椎管內(nèi)麻醉詳解演示文稿

椎管內(nèi)麻醉詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（優(yōu)選）椎管內(nèi)麻醉目前二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點目前三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點術后鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛術中麻醉目前四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點WhatisEpiduralorSpinal?－AnatomyWhycan

itmakeyoufeelpainless?－Mechanism,

PhysiologyWhenshoulditbeused?—Indications,ContraindicationsHowtodealwiththeproblems?－complicationsHowtomakeitwork?－Technique需要掌握的內(nèi)容目前五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎（一）脊柱和椎管脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及4節(jié)尾椎組成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔目前六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點成人脊椎呈現(xiàn)4個彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰臥時，C3和L3最高，T5和S4最低目前七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（二）韌帶韌帶：棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶硬膜外麻醉穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶→硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔目前八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（三）脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣脊膜分三層，即軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜蛛網(wǎng)膜下腔硬脊膜外腔目前九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（四）根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜（五）骶管骶骨內(nèi)的椎管腔骶裂孔、骶角目前十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（六）脊神經(jīng)脊神經(jīng)有31對，包括8對頸神經(jīng)、12對胸神經(jīng)、5對腰神經(jīng)、5對骶神經(jīng)和1對尾神經(jīng)。目前十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點每條脊神經(jīng)由前、后根合并而成。后根司感覺，前根司運動。目前十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點脊髓與脊神經(jīng)

脊髓節(jié)段與棘突尖的對應關系脊髓節(jié)段棘突尖C7C6T6T4L1T10L3T11S1T12

目前十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點二、椎管內(nèi)麻醉的機制及生理（一）腦脊液容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。pH7.35，比重：壓力：側(cè)臥位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O目前十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（二）藥物作用部位蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面；用量小、濃度高。硬膜外阻滯：蛛網(wǎng)膜絨毛－根部蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根；椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根和脊髓表面；

目前十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（三）麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。阻滯順序：交感神經(jīng)＞感覺神經(jīng)＞運動神經(jīng)脊神經(jīng)阻滯順序

交感神經(jīng)－冷覺－溫覺（消失）－溫度識別覺－鈍痛覺－銳痛覺－觸覺消失－運動神經(jīng)（肌松）－壓力（減弱）－本體感覺消失目前十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點

體表解剖標志及脊神經(jīng)支配體表部位脊N支配甲狀軟骨C2

胸骨柄上緣T2

兩乳頭兩線T4

劍突下T6

肋弓下緣T8

平臍T10

恥骨聯(lián)合T12目前十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點目前十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（四）椎管內(nèi)麻醉對生理的影響對呼吸的影響對循環(huán)的影響對其他系統(tǒng)的影響目前十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點

將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，簡稱脊麻將局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外間隙阻滯，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯subarachnoidspaceblock（脊麻spinalanesthesia、脊椎麻醉）鞍麻硬脊膜外間隙阻滯（硬膜外阻滯epiduralblock、硬膜外麻醉EA;epiduralanesthesia）骶管麻醉目前二十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點目前二十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點目前二十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點第一節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一、概述蛛網(wǎng)膜下隙阻滯是將局麻藥注入到腦脊液中，局麻藥可隨腦脊液流動擴散腦脊液比重(1.003一1.009)分類（藥液比重）等比重藥液重比重藥液：局麻藥液中添加適當量葡萄糖(5%~10%葡萄糖液)的方法配制，可使藥液的比重達1.020以上輕比重藥液是以較大量(6-16m1)注射用水將局麻藥液稀釋而成記住記住目前二十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點隨著蛛網(wǎng)膜下隙阻滯范圍的擴大，其對血流動力學影響也增加，并可影響呼吸功能

高位脊麻：感覺阻滯平面超過T4低位脊麻：感覺阻滯平面T10平面以下鞍麻：阻滯范圍局限于會陰及臀部，單側(cè)阻滯：阻滯作用只限于(或主要限于)

一側(cè)下肢或稱單側(cè)腰麻。，分類（按阻滯平面）目前二十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機制及其對生理的影響(一)腦脊液的生理腦脊液cerebrospinalfluid透明澄清pH為7.4比重specificgravity

1.003~1.009成人腦脊液約120～150ml腦室cerebralventricle60-70ml在顱蛛網(wǎng)膜下隙35~40ml脊蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)約25~35ml＋＋記住目前二十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(二)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用直接作用directaction于脊神經(jīng)前后根及脊髓間接作用indirectaction由于自主神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的生理影響

