胺碘酮所致甲狀腺功能異常診斷監(jiān)測(cè)與處理

胺碘酮所致甲狀腺功能異常診斷監(jiān)測(cè)與處理第一頁(yè)，共28頁(yè)。CONTENTS01胺碘酮藥理學(xué)特性02對(duì)甲狀腺功能的影響03誘發(fā)甲狀腺功能減退癥04誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥05臨床處理要點(diǎn)第二頁(yè)，共28頁(yè)。01胺碘酮藥理學(xué)特性第三頁(yè)，共28頁(yè)。胺碘酮藥理學(xué)特性胺碘酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)苯丙呋喃衍生物，有親脂、親水基團(tuán)，其結(jié)構(gòu)類似甲狀腺激素含兩個(gè)碘原子，分子量的37.5%，10%可解離成游離碘常用量為100—600mg/d有機(jī)碘75mg/200mg胺碘酮可脫碘10%，約3～22mg游離碘世衛(wèi)組織推薦攝碘150ug-300ug/人日，高出20-145倍第四頁(yè)，共28頁(yè)。胺碘酮藥理學(xué)特性胺碘酮的代謝特點(diǎn)口服靜脈達(dá)峰時(shí)間（Tmax）2.5-5小時(shí)15-30分鐘半衰期（T1/2）20-100天最短可在數(shù)小時(shí)之內(nèi)生物利用度50%蛋白結(jié)合率67%-98%67%-98%組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等組織蓄積脂肪脂肪代謝/代謝產(chǎn)物肝臟/去乙胺碘酮肝臟/去乙胺碘酮排泄膽汁、糞便，腎排泄極少膽汁、糞便，腎排泄極少第五頁(yè)，共28頁(yè)。02對(duì)甲狀腺功能的影響第六頁(yè)，共28頁(yè)。對(duì)甲狀腺功能的影響胺碘酮對(duì)甲狀腺激素水平的影響甲狀腺暴露于超高濃度的碘環(huán)境中，對(duì)碘和激素代謝調(diào)整顯著約15-20%的患者出現(xiàn)甲狀腺功能異常甲狀腺功能改變急性效應(yīng)(≤3個(gè)月)慢性效應(yīng)(>3個(gè)月)第七頁(yè)，共28頁(yè)。對(duì)甲狀腺功能的影響急性效應(yīng)（≤3個(gè)月）甲狀腺功能正常者服用胺碘酮后T3水平很快下降，游離T4、rT3和TSH水平升高血TSH水平變化最早，24和48h后分別升高39％和65％，10天后仍是基線水平的倍總T4和游離T4水平在第5天達(dá)到高峰。反T3水平在第1天也升高，T3水平很快顯著降低，比基線水平低19％慢性效應(yīng)（＞3個(gè)月）甲狀腺功能達(dá)到穩(wěn)態(tài)有些激素水平持續(xù)改變TSH水平在12周后?；謴?fù)正常TT4和FT4以及反T3水平將維持在正常上限，或輕度升高，T3水平將持續(xù)維持在正常低限TT4和FT4水平稍有升高應(yīng)視為甲狀腺功能正常，因?yàn)門3水平還保持在正常低限第八頁(yè)，共28頁(yè)。對(duì)甲狀腺功能的影響甲狀腺激素急性效應(yīng)（≤3個(gè)月）慢性效應(yīng)（＞3個(gè)月）T4和游離T4升高50％比基線水平升高20％～40％T3降低15～20％，仍在正常低限仍降低20％，保持在正常低限反T3升高>200%仍升高>150%TSH升高20～50％，通常<20mU/L，一過(guò)性正常胺碘酮對(duì)甲狀腺功能正常者甲狀腺功能的影響第九頁(yè)，共28頁(yè)。03誘發(fā)甲狀腺功能減退癥自身免疫性甲狀腺炎是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素

