氣管內(nèi)導(dǎo)管拔管指征及并發(fā)癥

氣管內(nèi)導(dǎo)管拔管指征及并發(fā)癥第1頁(yè)/共17頁(yè)4.必要時(shí)測(cè)定VT、VE、SpO2、PetCO2及血?dú)?，要求達(dá)到：1)SpO2>95%(吸空氣時(shí))2)PetCO2>5.3kPa(40mmHg)3)PaO2>9.3kPa(70mmHg)(吸空氣時(shí))及4)PaCO24.6～6kPa(35～45mmHg)。5.呼喚病人有反應(yīng)：睜眼、皺眉、張口、舉手等。

第2頁(yè)/共17頁(yè)注意事項(xiàng)1.飽食、肥胖、小兒、頭頸和口腔頜面外科以及胸科手術(shù)、危重病人、呼吸道分泌物較多者，須完全清醒后才能拔管。2.拔管前必須吸凈口腔、鼻咽腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管，吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過(guò)10秒。第3頁(yè)/共17頁(yè)3.拔管時(shí)應(yīng)將吸引管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)，并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，邊吸邊拔，一同拔出。4.拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸、循環(huán)，穩(wěn)定后才能送回病房。第4頁(yè)/共17頁(yè)氣管導(dǎo)管拔管困難原因１．氣管導(dǎo)管氣囊未放氣，這是拔管困難最常見(jiàn)的原因；２．氣管導(dǎo)管氣囊過(guò)大，氣囊嵌在聲帶部位；３．由于未用潤(rùn)滑劑，導(dǎo)管氣囊或?qū)Ч芘c氣管壁粘連；第5頁(yè)/共17頁(yè)４．外科縫線將氣管導(dǎo)管與鄰近組織固定，可見(jiàn)于頸胸頜面手術(shù)；５．氣管導(dǎo)管過(guò)粗，插管用力，或喉部解剖異常；直視下手法推動(dòng)喉與導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管退出；６．氣管導(dǎo)管氣囊放氣后，氣囊形成袖套樣皺折，使管徑增粗，難以通過(guò)聲門(mén)。第6頁(yè)/共17頁(yè)處理1再插入：旋轉(zhuǎn)、退管；2再插入、充氣、放氣、退管；3皮膚鉗或血管鉗幫助下減小氣囊皺折，退管。第7頁(yè)/共17頁(yè)拔管后并發(fā)癥1創(chuàng)傷氣管導(dǎo)管拔管后的氣道創(chuàng)傷可能涉及上呼吸道與下呼吸道任何結(jié)構(gòu)，但是困難拔管后更常見(jiàn)的是喉與聲帶損傷。喉結(jié)構(gòu)損傷可能發(fā)生在插管時(shí)或插管早期，但是一般地僅在拔管時(shí)或者拔管后不久才表現(xiàn)明顯。杓狀軟骨脫位往往發(fā)生在困難插管后，亦見(jiàn)于無(wú)困難插管者。一般表現(xiàn)為吞咽疼痛和發(fā)聲改變，但是這種表現(xiàn)亦可能見(jiàn)于拔管后因即發(fā)的上呼吸道梗阻所致的急性呼吸衰竭者。因此，拔管后早期出現(xiàn)的上呼吸道梗阻均應(yīng)考慮杓狀軟骨脫位。研究顯示以往認(rèn)為拔管后聲門(mén)水腫的病例中某些即為杓狀軟骨脫位。如果病人有急性呼吸道梗阻，則需要立即插管。第8頁(yè)/共17頁(yè)2氣管塌陷氣管軟化可能為原發(fā)性或繼發(fā)于甲狀腺等病變后。這種病人氣管導(dǎo)管拔管后可能立即發(fā)生呼吸道梗阻。繼發(fā)性氣管軟化可能是由于不斷擴(kuò)大的甲狀腺腫長(zhǎng)期壓迫所致，尤其是在胸腔入口處。支撐氣管的軟骨環(huán)可能被削弱或被破壞。當(dāng)外源性壓迫解除后，氣道的結(jié)構(gòu)完整性受影響。氣管塌陷一般見(jiàn)于氣管拔管后，必須緊急重新插管；其它治療措施包括：手術(shù)切除受累氣管，氣管內(nèi)部或外部支持，或受累氣管下通過(guò)氣管造口術(shù)作為氣道改道。第9頁(yè)/共17頁(yè)3氣道梗阻拔管后立即發(fā)生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痙攣、喉水腫和聲帶麻痹，亦應(yīng)考慮異物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝塊等。氣道梗阻亦可能與手術(shù)有關(guān)，如甲狀腺手術(shù)或其它頸部手術(shù)并發(fā)出血。對(duì)甲狀腺切除術(shù)后出血病例，立即松解傷口縫合線以頸部減壓可能明顯改善氣道梗阻，但是確實(shí)可靠的治療措施必需氣管插管，而后手術(shù)減壓，充分止血。第10頁(yè)/共17頁(yè)4喉痙攣喉痙攣定義為喉部肌肉本身作用而引起的聲門(mén)關(guān)閉。喉痙攣為拔管后上呼吸道梗阻的最常見(jiàn)原因，尤其常見(jiàn)于小兒上氣道手術(shù)后。氣管導(dǎo)管拔管后喉痙攣在明確病因、直接喉鏡去除病因以及咽喉吸引前，必須給予緊急處理，可采取以下措施：1.給予純氧吸入，必要時(shí)純氧正壓通氣，直至病人清醒，喉痙攣消失；2.應(yīng)用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣及其它反射消失。必要時(shí)，可給予短效肌松藥，需要的話應(yīng)行氣管內(nèi)插管。一般認(rèn)為，拔管后喉痙攣病人SpO2<85%，必需進(jìn)一步處理。另外可選用抗膽堿能藥物阿托品，以減少腺體分泌，使口咽分泌物刺激減小。

