膿毒癥的診治進展

膿毒癥的診治進展第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四

膿毒?。╯epsis）是上個世紀九十年代初提出的一個新概念，在急危重病醫(yī)學領域具有劃時代的意義。它是由嚴重感染因素或非感染因素而引發(fā)的全身過度炎癥反應，發(fā)生機體重要臟器功能障礙乃至衰竭而危及生命的臨床綜合癥。由于它“發(fā)生率高，死亡率高，醫(yī)療費用高”三高現(xiàn)象，引起醫(yī)學界廣泛重視。但由于發(fā)病的本質(zhì)仍未明確，給救治帶來困難和挑戰(zhàn)。第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四定義

根據(jù)1992年ACCP/SCCU確定的定義：感染引發(fā)的全身炎癥反應，具備下列2項或2項以上診斷即可成立：①體溫>38oC或<36oC②心率>90次/分③呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg④BC>12*109/L或<4*109/L，桿狀核>10%。第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四

2001年12月，國外五個學術(shù)組織（SCCM，ESICM，ACCP，ATS，SLS）在美國華盛頓召開聯(lián)席會議，認為10年前提出的診斷標準過于敏感和缺乏特異性。會議提出更為嚴格的診斷標準。主要內(nèi)容包括：第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四①一般指標：體溫升高，寒戰(zhàn)，心率快，呼吸急促，白細胞數(shù)改變②炎癥指標：血清C反應蛋白或降鈣素原增高③血液動力學指標：高排，低阻，氧攝取率降低④代謝指標：胰島素需要量增加⑤組織灌注變化：皮膚灌流改變，尿量減少⑥器官功能障礙，UN↑Cr↑，plt↓或其他凝血異常等。第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四與多器官功能障礙綜合癥的關系

SEPSIS→SIRS→MODS→MOF是病因得不到有效控制，疾病發(fā)生發(fā)展的過程。每一階段早期分界尚不清楚，多種炎癥介質(zhì)的釋放（介質(zhì)學說）何種炎癥介質(zhì)作為最重要的因素乃未十分清楚，介質(zhì)之間的相互作用機制也相當復雜。

第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四大體上說，患者受致病因素打擊發(fā)生原發(fā)性MODS/SIRS或繼發(fā)性MODS，其結(jié)局康復或死亡。臟器中肺常是受累的第一器官而發(fā)生ALI或ARDS，而后慣序性發(fā)生其他器官的功能障礙，甚至衰竭。第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機制

SEPSIS→SIRS→MODS發(fā)病機制仍不明確，可能是多方面的因素引發(fā)的。主要的發(fā)病機制有如下三個方面：第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四1、炎癥介質(zhì)學說

全身炎癥的持續(xù)存在，刺激炎癥細胞產(chǎn)生如：TNF，IL-I，IL-6，IL-8等，這些因素又誘發(fā)細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)如NO，花生四稀酸代謝產(chǎn)物，緩激肽，組胺及其他組織損傷因子造成組織的損傷而發(fā)生MODS。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四2.缺血再灌注損害與微循環(huán)障礙

組織缺血缺氧及再灌注損害，產(chǎn)生大量的氧自由基，損害血管內(nèi)皮細胞，激發(fā)凝血機制障礙，與炎癥介質(zhì)，代謝產(chǎn)物等相互作用導致微循環(huán)障礙，發(fā)生MODS。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四3.腸道道內(nèi)細菌及內(nèi)毒素移位

由于缺血缺氧，內(nèi)毒素血癥，休克，營養(yǎng)不良等，破壞了細胞的生態(tài)環(huán)境，導致腸屏障功能障礙，發(fā)生了腸道內(nèi)細菌及內(nèi)毒素移位、入血（MODS原動力學說），激發(fā)大量的炎癥介質(zhì)而引發(fā)的MODS。第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四MODS診斷標準（參考）

第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四1.循環(huán)系統(tǒng)功能障礙

①SBP<90mmhg;②MAP<70mmhg;③HR<60或>100次/分;④發(fā)生休克,室速，或室顫,心梗。具備第1、2、4項之一和(或)第3項，即可診斷。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四2.呼吸系統(tǒng)功能障礙

①氧合指標<300mmhg;②PaCO2≥50mmhg;③應用呼吸機。具備1、2、3項之一，即可診斷。第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四3.腎功能障礙①Cr≥1.2mg/dl；②BuN≥20mg/dl；③尿量<500ml/24h；④血液濾過或血透。具備1、2、3、4項之一，即可診斷。

第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四4.血液功能障礙

①PLT<100*109/L；②HCT<40%；③CT、APTT、PT延長，3P陽性；具備第1、3項之一和(或)第2項，即可診斷第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四5.神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙①意識出現(xiàn)淡漠或煩躁，嗜睡，昏迷；②Glasgow平分≤14；具備1、2項之一，即可診斷。第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四6.胃腸功能障礙①腸鳴音減弱或消失；②胃引流液，大便OB陽性或出現(xiàn)黑便，嘔血；具備1、2項之一，即可診斷。第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四7.肝功能障礙

①TBIL>1.2mg/dl②ALT>2倍正常值③ALB<3.0mg/dl

具備第1、2項之一和(或)第3項，即可診斷。第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四治療

SEPSIS等引起的MODS，起病兇險，病情瞬間多變，床邊的病情觀察極為重要。對生命征監(jiān)護及臟器功能的監(jiān)測，抓住病情變化中的主要矛盾，做到“標本兼治”，積極消除致病原因，又要充分保護重要臟器的功能,以整體的觀念，救治之。第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四

1、早期復蘇治療

復蘇目標：

要求使中心靜脈壓，血壓和尿量等指標基本達標外，更要求使混合靜脈壓氧飽和度=70%。治療上可加大輸液量，使用血管活性藥物等。第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四2、保護性肺通氣策略

TV6mg/kg平氣壓=30cmH2O3、皮激素的使用

甲強龍40mg/q6-8h，持續(xù)3—5天，中等劑量，較長效程第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四4、嚴格控制血糖血糖濃度在4.3—6.1mmol/L5、抗凝治療①低分子肝素的使用②普通肝素的持續(xù)靜脈使用第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期四6、抗生素的使用

MODS絕大數(shù)要使用抗生素，選用廣普低毒性。必要時可聯(lián)合應用。7、營養(yǎng)與免疫支持

盡早建立腸內(nèi)營養(yǎng)，保護腸道屏障，防止腸道細菌和內(nèi)毒素的移位。早期可腸內(nèi)外營養(yǎng)并舉，以提高機體抗病的能力。第24頁，共26頁，2023