肺炎、結(jié)核、真菌感染病理改變

肺結(jié)核的病理改變?nèi)梭w免疫力及變態(tài)反應(yīng)性、結(jié)核菌入侵的數(shù)量及其毒力，與\o"結(jié)核病"結(jié)核病變的性質(zhì)、范圍，從一種病理類(lèi)型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活?lèi)型的可能性與速度均有密切關(guān)系。（一）滲出性病變：表現(xiàn)為充血、水腫與白細(xì)胞浸潤(rùn)。早期滲出性病變中有嗜中性粒細(xì)胞，以后逐漸被巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞所代替。在巨噬細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)到被吞噬的結(jié)核菌。滲出性病變通常出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的早期或病灶?lèi)夯瘯r(shí)，亦可見(jiàn)于漿膜結(jié)核。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)，滲出性病變可完全消散吸收。（二）增殖性病變：開(kāi)始時(shí)可有一短暫的滲出階段。當(dāng)巨噬細(xì)胞吞噬并消化了結(jié)核菌后，菌的磷脂成分使巨噬細(xì)胞形態(tài)變大而扁平，類(lèi)似上皮細(xì)胞，稱(chēng)“類(lèi)上皮細(xì)胞”。類(lèi)上皮細(xì)胞具有吞噬作用，胞漿內(nèi)含有多量酯酶，能溶解和消化結(jié)核菌。類(lèi)上皮細(xì)胞是增殖性改變的主要成份，在結(jié)核病診斷上具有一定的特異性。類(lèi)上皮細(xì)胞聚集成團(tuán)，中央可出現(xiàn)朗漢斯巨細(xì)胞。類(lèi)上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，形成了典型的類(lèi)上皮樣肉芽腫結(jié)節(jié)，為結(jié)核病的較具特征性的病變。這種結(jié)節(jié)形成的過(guò)程，就是巨噬細(xì)胞吞噬、殺死結(jié)核菌，使病變局限化，以防止細(xì)菌播散的過(guò)程。大多數(shù)結(jié)核菌在類(lèi)上皮樣肉芽腫結(jié)節(jié)形成過(guò)程中已被消滅，抗酸染色時(shí),結(jié)節(jié)內(nèi)一般查不到結(jié)核菌。增生為主的病變多發(fā)生在菌量較少、人體CMI占優(yōu)勢(shì)的情況下。（三）干酪樣壞死：常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎(chǔ)上。若機(jī)體抵抗力降低、菌量過(guò)多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，滲出性病變中結(jié)核菌戰(zhàn)勝巨噬細(xì)胞后不斷繁殖，使細(xì)胞混濁腫脹后，發(fā)生脂肪變性，溶解碎裂，直至細(xì)胞壞死。炎癥細(xì)胞死后釋放蛋白溶解酶，使組織溶解壞死，形成凝固性壞死。因含多量脂質(zhì)使病灶在肉眼觀察下呈黃灰色，質(zhì)松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。鏡檢可見(jiàn)一片凝固的、染成伊紅色的、無(wú)結(jié)構(gòu)的壞死組織。在質(zhì)硬無(wú)液化的干酪壞死物中，結(jié)核菌由于缺氧和菌體崩解后釋放出脂酸，抑制結(jié)核菌的生長(zhǎng)，故很難找到。干酪壞死物質(zhì)在一定條件下亦可液化，其機(jī)制尚不完全清楚，可能與中性白細(xì)胞分解產(chǎn)生的蛋白分解酶有關(guān)，亦可能與機(jī)體變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。干酪液化后，壞死物質(zhì)就沿支氣管排出或播散到其它肺葉，造成支氣管播散。原干酪灶則演變成空洞，并有大量結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖，成為結(jié)核病的傳染源。上述三種病變可同時(shí)存在于一個(gè)肺部病灶中，但通常以其中一種為主。例如在滲出性及增殖性病變的中央，可出現(xiàn)少量干酪樣壞死；而變質(zhì)為主的病變，常同時(shí)伴有程度不同的滲出與類(lèi)上皮樣肉芽腫結(jié)節(jié)的形成。肺部真菌感染病因肺部真菌感染是由不同病原體引起的過(guò)敏、化膿性炎癥反應(yīng)或形成慢性肉芽腫。引起下呼吸道真菌感染的致病菌分致病性真菌與條件致病性真菌：①致病性真菌屬原發(fā)性病原菌，常導(dǎo)致原發(fā)性真菌感染，可侵襲免疫功能正常宿主，免疫功能缺陷的患者易致全身播散。病原性真菌主要有組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癬菌和孢子絲菌病等。②條件致病性真菌或稱(chēng)機(jī)會(huì)性真菌，如念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、毛霉和青霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、鐮刀霉及肺孢子菌等。這些真菌多為腐生菌，對(duì)人體的病原性弱，但宿主存在易患因素時(shí)，會(huì)導(dǎo)致深部真菌感染，但臨床上也可見(jiàn)到無(wú)明確宿主因素的病例。臨床常見(jiàn)真菌病原體包括念珠菌、曲霉、毛霉、隱球菌、組織胞漿菌等。近年來(lái)，隨著人口老齡化、器官移植、腫瘤放化療、造血干細(xì)胞移植、超廣譜抗生素應(yīng)用、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素應(yīng)用以及各種導(dǎo)管介入治療等，肺部真菌感染的發(fā)病率逐年上升。臨床表現(xiàn)肺部真菌感染常繼發(fā)于嚴(yán)重的原發(fā)病，癥狀、體征常無(wú)特異性，可有以下臨床表現(xiàn)：1.隱匿性感染無(wú)明顯的癥狀和體征，可自愈。2.流感樣癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、頭痛、流涕、關(guān)節(jié)痛、肌痛等。3.肺部表現(xiàn)（1）肺炎或支氣管炎

最常見(jiàn)，與一般細(xì)菌性肺炎難以鑒別。可有發(fā)熱、咳嗽、咯白色黏稠痰或膿痰、咳血、胸悶、氣喘等呼吸道癥狀，肺部可聞及干濕性啰音，可伴有少至中量胸腔積液。（2）肺結(jié)核樣表現(xiàn)組織胞漿菌病、皮炎芽生菌病的臨床表現(xiàn)有時(shí)酷似肺結(jié)核，可有干咳、咯血、胸痛等呼吸道癥狀及午后低熱、盜汗等“結(jié)核中毒癥狀”。（3）肺膿腫和膿胸

常急性起病，可有寒戰(zhàn)、高熱（多呈弛張熱）、咳嗽、咯黏液膿性痰，有時(shí)痰中臭味明顯，咯血多為痰中帶血。（4）腫瘤樣表現(xiàn)

如肺隱球菌瘤、組織胞漿菌瘤、球孢子菌瘤等，酷似周?chē)头伟?。皮炎芽生菌病、曲霉感染等可破壞肋骨與椎骨，似轉(zhuǎn)移癌之骨質(zhì)破壞。（5）肺栓塞和肺梗塞