第11頁(yè)/共17頁(yè)5喉水腫喉水腫是小兒氣管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生兒與嬰兒。水腫發(fā)生率與下列因素明顯相關(guān)：①<17歲，發(fā)生率1%；②<4歲易發(fā)生；③導(dǎo)管過(guò)粗；④插管損傷；⑤導(dǎo)管留置>1h；⑥留置氣管導(dǎo)管時(shí)咳嗽；⑦術(shù)中變換頭頸位置。第12頁(yè)/共17頁(yè)6聲帶麻痹聲帶麻痹可見(jiàn)于頸、胸部手術(shù)后，亦見(jiàn)于與顱內(nèi)壓升高的有關(guān)病人，還可見(jiàn)于頭頸以外的手術(shù)后。氣管插管本身亦可能引起迷走神經(jīng)分支損傷，造成聲帶麻痹。喉返神經(jīng)沿氣管食管溝自環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，立即走向甲狀軟骨板中央，分成前支與后支。其前支位于粘膜下，易受氣管導(dǎo)管氣囊壓迫而受損害。拔管后上呼吸道梗阻的重要原因之一。單側(cè)聲帶麻痹一般表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)周聲音嘶啞。雙側(cè)聲帶麻痹病情嚴(yán)重，可表現(xiàn)為拔管后立即出現(xiàn)上呼吸道梗阻。第13頁(yè)/共17頁(yè)7與上呼吸道梗阻有關(guān)的肺水腫這種肺水腫一般在急性上呼吸梗阻發(fā)生數(shù)分鐘內(nèi)或梗阻解除后發(fā)生。其發(fā)病機(jī)制尚不明了，但是可能為多因素的。其中有人認(rèn)為急性上呼吸道梗阻期間胸腔內(nèi)顯著負(fù)壓可能為其主要的病理生理機(jī)制。處理包括氣管插管，給氧，必要時(shí)正壓通氣等。第14頁(yè)/共17頁(yè)8喉功能不全局麻藥或全麻藥的殘余作用可損害機(jī)體保護(hù)性反射，此時(shí)病人氣管拔管可能發(fā)生胃內(nèi)容物或異物吸入。研究顯示，拔管后即使清醒的術(shù)后病人至少4h內(nèi)存在喉功能不全。這種氣管拔管后喉功能不全的機(jī)制可能是由于喉部不能感受到異物所致。防止肺誤吸的最佳方法是直視下吸盡咽部分泌物或異物，側(cè)臥位、頭低位下拔管