1·直接作用

(1)作用部位:脊神經(jīng)前后根和脊髓

感覺神經(jīng)纖維及交感神經(jīng)纖維對局麻藥特別敏感運動神經(jīng)纖維敏感性較差目前二十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點局麻藥進人脊髓有兩個途徑1.腦脊液中局麻藥透過軟膜直接到達脊髓2.局麻藥沿Virchow-Robin間隙穿過軟膜到達脊髓深部。脊髓內(nèi)，精細的感覺如輕觸及分辨溫度完全被阻滯而疼痛及運動功能的阻滯并不完全。目前二十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點

1.軟腦膜2.Virchow-Robin間隙目前二十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(2)阻滯順序自主神經(jīng)感覺神經(jīng)纖維運動神經(jīng)纖維本體感覺纖維阻滯順序消退順序血管舒縮神經(jīng)纖維寒冷刺激溫感消失慢痛快痛觸覺消失對不同溫度的辨別壓力感消失運動麻痹本體感消失本體感覺是指肌、腱、關節(jié)等運動器官本身在不同狀態(tài)（運動或靜止）時產(chǎn)生的感覺（例如，人在閉眼時能感知身體各部的位置）。因位置較深，又稱深部感覺。記住目前二十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點

(3)阻滯平面差別:交感神經(jīng)阻滯平面比感覺消失平面高2~4神經(jīng)節(jié)段另外運動神經(jīng)阻滯平面又常比感覺消失平面低1~4節(jié)段。目前三十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點

(4)局麻藥的臨界濃度:不同濃度的局麻藥，可以有選擇地阻滯不同的神經(jīng)纖維。以腦脊液內(nèi)普魯卡因濃度為例，0.2mg/ml時，可阻滯血管舒縮纖維0.3～0.5mg/ml時，阻滯感覺纖維0.5~0.75mg/ml阻滯運動神經(jīng)纖維目前三十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點2·間接作用(全身影響)

(1)對循環(huán)系統(tǒng)的影響:阻滯胸腰段交感神經(jīng)血管收縮纖維后，產(chǎn)生血管擴張，繼而發(fā)生循環(huán)動力改變，其程度與交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯的平面高低相一致。高位脊麻:T4以上中位脊麻:T5-T9

低位脊麻:T10以下目前三十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點交感神經(jīng)阻滯小動脈擴張組織灌流量增多小靜脈擴張周圍血管阻力下降心率減慢心排出量下降低血壓回心血量減少右心房壓下降脊麻對循環(huán)的影響

心臟作功下降冠狀動脈灌流量下降

靜脈心臟反射》頸總動脈主動脈反射，目前三十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(2)對呼吸的影響肋間肌麻痹廣泛，便可能引起通氣量不足膈神經(jīng)被阻滯阻滯平面上達頸部時，可發(fā)生呼吸停止。術前用藥或麻醉輔助藥用量大產(chǎn)生呼吸抑制腹壓增高阻礙膈肌活動PaO2降低，PaCO2輕度上升。脊麻平面過高(T4-5)，有可能誘發(fā)支氣管痙攣。目前三十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(3)對胃腸道影響:胃腸蠕動增強胃液分泌增多幽門括約肌及奧狄括約肌均松弛，膽汁反流人胃。滿胃病人可能發(fā)生反流及逆蠕動高位脊麻開始起效時，很多病人感到腸痙攣性疼痛目前三十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點脊麻時發(fā)生惡心嘔吐的原因胃腸蠕動增強膽汁反流人胃低血壓腦缺氧手術牽拉內(nèi)臟等阿托品不能控制惡心嘔吐采用對癥治療注射奮乃靜2.5~5mg或甲氧氯普胺(滅吐靈)10~20mg麻黃堿脊麻對肝不產(chǎn)生直接有害影響，但持續(xù)性低血壓會使有病肝臟的功能惡化目前三十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(4)對泌尿系統(tǒng)影響:腎血流量:低血壓對腎功能的影響是暫時的，血壓回升后，即可恢復正常。尿潴留:膀胱壁受交感神經(jīng)控制，脊麻時副交感神經(jīng)被阻滯，膀恍平滑肌松弛但括約肌不受影響由于來自S2-4的副交感神經(jīng)纖維很細,對局麻藥敏感，手術后皮膚感覺雖已恢復，但尿潴留仍可繼續(xù)存在目前三十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點適應癥（Indication）:下腹及盆腔手術肛門及會陰部手術下肢手術目前三十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(二)禁忌證1·中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