如嗜血管性的毛霉，易侵犯血管，肺部感染時(shí)常導(dǎo)致肺栓塞甚至肺梗塞，似肺血栓栓塞癥。（6）其他

可引起彌漫性肺間質(zhì)性病變，或類(lèi)似結(jié)節(jié)病表現(xiàn)。診斷肺部真菌感染臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷根據(jù)侵襲性肺真菌病分級(jí)（3級(jí)）診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為確診、臨床診斷、擬診。確診只需具備組織學(xué)或無(wú)菌體液檢測(cè)確定的微生物學(xué)證據(jù)（涂片和培養(yǎng)），不涉及宿主因素。臨床診斷需綜合考慮宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)證據(jù)3部分。擬診是符合宿主因素、臨床特征，缺乏微生物學(xué)證據(jù)者。免疫學(xué)檢測(cè)血清中細(xì)胞壁成分（1，3）-β-D-葡聚糖抗原檢測(cè)（G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)（GM試驗(yàn)）陽(yáng)性有重要的輔助診斷價(jià)值。以下介紹幾種常見(jiàn)肺部真菌感染的診斷：1.肺念珠菌病見(jiàn)于粒細(xì)胞缺乏、中心靜脈留置導(dǎo)管、腹部大手術(shù)、激素和抗生素治療、糖尿病、腎功能不全、器官移植等高危人群。臨床癥狀有不能解釋的持續(xù)發(fā)熱、呼吸道癥狀，但體征輕微。咳嗽，甚至劇咳，咳少量白色黏液痰或濃痰。血型播散型常出現(xiàn)迅速進(jìn)展的循環(huán)和呼吸衰竭。X線呈支氣管肺炎改變或片狀浸潤(rùn)或融合，可有空洞形成。下呼吸道分泌物、肺組織、胸水、血直接涂片或培養(yǎng)出念珠菌即可確診。痰液直接涂片或培養(yǎng)出念珠菌并不能診斷為真菌病，因有10%～20%的正常人痰中可找到白色念珠菌，若3%雙氧水含漱3次從深部咳出的痰（合格痰）連續(xù)≥2次培養(yǎng)出同一菌種的念珠菌則有診斷參考價(jià)值。血培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性是念珠菌菌血癥可靠的診斷證據(jù)。部分患者G試驗(yàn)陽(yáng)性（需除外假陽(yáng)性），可為臨床診斷提供重要參考。2.肺曲霉病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常見(jiàn)3種類(lèi)型：過(guò)敏性支氣管肺曲霉?。ǘ嘁?jiàn)過(guò)敏體質(zhì)）、曲霉球（最常見(jiàn)癥狀是咯血）和侵襲性肺曲霉?。榱＜?xì)胞缺乏或接受廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑治療過(guò)程中出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱、干咳、胸痛，咯血等）。過(guò)敏性支氣管肺曲霉病診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）反復(fù)哮喘樣發(fā)作；（2）外周血嗜酸粒細(xì)胞增高≥1X109/L；（3）X線一過(guò)性或游走性肺部浸潤(rùn)；（4）血清總IgE濃度≥1000mg/ml；（5）曲霉抗原皮試陽(yáng)性；（6）血清沉淀素抗體陽(yáng)性；（7）特異性抗曲霉IgE和IgG滴度升高；（8）中央囊狀支氣管擴(kuò)張。肺曲霉球根據(jù)影像學(xué)特征可作出臨床診斷，但需與其他真菌球、錯(cuò)構(gòu)瘤、肺癌、棘球蚴囊腫、肺膿腫相鑒別。確診需病原學(xué)和組織病理學(xué)。肺曲霉球CT特征為肺空洞或胸膜腔內(nèi)圓形致密陰影，其邊緣有透光暈影。若空腔較大，尚可見(jiàn)球形陰影有蒂與洞壁相連，形如鐘擺，球形陰影可隨體位變化而改變形態(tài)。如果空洞較小，球形病灶填充了大部分空腔，其暈影很小，僅呈一狹長(zhǎng)的半月形透亮帶。侵襲性肺曲霉病CT特征：早期為炎癥陰影，周?chē)尸F(xiàn)薄霧狀滲出（“暈輪征”），隨后炎癥病灶出現(xiàn)氣腔實(shí)變，可見(jiàn)支氣管充氣征，再后可見(jiàn)病灶呈現(xiàn)半月形透光區(qū)（“空氣半月征”），進(jìn)一步可變?yōu)橥暾膲乃揽斩础Ｆ湓\斷采用上述提到的3級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。GM試驗(yàn)陽(yáng)性提供重要參考。3.肺隱球菌病隱球菌中具有致病性的主要是新生隱球菌及其變種（目前至少有9種）。臨床癥狀和體征：從無(wú)癥狀到急性肺炎表現(xiàn)，差異甚大，無(wú)特異性，合并腦膜炎者可有頭痛、頭暈、嘔吐等腦膜刺激征。影像學(xué)表現(xiàn)：結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀陰影較為常見(jiàn)，占40%～60%，單發(fā)或多發(fā)，見(jiàn)于一側(cè)或雙側(cè)肺野，常位于胸膜下，大小不一，直徑1～10cm，邊緣光整，也可表現(xiàn)為模糊或有小毛刺。常有空洞形成洞壁比較光滑，早期可在呈現(xiàn)結(jié)節(jié)性密度影中有均勻一致、非常規(guī)整的低密度區(qū)。結(jié)節(jié)或團(tuán)塊伴光整的低密度壞死或空洞對(duì)肺隱球菌肺病有重要的參考價(jià)值，特別是呈多發(fā)性時(shí)，此種征象多見(jiàn)于免疫機(jī)制健全的患者；肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)占20%～40%，單側(cè)或雙側(cè)，與其他病原體肺炎難以區(qū)別，多見(jiàn)于免疫功能低下患者；彌漫性粟粒狀陰影或肺間質(zhì)性病變比較少見(jiàn)，可發(fā)生在AIDS患者；胸腔積液較少見(jiàn)，一旦出現(xiàn)，抽取積液進(jìn)行病原體檢查有重要診斷意義。病原學(xué)和組織病理學(xué)檢查：①痰和下呼吸道采樣培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，特異性低，但在AIDS或其他免疫抑制患者仍有參考價(jià)值。②抗原檢測(cè)：多糖抗原檢測(cè)隱球菌莢膜特異性高。肺隱球菌病患者血清抗原檢測(cè)陽(yáng)性率<40%，因此提倡應(yīng)用BALF和胸腔積液送檢。③組織病理學(xué)檢查：凡有條件者應(yīng)采用經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。在肉芽腫或膠凍樣病灶見(jiàn)到典型的有莢膜、窄頸、芽生但無(wú)菌絲的酵母型菌，有確診意義。在無(wú)宿主因素而影像學(xué)提示本病可能時(shí)盡可能通過(guò)經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢確診，以避免不必要的手術(shù)。4.肺孢子菌肺炎(卡肺？)本病絕大多數(shù)見(jiàn)于艾滋病患者和其他原因的細(xì)胞免疫抑制患者。發(fā)熱、干咳和漸進(jìn)性呼吸困難、低氧血癥是本病主要臨床癥狀。即使肺內(nèi)出現(xiàn)大片炎癥改變，但體征很少。影像學(xué)上早期呈彌漫性肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn)性陰影，迅速融合而成為廣泛肺實(shí)變，可見(jiàn)支氣管充氣征。一般不累及肺尖、肺底和肺外帶。如患者持續(xù)發(fā)熱>96小時(shí)，經(jīng)積極的抗生素治療無(wú)效；同時(shí)具有肺部感染的癥狀及體征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難及肺部啰音或胸膜摩擦音等體征；影像學(xué)檢查可見(jiàn)除主要臨床特征之外的新的非特異性肺部浸潤(rùn)影需考慮該診斷?？忍?、導(dǎo)痰、支氣管肺泡灌洗標(biāo)本或肺活檢標(biāo)本仍是本病的基本診斷方法。治療1.肺念珠菌?。?）支氣管念珠菌病

