種情況下使用儀器、器材造成損壞，一律按規(guī)定賠償。2012.09第一次修訂臨終患者和家屬的人文關懷服務制度1、護理人員表情應溫柔而自然，嚴肅而親切，語言要誠摯，動作要輕巧、穩(wěn)健。2、加強觀察患者感覺不舒適的征兆：惡心、呼吸困難等，同時避免做無益的檢查。3、做好口腔和皮膚護理，預防壓瘡的發(fā)生。4、重視患者的心理護理，耐心傾聽患者內(nèi)心的痛苦。5、當患者處于病痛時，要以各種方式減輕其內(nèi)心的痛苦和病痛的折磨，必要時可給予鎮(zhèn)痛劑。6、在對亡者進行護理時，要嚴肅認真，立即進行，盡量不驚擾其他患者。7、無論有無親人在場，要以強烈的責任感和同情心，做好必要的尸體料理。8、對患者家屬進行必要的安撫，幫助他們適應患者病情的變化和死亡，縮短悲傷過程，減輕悲傷程度。2012.09第一次修訂死亡患者料理制度1、經(jīng)醫(yī)生檢查證實患者確已死亡，填寫死亡患者卡片，進行尸體料理。2、填寫死亡通知單，及時結(jié)清費用，通知住院處。如患者無親屬在場，及時通知家屬或單位。3、如無親屬在場，需由兩人在場檢查患者遺物，如錢、證件、衣物等，并做好記錄，轉(zhuǎn)交死者家屬或單位。如無家屬交護士長代為保管。4、值班護士進行尸體料理：用棉球塞好死者口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈，使雙眼閉合，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間。5、整理病床單位，撤走床單、被褥等物，房間通風換氣，床鋪、床頭桌柜按終末消毒處理。如疑似傳染病患者，應按傳染病消毒制度處理。6、整理患者病歷，在6小時內(nèi)完善各種記錄。2012.09第一次修訂護士管理規(guī)定1、本規(guī)定是依據(jù)2008年1月23日國務院第206次常務會議通過，自2008年5月12日起施行的《護士條例》制定。2、本規(guī)定所稱護士，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書》，依照《護士條例》規(guī)定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康職責的本院護理專業(yè)技術(shù)人員。3、凡在本院工作的護士，必須通過衛(wèi)生部統(tǒng)一執(zhí)業(yè)考試，取得《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書》。未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護士工作。4、從業(yè)護士必須按期注冊，護士執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年。5、進修護士、實習生必須在本院護理人員指導下從事護理工作，護理員必須在護士的指導下協(xié)助護士從事臨床生活護理和部分基礎護理工作。6、護士在執(zhí)業(yè)中應當正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者的身心狀態(tài)，對患者進行科學的管理，遇緊急情況應及時通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場時，護士應當采取力所能及的急救措施。7、護士有承擔預防保健工作、宣傳防病治病知識、進行康復指導、開展健康教育、提供衛(wèi)生咨詢的義務。8、護士執(zhí)業(yè)必須遵守職業(yè)道德和醫(yī)療護理工作的規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范。9、護士在執(zhí)業(yè)中不得泄露就醫(yī)者的隱私，但法律另有規(guī)定者除外。10、遇有自然災害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴重威脅人群生命健康的緊急情況，護士必須服從護理部及衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣，參加醫(yī)療救護和預防保健工作。