第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)

第三節(jié)脊髓損傷的康復(fù)第一頁，共38頁。概述定義

脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）是由各種不同傷病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)/功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能的障礙。運動障礙感覺障礙自主功能障礙第二頁，共38頁。病因外傷性交通事故：撞車、翻車、急剎車（美國為47.7%、英國為39%、加拿大為41.2%）高空墜落：建筑、自殺、意外運動損傷：體操、跳水暴力：刀刃刺傷、彈片直接貫穿、棍棒打擊非外傷性 發(fā)育性病因：脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等獲得性病因：感染、腫瘤、脊柱退化性、代謝性及醫(yī)源性疾病概述第三頁，共38頁。病理原發(fā)性傷后30分鐘，脊髓灰質(zhì)多處片狀灶性出血傷后3小時，灰質(zhì)出血增多，出血呈離心性沿著縱軸擴(kuò)展，白質(zhì)中尚無明顯改變傷后6小時，灰質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞腫脹潰變，急性損害位于灰質(zhì)中心部位。若損傷程度嚴(yán)重，可累及相鄰白質(zhì)，出現(xiàn)白質(zhì)出血，軸突水腫。傷后24小時出現(xiàn)吞噬細(xì)胞移除壞死組織，膠質(zhì)細(xì)胞增多，最終壞死組織移除后形成囊腔及神經(jīng)膠質(zhì)化。繼發(fā)性 損傷部位的出血、血管收縮、微血栓形成、局部缺血、缺氧、毛細(xì)血管通透性增強、水腫及腫脹等，此外還包括分子生物學(xué)的多種變化。概述第四頁，共38頁。分類按脊髓損傷病因分類外傷性非外傷性按脊髓損傷部位分類四肢癱截癱按脊髓損傷嚴(yán)重程度分類（脊髓休克）完全性脊髓損傷不完全性脊髓損傷概述第五頁，共38頁。脊髓休克（spinalshock）出現(xiàn)時間：損傷后即刻主要表現(xiàn)：損傷水平以下脊髓功能消失持續(xù)時間：數(shù)小時至數(shù)周，偶有數(shù)月之久發(fā)生機(jī)制：高級中樞與脊髓之間的聯(lián)系中斷恢復(fù)體征：出現(xiàn)球-肛門反射和肛門反射概述第六頁，共38頁。完全性脊髓損傷：指脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S4～5）感覺和運動功能完全喪失。骶部（S4～5）的感覺功能指肛門皮膚粘膜交界處感覺和深部肛門感覺，運動功能指肛門指檢時肛門外括約肌的隨意收縮。概述第七頁，共38頁。不完全性脊髓損傷：指脊髓損傷平面以下的最低位骶段（S4～5）感覺和運動功能部分存留。脊髓半側(cè)損傷綜合征脊髓中央綜合征前脊髓損傷綜合征脊髓后部損傷綜合征脊髓圓錐綜合征馬尾綜合征脊髓震蕩概述第八頁，共38頁。概述主要功能障礙運動功能障礙感覺功能障礙自主神經(jīng)反射亢進(jìn)呼吸功能障礙循環(huán)功能障礙

排尿功能障礙排便功能障礙體溫調(diào)節(jié)障礙性功能及生殖功能障礙心理障礙第九頁，共38頁。康復(fù)評定神經(jīng)損傷平面的評定運動損傷平面的評定感覺損傷平面的評定嚴(yán)重程度評定日常生活活動能力評定截癱患者四肢癱患者脊髓損傷平面和功能預(yù)后關(guān)系的評定康復(fù)療效評定第十頁，共38頁。康復(fù)評定神經(jīng)損傷平面的評定

神經(jīng)損傷平面脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺、運動功能的最低節(jié)段。左側(cè)感覺平面、左側(cè)運動平面右側(cè)感覺平面、右側(cè)運動平面美國脊髓損傷學(xué)會和國際脊髓學(xué)會關(guān)鍵肌(10塊)關(guān)鍵點(28個)采用積分方式，嚴(yán)重程度可橫向比較第十一頁，共38頁?？祻?fù)評定神經(jīng)損傷平面——運動損傷平面運動關(guān)鍵肌平面關(guān)鍵肌平面關(guān)鍵肌C5屈肘肌