氟康唑，也可選用伊曲康唑；若鑒定為耐氟康唑非白念珠菌可選用伏立康唑口服、棘白菌素類(lèi)或兩性霉素B靜脈給藥。療程持續(xù)至癥狀消失或合格痰標(biāo)本真菌培養(yǎng)連續(xù)2次陰性。（2）原發(fā)性念珠菌肺炎

①病情穩(wěn)定者給予氟康唑靜脈滴注，病情改善后改用口服；②病情不穩(wěn)定者給予氟康唑聯(lián)合5-氟胞嘧啶，亦可使用伊曲康唑靜脈給藥；③耐氟康唑肺非白念珠菌病：選擇兩性霉素B（除外季也蒙念珠菌及葡萄牙念珠菌）、伏立康唑、棘白菌素類(lèi)。（3）繼發(fā)性念珠菌肺炎（包括原發(fā)性肺念珠菌病合并播散）

有深靜脈導(dǎo)管者應(yīng)拔除導(dǎo)管，按病情處理：①病情穩(wěn)定者給予氟康唑靜脈滴注，曾接受較多三唑類(lèi)（氟康唑、伊曲康唑）預(yù)防性用藥者可選擇卡泊芬凈或米卡芬凈靜脈滴注或兩性霉素或含脂兩性霉素B；②對(duì)于病情不穩(wěn)定者，一種方法是給予兩性霉素B（或相當(dāng)劑量的含脂質(zhì)制劑），或聯(lián)合5-氟胞嘧啶口服或靜脈給藥；在血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性、癥狀體征改善或消失、中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常水平后改為氟康唑口服14天；另一種方法是給予氟康唑+兩性霉素B（或相當(dāng)劑量的含脂制劑）5～6天后，改為氟康唑口服；第3種方法是給予伏立康唑或棘白菌素類(lèi)。（4）念珠菌球或局限性肺部病變

藥物治療效果不佳，但全身狀況能耐受手術(shù)者，可考慮手術(shù)治療。過(guò)敏型給予對(duì)癥治療，可試用激素，抗真菌藥物治療價(jià)值尚不確定。2.肺曲霉病（1）寄生型

肺曲霉球頻繁或大量咯血時(shí)推薦手術(shù)切除，不能耐受手術(shù)者可采用支氣管動(dòng)脈栓塞止血；抗曲霉藥物全身應(yīng)用療效不肯定，口服伊曲康唑可能有益；（2）過(guò)敏型

首選激素治療，療程3個(gè)月；其后1年內(nèi)必須密切隨訪，若出現(xiàn)血清總IgE升高或X線胸片出現(xiàn)浸潤(rùn)，即使沒(méi)有癥狀，也需按急性期方案給予再次治療；慢性激素依賴(lài)性哮喘期和肺纖維化期患者需要長(zhǎng)期應(yīng)用激素，提倡隔日服藥以減少藥物不良反應(yīng)，近年傾向于激素聯(lián)合伊曲康唑，減少激素用量。吸人用激素制劑可以改善哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤(rùn)的吸收。（3）侵襲型

可選用：伏立康唑，伊曲康唑，卡泊芬凈或米卡芬凈，含脂質(zhì)兩性霉素B?，F(xiàn)在一般認(rèn)為輕、中癥肺曲霉病或作為經(jīng)驗(yàn)性用藥可選擇伊曲康唑，病情較重者則應(yīng)當(dāng)選擇伏立康唑，當(dāng)患者不能耐受其他藥物或其他藥物無(wú)效時(shí)應(yīng)改用棘白菌素類(lèi)，極危重患者搶救可考慮聯(lián)合用藥。3.肺隱球菌病（1）免疫功能正常者的肺隱球菌病

①無(wú)癥狀者：醫(yī)學(xué)觀察或口服氟康唑，療程3～6個(gè)月；②輕、中癥狀患者：口服氟康唑或伊曲康唑，療程6～12個(gè)月；不能口服者應(yīng)用兩性霉素B。③重癥患者：兩性毒素B（或相當(dāng)劑量含脂制劑）+5-氟胞嘧啶，退熱或培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰（約6周）后，改用氟康唑口服持續(xù)24個(gè)月；④合并隱球菌腦膜炎患者：首選兩性霉素B+5-氟胞嘧啶連續(xù)2周，然后改用氟康唑維持治療至少10周；也可采用兩性霉素B+5-氟胞嘧啶連續(xù)治療6～10周。（2）HIV/AIDS或其他免疫抑制者的肺隱球菌病

①輕中癥患者：氟康唑或伊曲康唑，劑量同免疫功能健全者，終生使用；②重癥患者：誘導(dǎo)期兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶使用2周，鞏固期氟康唑連用10周，以后加強(qiáng)期氟康唑終生應(yīng)用；③合并隱球菌腦膜炎患者：強(qiáng)化期治療首選兩性霉素B十5-氟胞嘧啶連續(xù)2周，然后改用氟康唑至少10周。強(qiáng)化期治療結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)終生維持治療，維持治療可選的藥物為氟康唑、伊曲康唑。（3）肺隱球菌病的手術(shù)治療指征