特別是脊髓或脊神經(jīng)根病變脊髓的慢性或退行性病變疑有顱內(nèi)高壓的病人也應列為禁忌。

2·全身性嚴重感染穿刺部位有炎癥或感染者應禁忌

3·高血壓病人并存冠狀動脈病變

4·休克病人應絕對禁用脊麻。

5·慢性貧血病人禁用中位以上脊麻。

6.脊柱外傷或有嚴重腰背痛病史者

7·老年人僅可選用低位脊麻。

8·腹內(nèi)壓明顯增高者

9·不合作病人，精神病、嚴重神經(jīng)官能癥以及小兒等，一般不采用脊麻凝血機能異常及接受抗凝治療的記住目前三十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(三)麻醉前準備和麻醉前用藥

1、術前訪視1）常規(guī)的訪視——熟悉病史、體格檢查、交待脊麻的過程和病人需配合的情況。2）確定有無脊麻禁忌癥。2、術前用藥1）鎮(zhèn)靜藥：安定、咪唑安定、巴比妥類，常規(guī)劑量。2）鎮(zhèn)痛藥：度冷丁、嗎啡，慎用，非必需。3）抗膽堿藥物：阿托品、東莨菪堿目前四十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（三）常用局部麻醉藥1、普魯卡因（1）劑量：成人100~150mg，鞍麻50~100mg（2）濃度：5%，最低2.5%，最高濃度為6%（3）作用：1~5min起效，持續(xù)60~90min（4）配制：5%重比重液2、丁卡因（1）劑量：10mg，最高15mg（2）濃度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢5~10min，持續(xù)2~3h20min平面固定→不易調(diào)控（4）配制：1-1-1重比重液目前四十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點3、布比卡因（1）劑量：8~12mg，最多不超過20mg（2）濃度：0.5%~0.75%（3）作用：5~10min起效，維持2~2.5h

平面調(diào)節(jié)不可過急，以免過高（4）配制：重比重液目前四十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點麻醉常用量鞍麻比重配制方法常用起效維持藥(mg)濃度時間時間

(%)(min)(min)普魯100~15050~100重150mg晶粉5~61~545~90卡因+5%G2.75ml+0.1%腎0.25ml丁5~104~6重1%丁卡因1ml0.335~10120~180卡因+10%G1ml+3%麻黃1ml布比6~123~6重0.5~0.75%布2ml0.33~0.510~15180~240卡因+10%G0.8ml+0.1%腎0.2ml常用局部麻醉藥目前四十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(五)蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術

1·體位蛛網(wǎng)膜下隙穿刺一般常取側(cè)位采用重比重溶液時，手術側(cè)向下采用輕比重溶液時，手術側(cè)向上鞍區(qū)麻醉一般取坐位。目前四十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點體位目前四十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點

座位目前四十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點

側(cè)臥位目前四十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點

消毒目前四十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點

目前四十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點2·穿刺部位和消毒范圍蛛網(wǎng)膜下隙穿刺常選用L2-3或L3-4棘突間隙小兒的脊髓終止于L3～4以下的間隙確定穿刺點的方法是:取兩側(cè)髂嵴的最高點作聯(lián)線，與脊柱相交處為第4腰椎L3~4棘突間隙記住目前五十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點穿刺方法目前五十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(六)阻滯平面的調(diào)節(jié)阻滯平面是指皮膚感覺消失的界限臨床上常以針刺皮膚測痛的方法來判斷，用手測試皮膚觸覺消失(溫覺、反射、肌顫)觀察運動神經(jīng)麻痹的進展情況骶神經(jīng)被阻滯時，足趾即不能活動腰神經(jīng)被阻滯則不能屈膝

T7神經(jīng)以下被阻滯時病人咳嗽，可見腹肌松軟膨起，一般運動神經(jīng)麻痹的平面要比感覺神經(jīng)阻滯平面低兩個脊神經(jīng)節(jié)段目前五十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點