（肱二頭肌、旋前圓?。㎜2屈髖肌

（髂腰肌）C6伸腕肌

（橈側(cè)腕長伸肌和腕短伸?。㎜3伸膝肌

（股四頭?。〤7伸肘肌

（肱三頭?。㎜4踝背伸肌

（脛前肌）C8中指屈指肌

（指深屈?。㎜5伸趾肌

（足拇長伸肌）T1小指外展肌

（小指外展肌）S1踝跖屈肌

（腓腸肌、比目魚?。┑谑?，共38頁?？祻?fù)評定運動關(guān)鍵肌第十三頁，共38頁?？祻?fù)評定神經(jīng)損傷平面——感覺損傷平面感覺關(guān)鍵點平面

關(guān)鍵點

平面

關(guān)鍵點

C2

枕骨粗隆

T12

腹股溝韌帶中部

C3

鎖骨上窩

L1

T12與L2之間1/2處

C4

肩鎖關(guān)節(jié)的頂部

L2

大腿前中部

C5

肘前窩的橈側(cè)面

L3

股骨內(nèi)上髁

C6

拇指

L4

內(nèi)踝

C7

中指

L5

足背第三跖趾關(guān)節(jié)

C8

小指

S1

足跟外側(cè)

T1

肘前窩的尺側(cè)面

S2

腘窩中點

T2

腋窩

S3坐骨結(jié)節(jié)

T3～T11

第三肋間至第十一肋間

S4～S5

肛門周圍

（作為一個平面）

第十四頁，共38頁?？祻?fù)評定感覺關(guān)鍵點第十五頁，共38頁?？祻?fù)評定嚴(yán)重程度的評定美國脊髓損傷學(xué)會的損傷分級損傷程度

運動和感覺功能

A—完全性損傷

在骶區(qū)節(jié)段S4～S5無任何感覺或運動功能

B—不完全性損傷

在受損水平以下和骶區(qū)節(jié)段S4～S5有感覺功能，但無運動功能

C—不完全性損傷

在受損水平以下運動功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌的肌力小于3級D—不完全性損傷

在損傷水平以下運動功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌的肌力大于或等于3級E—正常

感覺和運動功能恢復(fù)，可有病理反射

第十六頁，共38頁?？祻?fù)評定日常生活活動能力評定截癱患者采用改良的Barthel評定量表（Modifiedbarthelindex,MBI）四肢癱患者需用四肢癱功能指數(shù)法（Quadeiplegicindexoffunction,QIF）第十七頁，共38頁。脊髓損傷平面和功能預(yù)后關(guān)系的評定從自理生活角度分析C4為完全不能自理C5和C6只能部分自理C7基本上能自理從輪椅能否獨立的角度分析C8以下均能獨立從步行功能角度分析T3～T12能治療性步行L1～L2能家庭功能性步行L3～L5能社區(qū)功能性步行康復(fù)評定第十八頁，共38頁?？祻?fù)評定脊髓損傷平面與功能預(yù)后的關(guān)系損傷水平