肺隱球菌病通常很少需要手術(shù)治療，但對(duì)于抗真菌治療后仍持續(xù)存在的局限性病變或復(fù)發(fā)性局限性病變可以考慮手術(shù)治療。4.肺孢子球菌病首選TMP-SMZ，口服，治療效果：AIDS患者反應(yīng)慢（5～9天），不良反應(yīng)多，非AIDS患者反應(yīng)快（3～5天），不良反應(yīng)少。AIDS并發(fā)PCP時(shí)療程為3周，非AIDs患者可縮短至14天，臨床需要視治療反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化處理。評(píng)估TMP-SMZ無(wú)效或治療失敗需要觀察4-8天才能判斷，確定無(wú)效再改用其他方案。AID患者在療程結(jié)束后仍需繼續(xù)預(yù)防性用藥。氨苯礬和氨苯礬-伯氨哇琳是最有效的替換預(yù)防方案，不能耐受磺胺類(lèi)的患者同樣可能對(duì)氨苯礬難以耐受。其他肺部真菌病包括：①肺毛霉?。禾悄虿∷嶂卸竞椭行粤＜?xì)胞減少是發(fā)生肺毛霉病的重要危險(xiǎn)因素，迅速控制此類(lèi)基礎(chǔ)疾病，對(duì)改善預(yù)后十分重要。目前臨床有確切療效的是兩性霉素B。②肺組織胞漿菌病：在我國(guó)很少見(jiàn)，本病臨床表現(xiàn)多種多樣，與結(jié)核病頗為類(lèi)似。免疫功能正常者輕癥時(shí)可以不治療；中度或免疫損害患者選用伊曲康唑，過(guò)去主張療程1年，近來(lái)認(rèn)為短程同樣適用。重癥則首先應(yīng)用兩性霉素B，總量達(dá)1.0g，然后改用伊曲康唑口服治療9個(gè)月。若合并腦膜炎則不推薦使用伊曲康唑。③肺馬內(nèi)菲青霉?。航?jīng)呼吸道吸入，原發(fā)感染在肺部，類(lèi)似結(jié)核或細(xì)菌性肺炎、肺膿腫，很容易經(jīng)血行或淋巴播散，主要損害網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，呈現(xiàn)所謂“進(jìn)行性播散性馬內(nèi)菲青霉病”。診斷重在提高警惕，確診需要真菌培養(yǎng)鑒定和病理組織學(xué)檢查。治療選用兩性霉素B，2周后改用伊曲康唑口服治療10周，AIDS患者應(yīng)長(zhǎng)期使用伊曲康唑。大葉性肺炎\o"肺炎"肺炎（pneumonia）通常是指肺的急性\o"滲出"滲出性\o"炎癥"炎癥，為\o"呼吸系統(tǒng)"呼吸系統(tǒng)的\o"多發(fā)病"多發(fā)病、\o"常見(jiàn)病"常見(jiàn)病。據(jù)\o"世界衛(wèi)生組織"世界衛(wèi)生組織調(diào)查，肺炎\o"死亡率"死亡率占呼吸系統(tǒng)\o"急性感染"急性感染死亡率的75％。在我國(guó)，各種致死病因中，肺炎占第5位。肺炎可由不同的致病因子引起，根據(jù)病因可將肺炎分為\o"感染性"感染性（如\o"細(xì)菌"細(xì)菌性、\o"病毒性"病毒性、\o"支原體"支原體性、\o"真菌"真菌性和\o"寄生蟲(chóng)"寄生蟲(chóng)性）肺炎，理化性（如放謝性、吸入性的類(lèi)脂性）肺炎以及\o"變態(tài)反應(yīng)"變態(tài)反應(yīng)性（如過(guò)敏性和風(fēng)濕性）肺炎。由于致病因子和機(jī)體反應(yīng)性的不同，炎癥發(fā)生的部位、累及范圍和病變性質(zhì)也往往不同。炎癥發(fā)生于\o"肺泡"肺泡內(nèi)者稱(chēng)\o"肺泡性（尚未撰寫(xiě)）"肺泡性肺炎（大多數(shù)肺炎為肺泡性），累及肺間質(zhì)者稱(chēng)\o"間質(zhì)性肺炎"間質(zhì)性肺炎。病變范圍以\o"肺小葉"肺小葉為單位者稱(chēng)\o"小葉性肺炎"小葉性肺炎，累及\o"肺段"肺段者稱(chēng)\o"節(jié)段性肺炎（尚未撰寫(xiě)）"節(jié)段性肺炎，波及整個(gè)或多個(gè)大葉者稱(chēng)\o"大葉性肺炎"大葉性肺炎。按病變性質(zhì)可分為漿液性、纖維素性、化膿性、\o"出血"出血性、干酪性、\o"肉芽腫"肉芽腫性或\o"機(jī)化性肺炎"機(jī)化性肺炎等不同類(lèi)型。（一）\o"細(xì)菌性肺炎"細(xì)菌性肺炎1．大葉性肺炎

大葉性肺炎（lobarpneumonia）主要是由肺炎鏈球菌\o"感染"感染引起，病變起始于肺泡，并迅速擴(kuò)展至整個(gè)或多個(gè)大葉的肺的纖維素性炎。多見(jiàn)于青壯年，\o"臨床表現(xiàn)"臨床表現(xiàn)為驟然起病、\o"寒戰(zhàn)"寒戰(zhàn)\o"高燒"高燒、\o"胸痛"胸痛、\o"咳嗽"咳嗽、\o"吐鐵"吐鐵\o"銹色痰（尚未撰寫(xiě)）"銹色痰、\o"呼吸困難"呼吸困難，并有\(zhòng)o"肺實(shí)變"肺實(shí)變\o"體征"體征及\o"白細(xì)胞"白細(xì)胞增高等。大約經(jīng)5～10天，\o"體溫"體溫下降，\o"癥狀"癥狀消退?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】95％以上的大葉性肺炎由肺炎鏈球菌引起，尤以Ⅲ型者\(yùn)o"毒力"毒力最強(qiáng)。此外，肺炎桿菌、\o"金黃色葡萄球菌"金黃色葡萄球菌、\o"溶血性"溶血性鏈球菌、\o"流感嗜血桿菌"流感嗜血桿菌也可引起。受寒、\o"疲勞"疲勞、\o"醉酒"醉酒、\o"感冒"感冒、\o"麻醉"麻醉、\o"糖尿病"糖尿病、肝、腎\o"疾病"疾病等均可為肺炎的誘因。此時(shí)，\o"呼吸道"呼吸道的防御功能被削弱，機(jī)體\o"抵抗力"抵抗力降低，易發(fā)生\o"細(xì)菌感染"細(xì)菌感染。細(xì)菌侵入肺泡后在其中繁殖，特別是形成的漿液性滲出物又有利于\o"細(xì)菌繁殖（尚未撰寫(xiě)）"細(xì)菌繁殖，并使細(xì)菌通過(guò)肺泡間孔或\o"呼吸"呼吸\o"細(xì)支氣管"細(xì)支氣管迅速向鄰近肺組織蔓延，從而波及整個(gè)大葉，在大葉之間的蔓延則系帶菌\o"滲出液"滲出液經(jīng)\o"葉支氣管（尚未撰寫(xiě)）"葉支氣管播散所致?！綷o"病理"病理變化】病變一般發(fā)生在單側(cè)肺，多見(jiàn)于\o"左肺下葉（尚未撰寫(xiě)）"左肺下葉，也可同時(shí)或先后發(fā)生于兩個(gè)以上\o"肺葉"肺葉。病變基本特征是肺的\o"微循環(huán)"微循環(huán)障礙。由于\o"毛細(xì)血管"毛細(xì)血管通透性增高，大量\o"纖維蛋白原"纖維蛋白原滲出于肺泡，使肺組織大面積廣泛實(shí)變。病變?cè)缙?，肺葉\o"充血"充血、\o"水腫"水腫，肺泡腔內(nèi)有大量漿液性滲出物，混有少數(shù)\o"紅細(xì)胞"紅細(xì)胞、\o"中性粒細(xì)胞"中性粒細(xì)胞和\o"巨噬細(xì)胞"巨噬細(xì)胞，并含有大量細(xì)菌。1～2天后，即有大量纖維蛋白原滲出，肺泡腔內(nèi)充滿混有紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的纖維素性滲出物，纖維素絲可穿過(guò)肺泡間孔與相鄰肺泡中的纖維素網(wǎng)相連（圖9-15）。病變肺葉質(zhì)實(shí)如肝，明顯\o"腫脹"腫脹，重量增加，呈灰白色（圖9-16）。如\o"血管"血管損傷較重、出血較多，外觀可呈紅色。大約經(jīng)5～10天，炎癥消退，細(xì)菌被\o"吞噬細(xì)胞"吞噬細(xì)胞吞噬清除，滲出物被溶解，或經(jīng)\o"淋巴管"淋巴管吸收或被咳出。大葉性肺炎時(shí)，肺組織常無(wú)\o"壞死"壞死，肺泡壁結(jié)構(gòu)也未遭破壞，愈復(fù)后，肺組織可完全恢復(fù)其正常結(jié)構(gòu)和功能。