目前五十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點

L3最高T6最低目前五十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點麻醉平面的調(diào)節(jié)穿刺間隙病人體位注藥速度局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重針口方向身高目前五十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰臥時，L3最高，T5最低②L2~3穿刺注藥→仰臥藥液向胸段移動→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿刺注藥→仰臥藥液向骶段方向移動→麻醉平面偏低④腹部手術→易選L2~3；下肢及會陰肛門手術→L3~4以下（2）體位和比重：是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個重要因素注藥后應在5~10min之內(nèi)調(diào)節(jié)體位重比重向低處流，輕比重液向高處流目前五十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（3）注藥速度：速度愈快，范圍愈廣速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小注射速度lml/5秒（4）穿刺針斜口方向：向頭側(cè)，麻醉平面易升高反之，麻醉平面不易上升目前五十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（七）并發(fā)癥術中并發(fā)癥血壓下降、心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐術后并發(fā)癥腰麻后頭痛尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥（1）腦神經(jīng)麻痹（2）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（3）馬尾叢綜合征目前五十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點術中并發(fā)癥（一）血壓下降、心率減慢：脊麻最常見并發(fā)癥1、原因：脊麻→交感N廣泛(-)→靜脈回流→CO↓BP↓2、危險：BP↓→心肌、腦缺血3、處理：（1）麻醉前擴容，補液（2）BP仍不升→血管加壓藥，麻黃堿5~10mg目前五十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（二）呼吸抑制1.原因：因阻滯平面過高引起2.表現(xiàn)：胸悶氣短、呼吸無力、說話無力、胸式呼吸、發(fā)紺嚴重者呼吸停止、血壓下降、心臟停搏3.處理：吸氧、面罩輔助呼吸呼吸停止，立即氣管內(nèi)插管、人工呼吸目前六十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達13%~42%1、原因：（1）脊麻→BP過低→腦缺氧→嘔吐中樞(+)→惡心嘔吐（2）迷走神經(jīng)亢進→胃腸蠕動增強→惡心嘔吐（3）術中牽拉→迷走-迷走反射(+)→惡心嘔吐（4）對術中輔助藥敏感2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術刺激目前六十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點

術后并發(fā)癥（一）腰麻后頭痛：最常見脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率3~30%脊麻后頭痛主要系腦脊液經(jīng)穿刺孔漏出引起預防措施操作注意事項:局麻藥采取高壓蒸氣滅菌皮膚消毒液應待干燥后用滅菌紗布擦凈病人采取自然側(cè)臥位，不過度屈背穿刺及注藥應嚴格無菌操作。治療:可依頭痛程度分別進行輕微頭痛:經(jīng)臥床2-3天即自行消失。中度頭痛:病人平臥或采用頭低位，每日輸液2500-4000ml，并應用鎮(zhèn)靜藥或肌注小量鎮(zhèn)痛藥如哌替啶50mmg。嚴重頭痛:除上述措施外，可行硬膜外充填血療法注血，其成功率甚至可達到97.5%記住目前六十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（二）尿潴留1、原因：脊麻→S2～4(-)→膀胱張力喪失→膀胱過度充盈2、影響：膀胱過度充盈→刺激腹膜→BP↑、HR↑3、處置：導尿，可自行恢復目前六十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（三）化膿性腦脊膜炎1.原因：因局部皮膚感染、膿毒血癥引起2.表現(xiàn)：頭痛、頸項強直、嘔吐3.處理：對癥治療、加抗菌素目前六十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（四）腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥1、腦神經(jīng)麻痹：外展神經(jīng)、聽神經(jīng)多見眩暈、斜視、復視2、粘連性蛛網(wǎng)膜炎：感覺障礙、感覺喪失、癱瘓腦脊膜慢性增生性反應3、馬尾綜合征脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復

N系統(tǒng)-鞍骶N受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹恢復異常緩慢目前六十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點注意：一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應對神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查并請專科醫(yī)師進行會診最好的預防是操作謹慎，一旦腰穿困難，最好放棄目前六十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點

1.腦神經(jīng)受累發(fā)生率0.25%，以第六對腦神經(jīng)最多

2·假性腦脊膜炎發(fā)生率1：2000，3~4天后

3·粘連性蛛網(wǎng)膜炎數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)癥狀（逐漸出現(xiàn)）帶入具有刺激性異物及化學品、高滲G、蛛網(wǎng)膜下隙出血

4·馬尾神經(jīng)綜合征恢復異常緩慢

5·脊髓炎局麻藥對含磷脂組織的影響，表現(xiàn)為感覺喪失、松弛性麻痹

目前六十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯小結(jié)１、掌握ＳＡ對機體的作用、常用的局麻藥及麻醉管理;

2、重點掌握ＳＡ的全身影響，ＳＡ的禁忌證，影響麻醉平面重要因素及ＳＡ的并發(fā)癥。目前六十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點第二節(jié)硬脊膜外阻滯

一、概述概念：將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱硬膜外阻滯。硬膜外阻滯有單次法和連續(xù)法兩種目前六十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點硬膜外麻醉的簡史1901年Cathelein首先將可卡因注入骶腔中獲得骶神經(jīng)的麻醉作用。1920年西班牙軍醫(yī)page最先使用腰部硬膜外間隙阻滯。硬膜外麻醉發(fā)展最快，應用最廣是在1949年，Curbollo將連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯技術應用于硬脊膜外間隙以后，迄今對硬膜外阻滯的認識已顯著提高，以致使這種麻醉方法成為目前最常用的麻醉方法之一，尤其是在我國中、小城市和廣大農(nóng)村醫(yī)院內(nèi)。目前七十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點硬膜外阻滯分為四類:

1·高位硬膜外阻滯于C5~T6之間進行穿刺，阻滯頸部及上胸段脊神經(jīng)，適用于甲狀腺、上肢或胸壁手術。

2·中位硬膜外阻滯穿刺部位在T6~Tl2之間，常用于腹部手術。

3·低位硬膜外阻滯穿刺部位在腰部各棘突間隙，用于下肢及盆腔手術。

4·骶管阻滯經(jīng)骶裂孔進行穿刺，阻滯骶神經(jīng)，適用于肛門、會陰部手術。目前七十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(一)局麻藥作用的部位作用機制仍不清楚局麻藥經(jīng)多種途徑發(fā)生作用主要作用方式:椎旁阻滯脊神經(jīng)根經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯“延遲”的脊麻局麻藥彌散過硬膜進入蛛網(wǎng)膜下隙目前七十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(二)局麻藥在硬膜外間隙的擴散相關因素局麻藥容量、濃度注藥速度0.3～0.75ml/s注藥后體位身高年齡妊娠糖尿病及動脈硬化身體情況脫水、休克、惡液質(zhì)目前七十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點1.局麻藥的容量和濃度一般認為大容量局麻藥阻滯范圍廣，容量是決定硬膜外阻滯“量”的重要因素高濃度局麻藥使神經(jīng)阻滯更完全，濃度是決定硬膜外阻滯“質(zhì)”的重要因素濃度對阻滯范圍也有影響，濃度高、范圍較廣，雖然此影響的意義不及對¨質(zhì)"的影響重要，但臨床上仍應充分考慮這一因素。硬膜外阻滯的效果既要有足夠的阻滯范圍，又要阻滯完全，質(zhì)與量并重，二者均不可偏廢阻滯的質(zhì)量是局麻藥容量與濃度的乘積，根據(jù)計算同一年齡組，每一節(jié)段所需局麻藥的絕對量(濃度×容量)幾乎是相等的目前七十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點2·局麻藥注射的速度有人認為快速推注利于局麻藥擴散，可獲得較為寬廣的阻滯平面但較多人認為局麻藥注射速度過快，增加血管對局麻藥吸收量，阻滯的神經(jīng)節(jié)段增加有限。注射過快使病人眩暈不適普遍認為注射藥液速度以0.3～0.75MLml/s為好。目前七十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點3·體位體位對局麻藥在硬膜外間隙擴散的影響尚無統(tǒng)一的意見體位可促使藥物按重力方向擴散，如頭低位可促使阻滯平面向上延伸3～5個神經(jīng)節(jié)段臨床上很少應用體位來控制阻滯平面目前七十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點4·身高主張對高身材的病人應相應增加局麻藥量。除非身材特高或過矮，一般用藥量并無多大差異。目前七十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點5·年齡18~20歲脊椎生長停止以后用藥量隨年齡增長而逐漸下降。目前七十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點6，妊娠足月孕婦硬膜外阻滯的局麻藥用量僅為末孕時的1/3，其原因有兩方面:足月子宮壓迫下腔靜脈，一部分從下肢及盆腔器官來的靜脈血，分流到椎管內(nèi)靜脈叢，怒張的靜脈使硬膜外間隙有效容積減少，因而局麻藥擴散平面自然增大內(nèi)分泌改變的影響:妊娠期由于孕激素及雌激素的影響基質(zhì)中的膠原纖維減少粘多糖的比值增高在基質(zhì)中成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，而且其間的自由液體增多故有利于局麻藥的擴散。目前七十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點

7·動脈硬化糖尿病及動脈硬化的病人，硬膜外阻滯所需的局麻藥量比正常人少。起效時間卻延緩。（異常廣泛阻滯）8·其他

脫水、休克及惡液質(zhì)病人，為獲得與一般病人同樣的阻滯神經(jīng)節(jié)段需藥量都有所減少目前八十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（三）硬膜外間隙的壓力

硬膜外間隙呈現(xiàn)負壓，負壓出現(xiàn)率以頸部及胸部硬膜外間隙最高，約為98%腰部次之，為88.3%骶管不出現(xiàn)負壓。負壓的大小頸部為-2～-6cmH20胸部-2～-9cmH20腰部+2~-6CmH20。負壓的形成負壓是由胸膜腔負壓通過椎間孔傳遞而來穿刺時硬膜被推開影響負壓的某些因素咳嗽屏氣妊娠等，使硬膜外間隙負壓變小、消失，甚至出現(xiàn)正壓。分娩接近于子宮頸完全擴張時壓力升高可達11~12cmH20，對局麻藥在硬膜外間隙擴散產(chǎn)生影響。目前八十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(四)硬膜外阻滯的影響