功能預(yù)后

支具、輪椅、自助具

C4

完全不能自理生活，全部依靠他人幫助

長靠背式電動輪椅

C5

桌上動作自立，其他全部靠他人幫助

電動輪椅、平坦地面可使用長靠背手動輪椅

C6

能部分自理生活，需中等程度幫助

手動輪椅操縱圈上纏上橡膠，多種自助具

C7

能自理生活，可做輪椅轉(zhuǎn)移（平面）及驅(qū)動輪椅

手動輪椅，殘疾人專用汽車，多種自助具

C8

能自理生活，在輪椅上能獨立，不能走路，只能治療性站立

帶骨盆長下肢支具、雙拐，必須輪椅，殘疾人專用汽車

T1～T2

能自理生活，在輪椅上能獨立，完全不需要別人協(xié)助可自己上下輪椅，治療性站立

必須輪椅，需要長下肢支具，可駕駛有手動裝置的轎車

T3～T12

能自理生活，能治療性步行

手動輪椅、長下肢支具、雙拐

L1

能自理生活，家庭支具功能性步行

長下肢支具、輪椅、雙拐

L2

能自理生活，實用性支具步行

長下肢支具，輪椅，雙拐

L3～L5

能自理生活，能社區(qū)功能性步行

短下肢支具，殘疾人汽車

第十九頁，共38頁?？祻?fù)治療急性不穩(wěn)定期床上關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練床上肌力增強訓(xùn)練床上體位變換訓(xùn)練呼吸功能訓(xùn)練膀胱功能訓(xùn)練急性穩(wěn)定期關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練肌力增強訓(xùn)練膀胱功能訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練起立床站立訓(xùn)練輪椅使用訓(xùn)練初步轉(zhuǎn)移訓(xùn)練初步ADL訓(xùn)練康復(fù)分期—早期康復(fù)第二十頁，共38頁?？祻?fù)治療肌力和耐力增強訓(xùn)練輪椅操縱訓(xùn)練上肢支具、輔助具應(yīng)用訓(xùn)練（T1以上損傷患者）下肢支具應(yīng)用訓(xùn)練（T2以下?lián)p傷患者）治療性站立、步行訓(xùn)練（T2～T12損傷患者）功能性步行訓(xùn)練（L1～L5損傷患者）康復(fù)分期—中后期康復(fù)第二十一頁，共38頁。運動療法早期康復(fù)治療保持床上正確體位呼吸及排痰訓(xùn)練關(guān)節(jié)被動活動早期坐起及起立床站立訓(xùn)練肌力訓(xùn)練康復(fù)治療第二十二頁，共38頁。運動療法恢復(fù)期康復(fù)治療肌力增強訓(xùn)練肌肉牽張訓(xùn)練翻身訓(xùn)練坐起、坐位及坐位平衡訓(xùn)練轉(zhuǎn)移動作的訓(xùn)練

輪椅應(yīng)用訓(xùn)練站立及行走訓(xùn)練

康復(fù)治療第二十三頁，共38頁?？祻?fù)治療翻身訓(xùn)練C6損傷患者向左側(cè)的翻身訓(xùn)練

第二十四頁，共38頁?？祻?fù)治療坐起訓(xùn)練利用頭上方的并排繩索坐起訓(xùn)練第二十五頁，共38頁。康復(fù)治療轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練—床與輪椅間的轉(zhuǎn)移兩人轉(zhuǎn)移四肢癱的患者一人轉(zhuǎn)移四肢癱的患者利用滑板轉(zhuǎn)移側(cè)方轉(zhuǎn)移利用頭上方吊環(huán)轉(zhuǎn)移垂直轉(zhuǎn)移平行轉(zhuǎn)移第二十六頁，共38頁?？祻?fù)治療轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練—輪椅與座便器間的轉(zhuǎn)移座便器的側(cè)方轉(zhuǎn)移座便器的前方轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練—輪椅與地面間的轉(zhuǎn)移前方轉(zhuǎn)移后方轉(zhuǎn)移側(cè)方轉(zhuǎn)移第二十七頁，共38頁。轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練——輪椅與地面間的轉(zhuǎn)移康復(fù)治療輪椅與地面間的前方轉(zhuǎn)移輪椅與地面間的后方轉(zhuǎn)移第二十八頁，共38頁。康復(fù)治療站立行走訓(xùn)練不同脊髓損傷水平患者站立及行走的訓(xùn)練內(nèi)容損傷水平康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容C2～C4

起立床站立C5～C8

平行杠內(nèi)治療性站立T1～T5

應(yīng)用骨盆帶長下肢支具（HKAFO）及腋杖進(jìn)行支具站立訓(xùn)練T6～T10

應(yīng)用骨盆帶長下肢支具（HKAFO）及腋杖進(jìn)行治療性步行T11～T12

應(yīng)用長下肢支具（KAFO）及腋杖進(jìn)行治療性步行L1

應(yīng)用長下肢支具（KAFO）及腋杖進(jìn)行家庭功能性步行L2

應(yīng)用長下肢支具（KAFO）及腋杖進(jìn)行家庭或社區(qū)功能性步行L3～L4

應(yīng)用短下肢支具（AFO）及肘杖進(jìn)行社區(qū)功能性步行L5～S1

應(yīng)用足托及手杖進(jìn)行社區(qū)步行S2

社區(qū)步行第二十九頁，共38頁?？祻?fù)治療站立行走訓(xùn)練平行杠內(nèi)站起訓(xùn)練：四肢癱、截癱患者的站起訓(xùn)練平行杠內(nèi)站立訓(xùn)練：站立平衡、骨盆控制、軀干抗阻平行杠內(nèi)的步行訓(xùn)練持助行器步行訓(xùn)練持腋杖步行訓(xùn)練：平行杠外立位平衡訓(xùn)練、擺至步、擺過步、四點步、兩點步上下樓梯訓(xùn)練安全跌倒和重新站立的訓(xùn)練懸掛減重訓(xùn)練第三十頁，共38頁。康復(fù)治療擺至步第三十一頁，共38頁。康復(fù)治療擺過步第三十二頁，共38頁。康復(fù)治療四點步第三十三頁，共38頁?？祻?fù)治療兩點步第三十四頁，共38頁。作業(yè)治療日常生活動作的訓(xùn)練進(jìn)食動作訓(xùn)練患者獨立如廁方法更衣動作訓(xùn)練入浴動作輔助具和