圖9-15大葉性肺炎肺泡腔內(nèi)充滿纖維素性滲出物，纖維素絲穿過(guò)肺泡間孔，使相鄰肺泡內(nèi)的纖維素網(wǎng)互相連接

圖9-16大葉性肺炎左下葉實(shí)變，呈灰白色，肺葉明顯腫脹【\o"合并癥"合并癥】（1）肺\o"肉質(zhì)變（尚未撰寫(xiě)）"肉質(zhì)變：因吞噬細(xì)胞數(shù)量少或功能缺陷，滲出物不能被完全吸收清除時(shí)，則由\o"肉芽組織"肉芽組織予以\o"機(jī)化"機(jī)化（圖9-17），病變部位肺組織變成褐色肉樣\o"纖維"纖維組織，稱(chēng)肉質(zhì)變（carnification）。

圖9-17肺肉質(zhì)變肺泡腔內(nèi)炎性滲出物已被\o"結(jié)締組織"結(jié)締組織所替代（2）\o"肺膿腫"肺膿腫及\o"膿胸"膿胸或\o"膿氣胸"膿氣胸：多見(jiàn)于由金黃色葡萄球菌引起的肺炎。（3）纖維素性\o"胸膜炎"胸膜炎：是肺內(nèi)炎癥直接侵犯\o"胸膜"胸膜的結(jié)果。（4）\o"敗血癥"敗血癥或\o"膿毒敗血癥"膿毒敗血癥：見(jiàn)于嚴(yán)重感染時(shí)，細(xì)菌侵入血流繁殖所致。（5）\o"感染性休克"感染性休克：嚴(yán)重的肺炎鏈球菌或\o"金黃色葡萄球菌感染（尚未撰寫(xiě)）"金黃色葡萄球菌感染引起嚴(yán)重的\o"毒血癥"毒血癥時(shí)可發(fā)生\o"休克"休克，稱(chēng)休克型或\o"中毒性肺炎"中毒性肺炎，\o"病死率"病死率較高。【臨床病理聯(lián)系】疾病發(fā)展過(guò)程中病變表現(xiàn)不一，\o"臨床體征（尚未撰寫(xiě)）"臨床體征也不相同。疾病早期時(shí)，主要病變是1.肺泡腔內(nèi)漿液滲出，\o"聽(tīng)診"聽(tīng)診可聞\o"濕啰音"濕啰音，\o"X線"X線檢查僅見(jiàn)\o"肺紋理"肺紋理增深。2.肺實(shí)變時(shí)，由于肺泡膜面積減少，可出現(xiàn)肺泡通氣和血流比例失調(diào)而影響換氣功能，使\o"肺靜脈"肺靜脈血不能充分氧合，患者乃出現(xiàn)\o"紫紺"紫紺或呼吸困難。3.滲出物中紅細(xì)胞為肺泡巨噬細(xì)胞吞噬，崩解后形成\o"含鐵血黃素"含鐵血黃素混入痰中，使痰呈\o"鐵銹"鐵銹色。痰中可檢出“\o"心衰細(xì)胞"心衰細(xì)胞”。肺實(shí)變的體征是，\o"肺泡呼吸（尚未撰寫(xiě)）"肺泡呼吸音減弱或消失，出現(xiàn)\o"支氣管"支氣管\o"呼吸音"呼吸音，語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，\o"叩診"叩診呈濁音。因常并發(fā)纖維素性胸膜炎，患者有胸痛，聽(tīng)診可聞胸膜\o"摩擦音"摩擦音。X線檢查，可見(jiàn)大葉性或段性分布的均勻性密度增高陰影。4.病變消散時(shí)，滲出物溶解\o"液化"液化，肺部可聞及\o"捻發(fā)音"捻發(fā)音，X線表現(xiàn)為散在不均勻片狀陰影，約在2～3周后陰影方完全消散。\o"抗生素"抗生素治療，可縮短病程，減輕病變，合并癥也大為減少。2．小葉性肺炎

小葉性肺炎（lobularpneumonia）主要由\o"化膿"化膿菌感染引起，病變起始于細(xì)支氣管，并向周?chē)蚰┥曳谓M織發(fā)展，形成以肺小葉為單位、呈灶狀散布的肺\o"化膿性炎"化膿性炎。因其病變以支氣管為中心故又稱(chēng)\o"支氣管肺炎"支氣管肺炎（bronchopneumonia）。主要發(fā)生于小兒和年老體弱者?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】小葉性肺炎主要由細(xì)菌感染引起，常見(jiàn)的\o"致病菌"致病菌有\(zhòng)o"葡萄球菌"葡萄球菌、\o"鏈球菌"鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、\o"綠膿桿菌"綠膿桿菌和\o"大腸桿菌"大腸桿菌等。這些細(xì)菌通常是\o"口腔"口腔或\o"上呼吸道"上呼吸道內(nèi)致病力較弱的常駐\o"寄生菌（尚未撰寫(xiě)）"寄生菌，往往在某些誘因影響下，如患\o"傳染病"傳染病、\o"營(yíng)養(yǎng)不良"營(yíng)養(yǎng)不良、\o"惡病質(zhì)"惡病質(zhì)、\o"慢性心力衰竭"慢性心力衰竭、\o"昏迷"昏迷、麻醉、手術(shù)后等，使機(jī)體抵抗力下降，呼吸系統(tǒng)的防御功能受損，細(xì)菌得以入侵、繁殖，發(fā)揮致病作用，引起支氣管肺炎。因此，支氣管肺炎常是某些疾病的\o"并發(fā)癥"并發(fā)癥，如所謂\o"麻疹"麻疹后肺炎、手術(shù)后肺炎、\o"吸入性肺炎"吸入性肺炎、\o"墜積性肺炎"墜積性肺炎等等?！静±碜兓啃∪~性肺炎的病變特征是肺組織內(nèi)散布一些以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎癥病灶。常散布于兩肺各葉，尤以背側(cè)和下葉病灶較多。病灶大小不等，直徑多在1cm左右（相當(dāng)于肺小葉范圍），形狀不規(guī)則，色暗紅或帶黃色（圖9-18）。嚴(yán)重者，病灶互相融合甚或累及全葉，形成融合性支氣管肺炎（confluentbronchopneumonia）。鏡下，病灶中支氣管、細(xì)支氣及其周?chē)姆闻萸粌?nèi)流滿膿性滲出物，\o"纖維蛋白"纖維蛋白一般較少（圖9-19）。病灶周?chē)谓M織充血，可有漿液滲出、肺泡過(guò)度擴(kuò)張等變化。由于病變發(fā)展階段的不同，各病灶的病變表現(xiàn)和嚴(yán)重程度亦不一致。有些病灶完全化膿，支氣管和肺組織遭破壞，而另一些病灶內(nèi)則可僅見(jiàn)漿液性滲出，有的還停留于細(xì)支氣管及其周?chē)纂A段。