1·對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響直接影響有三方面:1.注藥后有一過性的腦脊液壓升高引起短時間頭暈2.局麻藥中毒而引起驚撅3.連續(xù)硬膜外阻滯時局麻藥累積性吸收，可出現(xiàn)精神癥狀和幻覺，而不出現(xiàn)抽搐和低血壓間接影響是阻滯后低血壓引起記住目前八十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點2·對心血管系統(tǒng)影響硬膜外阻滯對心血管系統(tǒng)的影響大約有三方面的因素。

(1)神經(jīng)性因素交感神經(jīng)阻滯阻力及容量血管擴張T4以上心臟交感神經(jīng)阻滯心動過緩心收縮力減弱

目前八十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點2·對心血管系統(tǒng)影響(2)藥理性因素硬膜外間隙的局麻藥吸收后，對平滑肌產(chǎn)生抑制同時阻滯β-受體阻滯心排出量減少酸血癥時此抑制作用更為嚴重。腎上腺素吸收后興奮β-受體，心排出量增加，周圍阻力下降。目前八十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(3)局部因素:局麻藥注人過快腦脊液壓升高引起短暫的血管張力及心排出量反射性升高。目前八十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點3·對呼吸系統(tǒng)影響硬膜外阻滯對呼吸系統(tǒng)的影響取決于阻滯平面的高度，尤以運動神經(jīng)被阻滯的范圍更為重要。

(1)阻滯平面的影響:平面愈高影響愈大T8以下影響不大T2-4或頸部膈神經(jīng)受累

(2)局麻藥種類、濃度的影響:利多卡因及布比卡因（羅哌卡因）對呼吸影響最小0.8～1%利多卡因?qū)\動神經(jīng)纖維影響最小。

(3)硬膜外阻滯用于老年、體弱、久病或過度肥胖病人，如阻滯平面過高、低到不足以維持靜息通氣的程度。

(4)其他因素:術前用藥及輔助用藥手術操作目前八十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點4·對內(nèi)臟的影響硬膜外阻滯對肝、腎功能無直接影響5·對肌張力的影響硬膜外阻滯是一種不完全性阻滯目前八十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點三、硬脊膜外阻滯的臨床應用(一)適應證:適用于腹部手術凡適于蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的下腹及下肢等手術，均可采用硬膜外麻醉頸部、上肢及胸部手術也可應用硬膜外麻醉禁忌證:慎用對嚴重貧血高血壓癥心臟代償功能不良者禁用嚴重休克病人穿刺部位有感染病灶者對呼吸困難的病人也不宜選用頸、胸段硬膜外麻醉。

記住記住記住目前八十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(二)麻醉前訪視和麻醉前用藥目前八十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(三）常用局部麻醉藥利多卡因丁卡因布比卡因左旋布比卡因羅哌卡因目前九十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（四)應用局麻藥的注意事項1·局麻藥中加用腎上腺素

2·局麻藥濃度的選擇

3·局麻藥的混合使用

4·注藥方法試驗劑量首次總量追加維持量目前九十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(五)硬膜外間隙穿刺術1·體位側(cè)臥位坐位

2·穿刺點的選擇穿刺點應根據(jù)手術部位選定，一般取支配手術范圍中央的脊神經(jīng)相應的棘突間隙連續(xù)硬膜外穿刺點，可比單次法者低1～2個棘突間隙。目前九十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點各種手術選用穿刺間隙和導管方向

手術部位手術名稱穿刺間隙導管方向頸部甲狀腺、頸部淋巴結(jié)頸4～5或頸5～6向頭上肢上肢各種手術頸7～胸1向頭胸璧乳癌手術胸4～5或胸5～6向頭上腹部胃、膽、脾、肝、肝手術胸8～9向頭中下腹部小腸、結(jié)腸胸9～10向頭泌尿系統(tǒng)腎、腎上腺、輸尿管手術胸10～11向頭盆腔膀胱、前列腺手術子宮、卵巢手術胸11～12、腰3～4向頭會陰肛門、尿道、會陰手術腰3～4或骶管阻滯向尾下肢下肢各種手術腰2～3、腰3～4向頭目前九十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點為確定各棘突的位置，可參考體表解剖標志頸部最大突起的棘突為第7頸椎棘突兩側(cè)肩胛岡連線為第3胸椎棘突肩甲角連線為第7胸椎棘突兩側(cè)髂嵴最高點的連線為第4腰椎棘突或L3～4棘突間隙。目前九十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點3·穿刺術(1)直人法

(2)側(cè)人法目前九十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點4·硬膜外間隙的確定(1)阻力突然消失