11、護士依法履行職責的權(quán)利受法律保護，任何單位和個人不得侵犯。12、護士執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療護理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的，由護理部視情節(jié)予以警告、責令改正、中止在本院執(zhí)業(yè)，并上報衛(wèi)生行政部門中止其注冊直至取消其注冊。2012.09第一次修訂護理專項技術(shù)操作資格準入管理辦法一、護理專項技術(shù)是指具有一定技術(shù)難度及風險，需要經(jīng)過專項培訓、考核合格授權(quán)后，才能進行的臨床操作的護理技術(shù)，如PICC等。二、專項技術(shù)操作準入條件：(一)護師或工作5年以上，從事相關專業(yè)≥2年的注冊護士。(二)院內(nèi)、外培訓，具備專項技術(shù)操作的理論知識與技能：1、院內(nèi)培訓=1\*GB2⑴參加專項技術(shù)操作理論培訓，不少于10學時。=2\*GB2⑵在培訓師指導下進行臨床實踐操作≥3例。=3\*GB2⑶理論、操作考核合格。2、院外培訓：通過院外專項技術(shù)操作培訓并獲得相關專項技術(shù)操作資格證書。(三)定期接受專項技術(shù)知識、技能的再培訓與考核，再培訓間隔時間原則上不超過2年。三、授權(quán)與管理護理專項技術(shù)操作者向相關學術(shù)小組提出申請，護理學術(shù)小組組長組織對其進行評價，提出審核意見，提交醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會審核批準。批準后，護理部為操作者發(fā)放相應專項技術(shù)操作資格證書。護理部對護理專項技術(shù)操作者實行動態(tài)管理，對再考核不合格者或發(fā)生與本技術(shù)操作相關的醫(yī)療事故者，則取消其相應專項技術(shù)操作資格。2012.09第一次修訂各級護理人員專業(yè)資質(zhì)、崗位技術(shù)能力審核制度與程序一、審核依據(jù)：中華人民共和國《護士條例》和衛(wèi)生部《衛(wèi)生技術(shù)人員職稱及晉升條例》。二、各級護理人員資質(zhì)要求（一）護士1、經(jīng)過正規(guī)醫(yī)學院校護理專業(yè)脫產(chǎn)學習，并取得中專以上學歷證書和有效護士執(zhí)業(yè)證的人員方可在本院從事護理工作。2、新招聘護士（含外單位調(diào)入人員），必須經(jīng)崗前培訓并考核合格后到臨床進行六個月試用，試用期滿經(jīng)考核合格后方可單獨值班。3、低年資護士（工作時間≤3年）以從事臨床基礎護理工作為主，一般不獨立從事復雜?？谱o理技術(shù)操作，可在上級護師指導下完成一般性?？谱o理技術(shù)操作。4、高年資護士（工作時間＞3年）主要擔任輔助護士或責任護士，具備一定教學能力且經(jīng)過帶教老師培訓考核合格者可承擔中專護生臨床實習帶教任務，并按有關規(guī)定參加護理查房，可獨立進行一般性專科護理操作。（二）護師1、護士中專學歷任職滿5年、大專學歷任職滿3年、本科學歷見習期滿按照有關規(guī)定學分考核達標并通過全國晉升技術(shù)職務考試者方具備晉升護師的資格。2、主要擔任責任護士，可獨立進行護理評估，制訂并組織實施護理計劃，落實各項護理措施。3、具備一定教學能力且經(jīng)過帶教老師培訓考核合格者，可承擔中專以上護生及進修生的臨床教學工作和?？评碚撝v課任務。4、按照有關規(guī)定組織護理查房和教學查房。5、高年資護師可進行難度較大的?？谱o理技術(shù)操作。（三）主管護師1、護師中專學歷任職滿7年，大專學歷任職滿6年，本科學歷任職滿4年，研究生學歷任職滿2年，任職期間學分考核達標，且經(jīng)過有關專業(yè)培訓，通過全國晉升技術(shù)職務考試者方具備晉升主管護師資格。2、主要擔任責任護士，負責危重患者的評估、護理計劃的制訂及護理措施的落實。3、具備一定教學能力且經(jīng)過帶教老師培訓考核合格者可擔任臨床教師，制訂科室教學計劃，并負責教學質(zhì)量評價、檢查教學計劃落實情況。承擔進修生、護生的臨床教學及?？评碚撝v課，并承擔部分院內(nèi)繼續(xù)教育講座授課任務。