圖9-18支氣管肺炎圖中大小不等的不規(guī)則形區(qū)域即實(shí)變的支氣管肺炎病灶

圖9-19支氣管肺炎圖中見(jiàn)灶狀實(shí)變的肺組織，肺泡內(nèi)充滿以中性粒細(xì)胞為主的炎性滲出物；病灶中有\(zhòng)o"發(fā)炎"發(fā)炎的細(xì)支氣管【并發(fā)癥】小葉性肺炎發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性比大葉性肺炎大得多?？刹l(fā)\o"心力衰竭"心力衰竭、\o"呼吸衰竭"呼吸衰竭、膿毒敗血癥、肺膿腫及膿胸等。支氣管破壞較重且病程較長(zhǎng)者，可導(dǎo)致\o"支氣管擴(kuò)張"支氣管擴(kuò)張?！九R床病理聯(lián)系】因小葉性肺炎多為其他疾病的并發(fā)癥，其臨床癥狀常為\o"原發(fā)性疾?。ㄉ形醋珜?xiě)）"原發(fā)性疾病所掩蓋。由于支氣管粘膜的炎癥刺激而引起咳嗽，痰呈粘液膿性。因病變常呈灶性散布，肺實(shí)變體征一般不明顯。病變區(qū)細(xì)支管和肺泡內(nèi)含有滲出物，聽(tīng)診可聞濕啰音。X線檢查，可見(jiàn)\o"肺野"肺野內(nèi)散在不規(guī)則小片狀或斑點(diǎn)狀模糊陰影。本病發(fā)現(xiàn)及時(shí)，治療得當(dāng)，肺內(nèi)滲出物可完全吸收而痊愈。但在幼兒，年老體弱者，特別是并發(fā)于其他嚴(yán)重疾病時(shí)，預(yù)后大多不良。（二）\o"病毒性肺炎"病毒性肺炎病毒性肺炎（viralpneumonia）常常是因上呼吸道\o"病毒感染"病毒感染向下蔓延所致?；颊叨酁閮和?，癥狀輕、重不等，但嬰幼兒和老年患者病情較重。一般多為散發(fā)，偶可釀成流行。引起肺炎的\o"病毒"病毒種類(lèi)較多，常見(jiàn)的是\o"流感病毒"流感病毒、還有呼吸道合胞病毒、\o"腺病毒"腺病毒、副流感病毒、\o"麻疹病毒"麻疹病毒、\o"巨細(xì)胞病毒"巨細(xì)胞病毒等等，也可由一種以上病毒\o"混合感染"混合感染并可繼發(fā)細(xì)菌感染。病毒性肺炎的病情、病變類(lèi)型及其嚴(yán)重程度常有很大差別?！静±碜兓吭缙诨蜉p型病毒性肺炎表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，炎癥從支氣管、細(xì)支氣管開(kāi)始，沿肺間質(zhì)發(fā)展，支氣管、細(xì)支氣管壁及其周?chē)?、\o"小葉（尚未撰寫(xiě)）"小葉間隔以及肺泡壁等肺間質(zhì)充血、水腫，有一些\o"淋巴細(xì)胞"淋巴細(xì)胞和\o"單核細(xì)胞"單核細(xì)胞\o"浸潤(rùn)"浸潤(rùn)，肺泡壁明顯增寬（圖9-20）。肺泡腔內(nèi)一般無(wú)滲出物或僅有少量漿液。病變較重者，肺泡也可受累，出現(xiàn)由漿液、少量纖維蛋白、紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞組成的炎性滲出物，甚至可發(fā)生組織壞死。有些病毒性肺炎（如流感病毒肺炎，麻疹病毒肺炎、\o"腺病毒肺炎"腺病毒肺炎等）肺泡腔內(nèi)滲出較明顯，滲出物濃縮\o"凝結(jié)"凝結(jié)成一層紅染的膜樣物貼附于肺泡內(nèi)表面，即透明膜形成。支氣管\o"上皮"上皮的肺泡上皮也可\o"增生"增生，甚至形成\o"多核"多核\o"巨細(xì)胞（尚未撰寫(xiě)）"巨細(xì)胞。麻疹病毒肺炎的病變特點(diǎn)為在間質(zhì)性肺炎的基礎(chǔ)上，肺泡壁上有透明膜形成，并有較多的多核巨細(xì)胞（\o"巨細(xì)胞肺炎（尚未撰寫(xiě)）"巨細(xì)胞肺炎），在增生的\o"上皮細(xì)胞"上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的胞漿內(nèi)和\o"胞核"胞核內(nèi)可檢見(jiàn)病毒\o"包含體"包含體。病毒包含體常呈球形，約紅細(xì)胞大小，呈嗜酸性染色，均質(zhì)或細(xì)顆粒狀，其周?chē)Ｓ幸磺逦耐该鲿?。其他一些病毒性肺炎也可在增生的支氣管上皮、支氣管粘液腺上皮或肺泡上皮?xì)胞內(nèi)檢見(jiàn)病毒包含體。如腺病毒肺炎可在增生的上皮細(xì)胞核內(nèi)（圖9-21），\o"呼吸道合胞病毒肺炎"呼吸道合胞病毒肺炎可在增生的上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)，巨細(xì)胞病毒肺炎也可在增生的上皮細(xì)胞核內(nèi)檢見(jiàn)病毒包含體。檢見(jiàn)包含體是病理\o"組織學(xué)"組織學(xué)診斷病毒性肺炎的重要依據(jù)。

圖9-20間質(zhì)性肺炎肺泡壁及細(xì)支氣管周?chē)伍g質(zhì)內(nèi)有大量炎性細(xì)胞（主為單核細(xì)胞）浸潤(rùn)。肺泡壁明顯增寬。肺泡腔內(nèi)無(wú)滲出物