(2)負壓現(xiàn)象懸滴法玻管法目前九十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(六)連續(xù)硬膜外阻滯置營方法1.插管操作步驟2·插管注意事項導管軟硬遇阻力須將導管與穿刺針一并拔出插管過程中如病人出現(xiàn)肢體異?；驈椞瑧獙⒋┐提樑c導管一并拔出，重新穿刺置管導管內(nèi)流出全血(可用含少量腎上腺素的生理鹽水作沖洗？)可考慮另換間隙作穿刺置管為阻止硬膜外間隙內(nèi)的藥液回流人注射器，可用膠布把注射器芯固定

目前九十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（七）硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié)1.導管的位置和方向

2.藥物容量和注藥速度容量愈大、注速愈快、阻滯范圍愈廣快速注藥時，血管吸收率增加。臨床實踐證明：快速注藥對擴大阻滯范圍的作用有限而阻滯不全的發(fā)生率卻因之增加麻醉作用也隨之縮短。目前九十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（七）硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié)3.體位硬膜外間隙注人藥物，其擴散很少受體位的影響，故臨床可不必調(diào)整體位。目前九十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（七）硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié)

4·病人的情況嬰幼兒所需藥液量小。老年人硬膜外間隙縮小用藥量少先注射2~3ml作為試驗量，觀察阻滯范圍大小后再酌情分次減量追加藥液妊娠后期用藥量比常用量減少一半有些病理因素，如全身情況差、脫水、血容量不足、腹內(nèi)壓增高，可加速藥液擴散，用藥量應格外慎重。目前一百頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(八)硬膜外阻滯失敗1·阻滯范圍達不到手術要求的原因有穿刺點離手術部位太遠多次硬膜外阻滯致硬膜外間隙出現(xiàn)粘連，局麻藥擴散受阻等。2·阻滯不完全的原因有麻醉藥的濃度和容量不足硬膜外導管進人椎間孔導管在硬膜外間隙未能按預期方向插人

3·完全無效的原因有導管脫出或誤人靜脈導管扭折或被血塊堵塞，無法注人局麻藥硬膜外穿刺失敗目前一百零一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點4·硬膜外穿刺失敗的原因有

病人體位不當脊柱畸形過分肥胖穿刺點定位困難穿刺針誤人椎旁肌群或其他組織而未被察覺。目前一百零二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點遇下列情況時應考慮放棄硬膜外阻滯:多次穿破硬脊膜穿刺或置管時誤傷血管證實誤傷脊髓或脊神經(jīng)導管被割斷而殘留于硬膜外間隙時。目前一百零三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(九)硬膜外阻滯術中病人的管理參照蛛網(wǎng)膜下隙阻滯目前一百零四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（四）并發(fā)癥術中并發(fā)癥全脊髓麻醉局麻藥毒性反應血壓下降呼吸抑制惡心、嘔吐術后并發(fā)癥神經(jīng)損傷硬膜外血腫脊髓前動脈綜合征硬膜外膿腫導管拔出困難或折斷目前一百零五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點術中并發(fā)癥（一）全脊椎麻醉發(fā)生率平均為0.24%1.原因：硬膜外阻滯量的局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔→全脊麻2.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、血壓下降、意識模糊或消失、呼吸停止目前一百零六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點3.處理：原則是維持循環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定(1)神志消失、呼吸停止→氣管插管人工通氣(2)低血壓→加速輸液、血管收縮藥→升高血壓(3)循環(huán)穩(wěn)定，30min后可清醒(4)全脊麻持續(xù)時間與使用的局麻藥有關：(5)盡管來勢兇猛，但只要診斷、處理及時，多能恢復目前一百零七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點4.預防：(1)預防穿破硬膜:(2)強調(diào)試驗劑量：給全量前先注入試驗劑量3～5ml，觀察5～10min

改變體位后如再次注藥也應再次注入試驗劑量，有報道開始時為正常的節(jié)段性阻滯，術中病人躁動使導管移位，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，再次注藥時出現(xiàn)全脊麻，經(jīng)導管抽出腦脊液目前一百零八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點穿破硬膜