4、按照有關規(guī)定組織護理查房和教學查房。5、可進行特殊疑難?？谱o理技術(shù)操作及護理新技術(shù)、新業(yè)務的臨床推廣、應用。6、具備參加科間護理會診資格，提出會診意見。（四）副主任護師、主任護師1、符合“山東省副主任（主任）護師資格條件”，學分考核達標者，具備晉升副主任(主任)護師資格，且經(jīng)山東省高評委評審通過資格認定。2、高級專業(yè)技術(shù)職務護理人員主要負責指導臨床護理、教學、科研工作。3、按照護理部安排，參加院內(nèi)護理會診，對特殊疑難護理問題提出會診意見，并指導落實。4、承擔院內(nèi)、外護理教學任務。5、對護理差錯及事故提出鑒定意見。6、參加討論、制定各項護理操作規(guī)范、護理規(guī)章制度等。三、審核程序1、新上崗護理人員的資質(zhì)審核：新上崗人員持學歷證書、護士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書原件由人力資源部、護理部共同審核確認，經(jīng)專業(yè)技術(shù)考核合格將執(zhí)業(yè)證書原件、學歷及職稱證書復印件交護理部存于技術(shù)檔案。2、在崗護理人員資質(zhì)審核：凡符合晉升上一級技術(shù)職稱者經(jīng)過國家職稱考試合格或經(jīng)山東省高評委評審通過資格認定獲得相應資格證，將相應資格證書復印件交護理部存于技術(shù)檔案。2012.09第一次修訂護理人員培訓與考核管理辦法一、新護士崗前培訓使護士了解醫(yī)院護理工作概況，熟悉醫(yī)院的相關工作制度及服務規(guī)范，進一步加強基礎護理技能培訓，達到角色的轉(zhuǎn)換。(一)培訓時間、內(nèi)容及方法：1、培訓時間：7～15天2、醫(yī)院情況介紹：采用集中授課的方式，對醫(yī)院基本情況進行介紹。使護士對醫(yī)院的基本情況、各病區(qū)的職能作用和醫(yī)院各病區(qū)的設置及專業(yè)開展情況有所了解。3、規(guī)章制度和法律法規(guī)的培訓：采取自學與講座的方式，學習醫(yī)院及護理相關規(guī)章制度、《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責任法》等，增強護士的法律意識。4、護士素質(zhì)及行為規(guī)范培訓：采用集中授課方式培訓《護理人員語言行為服務規(guī)范》；觀看《護患溝通情景演示》DVD教學片；進行護士禮儀培訓。5、院感知識、應急預案培訓及演練：采用集中授課方式組織學習消毒隔離制度、講解在護理工作中如何做好個人防護的方法、對各類消毒物品如何做到消毒合格，醫(yī)療垃圾如何處理及用紫外線燈照射消毒時應該注意的事項等。6、護理文書培訓：學習護理文書書寫基本規(guī)范。7、護理技能培訓：采用在醫(yī)學教育培訓中心現(xiàn)場演示的方式培訓常用護理技術(shù)操作。(二)考核方式：1、理論考核：針對培訓內(nèi)容出題，統(tǒng)一進行筆試考核。2、操作考核：針對培訓項目進行考核。(三)聘用：理論與操作考核均達到要求者，可試用，試用期六個月。試用合格者方可聘為護士。二、在職護士培訓護士業(yè)務能力的高低對提高醫(yī)院護理質(zhì)量有直接的影響，根據(jù)《棗莊市立醫(yī)院護理人員規(guī)范化培訓實施細則》，對護士進行分層次培訓與考核。（一）N0（試用期）護理人員的培訓方案1、培訓目標=1\*GB2⑴熟知護士職業(yè)素質(zhì)要求、職業(yè)道德規(guī)范、護理規(guī)章制度、職業(yè)安全與護理風險防范、護理文書書寫規(guī)范；=2\*GB2⑵熟知各班崗位職責、工作流程并能勝任單獨值班工作；=3\*GB2⑶基本掌握護患溝通技巧與方法、正確的護理禮儀，團隊合作意識；=4\*GB2⑷基本掌握并能正確演示各項應急預案；=5\*GB2⑸基本掌握基礎及?？谱o理操作程序及相關理論知識和本專科常見疾病護理常規(guī)。2、考核護理部統(tǒng)一下發(fā)《新入護士培訓考核手冊》，由科室按計劃進行基礎護理和?？谱o理培訓，并給予培訓后的評價?？剖壹白o理部每月考核至試用期滿，考核合格后組織考評，合格后經(jīng)護理部批準發(fā)放電子簽章方