圖9-21腺病毒肺炎圖中央可見(jiàn)腫大肺泡上皮細(xì)胞中的核內(nèi)包含體有些混合感染，如麻疹病毒合并\o"腺病毒感染"腺病毒感染，特別是又繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎，病變更為嚴(yán)重，肺炎病灶可呈小葉性、節(jié)段性或大葉性分布。支氣管和肺組織明顯壞死、出血，并可混雜化膿性病變，從而掩蓋了病毒性肺炎原來(lái)的病變特征。（三）\o"支原體肺炎"支原體肺炎支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）是由\o"肺炎支原體"肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae）引起的一種間質(zhì)性肺炎。支原體系介于細(xì)菌和病毒之間的\o"微生物"微生物，共有30余種，其中多種可\o"寄生"寄生于人體，但不致病，僅有肺炎支原體能引起呼吸道疾病。各種肺炎中約有5％～10％乃由肺炎支原體引起。主要經(jīng)飛沫感染，秋、冬季節(jié)發(fā)病較多，兒童和青年\o"發(fā)病率"發(fā)病率較高，通常為散發(fā)性，偶爾流行。患者起病較急，多有\(zhòng)o"發(fā)熱"發(fā)熱、\o"頭痛"頭痛、\o"咽痛"咽痛及劇烈咳嗽（常為干性嗆咳）等癥狀。\o"胸部"胸部檢查，可聞干、濕啰音。X線檢查，肺部呈段性分布的紋理增加及網(wǎng)織狀陰影。\o"白細(xì)胞計(jì)數(shù)"白細(xì)胞計(jì)數(shù)有輕度升高，淋巴細(xì)胞和\o"單核細(xì)胞增多"單核細(xì)胞增多，痰、鼻分泌物及咽喉拭子能培養(yǎng)出肺炎支原體?！静±碜兓糠窝字гw感染可引起整個(gè)呼吸道的炎癥。肺部病變常僅累及一個(gè)肺葉，以下葉多見(jiàn)。病變主要發(fā)生于肺間質(zhì)，病灶呈段性分布，暗紅色，切面可有少量紅色泡沫狀液體溢出。\o"氣管"氣管或支氣管腔內(nèi)也可見(jiàn)粘液性滲出物。胸膜光滑。鏡下，病變區(qū)域肺泡間隔明顯增寬，有大量淋巴細(xì)胞、\o"漿細(xì)胞"漿細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)無(wú)滲出物或僅有少量混有單核細(xì)胞的漿液性滲出液。小支氣管和細(xì)支氣管壁及其周?chē)M織也常有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。重癥病例，上皮亦可壞死脫落，往往伴有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。支原體肺炎預(yù)后良好。死亡率在0.1％～1％之間。肺炎克雷伯桿菌肺炎]1

概述\o"醫(yī)學(xué)百科：肺炎"肺炎克雷白\o"醫(yī)學(xué)百科：桿菌"桿菌（Klebsiellapneumoniae），又稱(chēng)肺炎桿菌或Friedlander桿菌，是最早被認(rèn)識(shí)可引起肺炎的革蘭陰性桿菌。半個(gè)世紀(jì)以前，\o"醫(yī)學(xué)百科：革蘭陰性桿菌肺炎"革蘭陰性桿菌肺炎（gram-negativebacillarypneumonia，GNBP）曾被認(rèn)為是一種非常少見(jiàn)的疾病，很少受到臨床關(guān)注。除克雷白桿菌外，幾乎沒(méi)有關(guān)于革蘭陰性桿菌（gram-negativebacterium，GNB）引起肺炎的報(bào)道。近二、三十年來(lái)，隨著\o"醫(yī)學(xué)百科：易感人群"易感人群的改變、\o"醫(yī)學(xué)百科：抗菌"抗菌\o"醫(yī)學(xué)百科：藥物"藥物廣泛應(yīng)用與\o"醫(yī)學(xué)百科：耐藥"耐藥菌的變遷以及各種\o"醫(yī)學(xué)百科：微生物"微生物\o"醫(yī)學(xué)百科：檢測(cè)"檢測(cè)技術(shù)的提高與普及，GNBP已成為進(jìn)入\o"醫(yī)學(xué)百科：抗生素"抗生素時(shí)代的現(xiàn)代\o"醫(yī)學(xué)百科：醫(yī)學(xué)"醫(yī)學(xué)的一種重要疾病。GNB在肺炎病原所占比例已從原先的0.5%～5.0%上升到現(xiàn)在社區(qū)獲得性肺炎的9%～37%和\o"醫(yī)學(xué)百科：醫(yī)院"醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（nosocomialpneumonia,NP）的70%以上。迄今對(duì)醫(yī)院內(nèi)、外獲得的GNBP的臨床和\o"醫(yī)學(xué)百科：流行病學(xué)"流行病學(xué)特征、易感因素、病原學(xué)診斷、抗\o"醫(yī)學(xué)百科：感染"感染治療藥物和\o"醫(yī)學(xué)百科：方法"方法等領(lǐng)域已進(jìn)行了大量研究，但是病死率仍居高不下。研究和總結(jié)GNBP發(fā)\o"醫(yī)學(xué)百科：病機(jī)"病機(jī)制和診治\o"醫(yī)學(xué)百科：經(jīng)驗(yàn)"經(jīng)驗(yàn)，仍是今后一段時(shí)間\o"醫(yī)學(xué)百科：肺部感染"肺部感染性疾病領(lǐng)域的重要課題。文獻(xiàn)報(bào)道可引起肺炎的需氧和兼性厭氧GNB多達(dá)數(shù)十種，但臨床常見(jiàn)的主要為肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、\o"醫(yī)學(xué)百科：銅綠"銅綠\o"醫(yī)學(xué)百科：假單胞菌"假單胞菌、不動(dòng)桿菌、\o"醫(yī)學(xué)百科：大腸桿菌"大腸桿菌、\o"醫(yī)學(xué)百科：變形桿菌"變形桿菌和軍團(tuán)菌等數(shù)種。Meta\o"醫(yī)學(xué)百科：分析"分析顯示我國(guó)醫(yī)院內(nèi)肺炎\o"醫(yī)學(xué)百科：總體"總體發(fā)病率為2.33%，而肺炎桿菌占醫(yī)院內(nèi)肺炎全部\o"醫(yī)學(xué)百科：病原體"病原體的10.1%。雖有不少前瞻性和\o"醫(yī)學(xué)百科：回顧性調(diào)查"回顧性調(diào)查，但\o"醫(yī)學(xué)百科：肺炎桿菌肺炎"肺炎桿菌肺炎在社會(huì)人群中的確切發(fā)病率甚難估計(jì)，近年來(lái)，肺炎桿菌臨床\o"醫(yī)學(xué)百科：分離"分離率有下降趨勢(shì)。\o"醫(yī)學(xué)百科：肺炎克雷伯桿菌肺炎"肺炎克雷伯桿菌肺炎起病突然，\o"醫(yī)學(xué)百科：寒戰(zhàn)"寒戰(zhàn)、\o"醫(yī)學(xué)百科：高熱"高熱、\o"醫(yī)學(xué)百科：咳嗽"咳嗽、膿痰，磚紅色膠凍痰具有特征性。80%病人有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：胸痛"胸痛，主要為\o"醫(yī)學(xué)百科：炎癥"炎癥侵犯壁層\o"醫(yī)學(xué)百科：胸膜"胸膜所致。部分病人有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：消化"消化道\o"醫(yī)學(xué)百科：癥狀"癥狀，如\o"醫(yī)學(xué)百科：惡心"惡心、\o"醫(yī)學(xué)百科：嘔吐"嘔吐、\o"醫(yī)學(xué)百科：腹瀉"腹瀉、\o"醫(yī)學(xué)百科：黃疸"黃疸等。全身衰弱，部分病人見(jiàn)有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：上呼吸道感染"上呼吸道感染癥狀。極少數(shù)病人表現(xiàn)為慢\o"醫(yī)學(xué)百科：性病"性病程，也可由急性病程遷延而來(lái)。表現(xiàn)為低熱、咳嗽、\o"醫(yī)學(xué)百科：體重"體重減輕。體征急性病容、\o"醫(yī)學(xué)百科：呼吸困難"呼吸困難、發(fā)紺，少數(shù)病人可\o"醫(yī)學(xué)百科：發(fā)生"發(fā)生黃疸、\o"醫(yī)學(xué)百科：休克"休克。血培養(yǎng)陽(yáng)性者預(yù)后一般欠佳。由于肺炎桿菌耐藥率較高，病死率為20%～30%。肺炎桿菌肺炎的治療包括抗感染治療和支持治療?？垢腥局委熡行c否直接影響疾病的預(yù)后。[返回]2