1·原因硬膜外阻滯穿破硬膜的原因有操作因素及病人因素兩方面。

(1)操作因素:初學者、麻醉人員麻痹大意用具不合適:穿刺針斜面過長導管質(zhì)地過硬

(2)病人因素:多次接受硬膜外阻滯，硬膜外間隙因粘連而變窄，甚至閉鎖脊柱畸形或病變腹內(nèi)巨大腫塊或腹水，脊柱不易彎曲而造成穿刺困難老年人韌帶鈣化因先天性硬膜菲薄小兒由于其硬膜外間隙較成人更為狹窄在全麻或麻醉下操作，更易穿破硬膜穿破硬膜目前一百零九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點2·預防預防的首要措施在于思想上重視，每次硬膜外穿刺都應謹慎從事對初學者嚴格要求，耐心輔導，每次都要按正規(guī)操作規(guī)程施行不要過分依賴各種硬膜外間隙指示裝置，因各類指示裝置都有一定穿破率，麻醉醫(yī)師的知識及經(jīng)驗對確定穿刺針進大硬膜外間隙無疑更重要熟練掌握各種人路的穿刺方法，遇困難時可隨意改換進針方式以求順利成功操作輕巧從容，勿求速而不達用具應仔細挑選，棄掉不合用的穿刺針及過硬的導管，各種指示進入硬膜外間隙的指征要綜合地分析判斷，其中最為重要的是第一次試驗量。目前一百一十頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點3·穿破后處理一旦硬膜被穿破，最好改換其他麻醉方法，如全麻或神經(jīng)阻滯。穿刺點在腰2以下，手術區(qū)域在下腹部、下肢或肛門會陰區(qū)者，可審慎地施行脊麻。目前一百一十一頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（二）局麻藥毒性反應原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，吸收快導管意外置入血管內(nèi)導管損傷血管，吸收快一次用量超過限量目前一百一十二頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（三）血壓下降：多胸段1.交感神經(jīng)阻滯→阻力血管、容量血管擴張→血壓下降心加速神經(jīng)阻滯→心動過緩2.多于注藥后20min內(nèi)出現(xiàn)3.補液擴容，必要時麻黃堿5~l0mg4.黃疸、血容量不足、酸中毒和水電解質(zhì)失衡→麻藥耐量小，平面往往偏高，BP波動大→術前適當糾正，酌減藥量目前一百一十三頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（四）呼吸抑制頸部及上胸部→肋間肌和膈肌麻痹仔細觀察，并作好對呼吸急救準備頸部及上胸部小劑量、低濃度目前一百一十四頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（五）惡心嘔吐牽拉胃、膽囊等內(nèi)臟→牽拉痛或牽拉反射及時靜注輔助藥，哌替啶、異丙嗪或氟哌啶仍無效→迷走神經(jīng)和腹腔神經(jīng)叢封閉必要時→改用全麻、或靜注小劑量氯胺酮目前一百一十五頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點術后并發(fā)癥（一）神經(jīng)損傷：由穿刺針及硬膜外導管所致神經(jīng)根損傷：觸電感或痛感，以感覺障礙為主，有典型根痛癥狀，少有運動障礙。感覺障礙與穿刺點平面一致脊髓損傷：劇痛，偶一過性意識障礙。感覺障礙與穿刺點不在同一平面，頸部低一節(jié)段、上胸部低二節(jié)段、下胸部低三節(jié)段目前一百一十六頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（二）硬膜外血腫:罕見，但在硬膜外并發(fā)截癱的原因中占首位1.原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢直接原因：穿刺針、尤其是置入導管的損傷促因：病人凝血機制障礙、抗凝血治療2.表現(xiàn)：先背痛，隨后肌無力、括約肌功能障礙，最后完全性截癱3.診斷：脊髓受壓迫癥狀及體征、椎管造影、CT或磁共振目前一百一十七頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點4.預后：取決于早期診斷和及時手術5.處理：椎板切開減壓6.預防：凝血障礙、正使用抗凝治療的病人應避免椎管內(nèi)麻醉穿刺、置管時應輕柔，切忌反復穿刺萬一硬膜外腔出血→生理鹽水多次沖洗，待回血變淡后，改用其他麻醉方法目前一百一十八頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點（三）硬膜外膿腫：(1)原因：麻醉用具、局麻藥被污染穿刺針經(jīng)過感染組織其他部位有感染灶，細菌經(jīng)血行至硬膜外間隙(2)表現(xiàn)：①潛伏期1~3天或更長②全身征象：頭痛、畏寒及白細胞增多③局部癥狀：背痛，其部位常與膿腫發(fā)生的部位一致，疼痛劇烈，咳嗽、彎頸、屈腿時加劇，并有叩擊痛④神經(jīng)癥狀：4~7天出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀-放射狀疼痛，繼而肌無力，最終截癱目前一百一十九頁\總數(shù)一百四十二頁\編于十五點(3)診斷：典型表現(xiàn)、椎管內(nèi)造影、診斷性穿刺有膿液溢出應重視早期出現(xiàn)運動無力、感覺減退、括約肌障礙(4)預后：取決于手術的早晚，凡手術延遲者