持續(xù)甲減患者中70％抗甲狀腺抗體陽(yáng)性

無(wú)自身免疫性甲狀腺炎時(shí)，胺碘酮致甲減是自限性

第十頁(yè)，共28頁(yè)。誘發(fā)甲狀腺功能減退癥甲狀腺激素急性效應(yīng)（≤3個(gè)月）慢性效應(yīng)（＞3個(gè)月）T4和游離T4升高50％比基線水平升高20％～40％T3降低15～20％，仍在正常低限仍降低20％，保持在正常低限反T3升高>200%仍升高>150%TSH升高20～50％，通常<20mU/L，一過(guò)性正常胺碘酮對(duì)甲狀腺功能正常者甲狀腺功能的影響第十一頁(yè)，共28頁(yè)。誘發(fā)甲狀腺功能減退癥流行病學(xué)甲減多發(fā)生于碘攝入充分的地區(qū)，而甲亢多發(fā)生于碘缺乏地區(qū)英國(guó)Worcester地區(qū)（碘攝入量豐富）服用胺碘酮甲減發(fā)生率為22％，甲亢發(fā)生率分別為2％意大利Tuscany地區(qū)（低碘攝入）發(fā)生率為5％，甲亢發(fā)生率9.6%荷蘭（碘攝入量適中）甲減和甲亢的發(fā)生率分別為6.9%和12.1%第十二頁(yè)，共28頁(yè)。誘發(fā)甲狀腺功能減退癥服用胺碘酮后持續(xù)甲減患者中70%抗甲狀腺抗體陽(yáng)性停用胺碘酮2~4月后甲狀腺功能恢復(fù)正常中90%的甲狀腺抗體陰性“亞臨床”自身免疫性甲狀腺炎患者，71%服用胺碘酮后會(huì)出現(xiàn)甲減自身免疫性甲狀腺炎是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素女性比男性更易患甲減（1.5:1）胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的危險(xiǎn)因素第十三頁(yè)，共28頁(yè)。誘發(fā)甲狀腺功能減退癥有研究發(fā)現(xiàn)在胺碘酮治療之前基礎(chǔ)TSH水平升高甲減者基礎(chǔ)TSH水平為甲狀腺功能保持正常者為胺碘酮每日劑量及其血清濃度在出現(xiàn)甲減者和甲狀腺功能正常者沒(méi)有差別胺碘酮的累積劑量與胺碘酮導(dǎo)致的甲減不相關(guān)胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的危險(xiǎn)因素第十四頁(yè)，共28頁(yè)。誘發(fā)甲狀腺功能減退癥胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)第十五頁(yè)，共28頁(yè)。誘發(fā)甲狀腺功能減退癥胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的治療1甲狀腺素替代治療，從低劑量（25-50ug/d）開(kāi)始234～6周后復(fù)查TSH，逐漸加大甲狀腺素量，直至TSH水平恢復(fù)正常胺碘酮致甲減所需甲狀腺素劑量高于其他甲減患者(256ug/dvs136ug/d)，可能與垂體內(nèi)T3生成減少有關(guān)，因?yàn)榇贵w內(nèi)的脫碘酶受抑制4無(wú)自身免疫性甲狀腺炎時(shí)，胺碘酮致甲減是自限性，在甲狀腺素替代治療6～12周后重新評(píng)價(jià)甲狀腺功能第十六頁(yè)，共28頁(yè)。誘發(fā)甲狀腺功能減退癥胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能減退癥的治療第十七頁(yè)，共28頁(yè)。04誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥碘缺乏地區(qū)更常見(jiàn)，甲狀腺腫和潛在Graves病者高發(fā)

甲亢突然出現(xiàn)，前2～3個(gè)月甲狀腺功能正常

甲亢時(shí)常無(wú)心悸和心動(dòng)過(guò)速，房顫復(fù)發(fā)也提示有出現(xiàn)甲亢的可能性

第十八頁(yè)，共28頁(yè)。誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥碘缺乏地區(qū)更常見(jiàn)，多發(fā)性甲狀腺腫和潛在Graves病在碘負(fù)荷后出現(xiàn)甲亢。甲狀腺素合成和釋放增多引起碘豐富地區(qū)更常見(jiàn)，藥物導(dǎo)致甲狀腺炎，常無(wú)潛在甲狀腺疾病。已合成甲狀腺激素從損傷的甲狀腺濾泡釋放入血1型2型第十九頁(yè)，共28頁(yè)。誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)?甲狀腺功能異常突然出現(xiàn)，前2～3個(gè)月甲狀腺功能正常?老年患者僅表現(xiàn)體重降低或非特異性癥狀?胺碘酮有β阻滯劑作用，甲亢時(shí)常無(wú)心悸和心動(dòng)過(guò)速?房顫復(fù)發(fā)也提示有出現(xiàn)甲亢的可能性?1型甲亢甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大?2型甲亢甲狀腺正常或僅輕度增大?甲亢導(dǎo)致的眼病很少見(jiàn)第二十頁(yè)，共28頁(yè)。誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥1型甲亢的治療第二十一頁(yè)，共28頁(yè)。誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥2型甲亢的治療第二十二頁(yè)，共28頁(yè)。誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥混合型甲亢的治療單用糖皮質(zhì)激素或抗甲狀腺藥物時(shí)甲狀腺功能不能恢復(fù)，應(yīng)考慮到這種情況一類藥物治療無(wú)效后加用另一種藥物，也可以開(kāi)始就合用他巴唑和強(qiáng)的松，如1～2周內(nèi)很快好轉(zhuǎn)，說(shuō)明2型甲亢的可能性大。如1~2周內(nèi)沒(méi)有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)兩藥合用1～2月，直到患者的甲狀腺功能改善兩類藥物聯(lián)用沒(méi)反應(yīng)，即使停用胺碘酮后也無(wú)濟(jì)于事，可考慮其他措施第二十三頁(yè)，共28頁(yè)。誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥胺碘酮誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥篩查及監(jiān)測(cè)第二十四頁(yè)，共28頁(yè)。05臨床處理要點(diǎn)第二十五頁(yè)，共28頁(yè)。臨床處理要點(diǎn)第二十六頁(yè)，共28頁(yè)。參考文獻(xiàn)SohnsC,ZabelM.Currentroleofamiodaroneinantiarrhythmictherapy[J].Herzschrittmachertherapie+Elektrophysiologie,2010,21(4):239-243.BogazziF,TomistiL,BartalenaL,etal.Amiodaroneandthethyroid:A2012update[J].JournalofEndocrinologicalInvestigation,2012,35(3):340-348