疾病名稱(chēng)肺炎克雷伯桿菌肺炎[返回]3

英文名稱(chēng)Klebsiellapneumoniae[返回]4

肺炎克雷伯桿菌肺炎的別名\o"醫(yī)學(xué)百科：Friedlander桿菌肺炎"Friedlander桿菌肺炎；Klebsiellarpneumonia；肺炎桿菌肺炎；\o"醫(yī)學(xué)百科：肺炎克雷白氏桿菌肺炎"肺炎克雷白氏桿菌肺炎；肺炎克雷白桿菌肺炎；\o"醫(yī)學(xué)百科：肺炎克雷伯氏桿菌肺炎"肺炎克雷伯氏桿菌肺炎；\o"醫(yī)學(xué)百科：克雷白桿菌屬肺炎"克雷白桿菌屬肺炎[返回]5

分類(lèi)呼吸科>感染性疾病>

\o"醫(yī)學(xué)百科：細(xì)菌性肺炎"細(xì)菌性肺炎[返回]6

ICD號(hào)J15.0[返回]7

流行病學(xué)肺炎克雷伯桿菌肺炎的發(fā)病率國(guó)\o"醫(yī)學(xué)百科：內(nèi)外"內(nèi)外統(tǒng)計(jì)的比例有一定差異，國(guó)內(nèi)主要是數(shù)家大醫(yī)院及局部地方的調(diào)查，且集中于院內(nèi)獲得性肺炎。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院1983～1992年的統(tǒng)計(jì)，肺炎克雷伯桿菌肺炎的發(fā)病率為40.9%，居NP的第2位。世界范圍的統(tǒng)計(jì)，肺炎克雷伯桿菌肺炎占全部肺炎1%～8%，美國(guó)20世紀(jì)80年代初的發(fā)病率為7.4%，其中在院內(nèi)獲得性肺炎中所占比例，80年代\o"醫(yī)學(xué)百科：前期"前期12.8%，中、\o"醫(yī)學(xué)百科：后期"后期為11.6%（NNIS報(bào)告）。僅次于銅綠假單胞菌及\o"醫(yī)學(xué)百科：金黃色葡萄球菌肺炎"金黃色葡萄球菌肺炎，居NP的第3位。\o"醫(yī)學(xué)百科：社會(huì)獲得性肺炎"社會(huì)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）的實(shí)際調(diào)查受到諸多因素的限制，缺乏統(tǒng)一的報(bào)告。肺炎克雷伯桿菌肺炎占CAP中革蘭陰性桿菌肺炎發(fā)病率的16%～64%，現(xiàn)認(rèn)為肺炎克雷白桿菌是CAP常見(jiàn)的\o"醫(yī)學(xué)百科：病原菌"病原菌之一。進(jìn)入90年代，國(guó)外統(tǒng)計(jì)肺炎克雷伯桿菌肺炎的發(fā)生率為7%，雖略有降低，排序也降至第4位，但實(shí)際發(fā)病人數(shù)與80年代基本持平，且耐藥株所致的所謂“超級(jí)感染”（superinfection）數(shù)量大大增加了。近年來(lái)，通過(guò)對(duì)NP的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷白桿菌與其他\o"醫(yī)學(xué)百科：細(xì)菌"細(xì)菌、\o"醫(yī)學(xué)百科：真菌"真菌混合感染逐漸增多，據(jù)1989年一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在95例白色念珠菌呼吸道感染病\o"醫(yī)學(xué)百科：人中"人中，合并肺炎克雷白桿菌感染者達(dá)38.9%左右。此外，各項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯桿菌肺炎病人\o"醫(yī)學(xué)百科：菌血癥"菌血癥的發(fā)生率在25%左右，臨床?？赏ㄟ^(guò)血培養(yǎng)來(lái)確定病原菌。在抗生素應(yīng)用之前，肺炎克雷伯桿菌肺炎的病死率高達(dá)51%～97%，隨著各種抗生素的應(yīng)用及預(yù)防措施的采取，病死率大大降低。但相比其他部分肺炎，病死率仍偏高，據(jù)美國(guó)NNIS統(tǒng)計(jì)，60～80年代后期，院內(nèi)獲得性\o"醫(yī)學(xué)百科：克雷白桿菌肺炎"克雷白桿菌肺炎的病死率為18%～30%；國(guó)內(nèi)北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，院內(nèi)肺炎克雷伯桿菌肺炎的病死率達(dá)50%。[返回]8

肺炎克雷伯桿菌肺炎的病因肺炎桿菌為革蘭染色陰性，不\o"醫(yī)學(xué)百科：活動(dòng)"活動(dòng)，有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：莢膜"莢膜，成對(duì)或呈短鏈，在普通\o"醫(yī)學(xué)百科：培養(yǎng)基"培養(yǎng)基上易\o"醫(yī)學(xué)百科：生長(zhǎng)"生長(zhǎng)。在固體培養(yǎng)基上\o"醫(yī)學(xué)百科：菌落"菌落高出表面，光滑而黏濕是其特點(diǎn)。根據(jù)莢膜\o"醫(yī)學(xué)百科：抗原"抗原成分不同，肺炎桿菌可分75亞型，引起肺炎者以1～6型為主，能很快\o"醫(yī)學(xué)百科：適應(yīng)"適應(yīng)\o"醫(yī)學(xué)百科：宿主"宿主\o"醫(yī)學(xué)百科：環(huán)境"環(huán)境而長(zhǎng)期生存，對(duì)各種抗生素易產(chǎn)生\o"醫(yī)學(xué)百科：耐藥性"耐藥性。肺炎桿菌肺炎多見(jiàn)于中老年，凡導(dǎo)致機(jī)體\o"醫(yī)學(xué)百科：免疫功能"免疫功能受損的情況都可成為引起感染的誘因。如\o"醫(yī)學(xué)百科：激素"激素和\o"醫(yī)學(xué)百科：免疫抑制藥"免疫抑制藥，以及抗HYPERLINK"/daixie_1