肝癌的微創(chuàng)介入治療

肝癌的微創(chuàng)介入治療第1頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四肝癌是最常見的惡性腫瘤，肝癌病人的預(yù)后，總的來說仍是較差的。盡管手術(shù)切除是首選的治療方法，但這并不是對(duì)所有的病人都是可行的選擇。只有不到10%的病人從手術(shù)中獲得益處，第2頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四微創(chuàng)技術(shù)、亦稱介入治療技術(shù)，包括：間質(zhì)消融療法（去血療法，如射頻微波、激光、冷凍、乙醇消融以及聚位超聲）和經(jīng)血管化療栓塞，治療肝癌有效，能使90%以上肝癌受益，特別是局灶性肝癌第3頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四1．發(fā)展概況

1963年Cooper首先提出冷凍用于治療肝癌。

1983年Bown首次報(bào)道用激光療法熱消融腫瘤，隨后Hashimoto和Steger等首先報(bào)道了激光治療肝癌。

第4頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四1986年日本Tabuse等研制成小管徑同軸微波系統(tǒng)可用于經(jīng)皮消融深層的肝組織，1990年微波消融技術(shù)被用于治療肝癌。

1990年McGahan和Rossi等提出射頻消融治療肝癌。

1983年SugtnxaL首次報(bào)道用乙醇消融治療肝癌。

第5頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四高功能聚焦超聲是一種既能定位，又能瞬間產(chǎn)生高溫治療肝臟。

1975年Goldstain等首次報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝臟惡性腫瘤。1981年Kato提出了經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞治療肝癌。

第6頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四2．微創(chuàng)（介入）治療的目的

2.1使病灶徹底壞死達(dá)到根治性治療的目的第7頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四2.2減少瘤負(fù)荷達(dá)到姑息性治療目的。

第8頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四3．作用機(jī)制

3.1射頻消融（radiofrequeneyablationRFA）：第9頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四3.2微波消融3.3激光消融：3.4冷凍消融：第10頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四3.5乙醇消融：其主要機(jī)制是：①在腫瘤細(xì)胞內(nèi)，乙醇引起細(xì)胞漿脫水，隨后凝固性壞死并引起纖維組織增生；②在腫瘤血管內(nèi)，乙醇可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞壞死和血小板聚集。因此導(dǎo)致血栓和組織缺血。第11頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四3.6化療栓塞：正常肝組織接受75%的門靜脈血和25%的肝動(dòng)脈血、肝癌95%的血供由肝動(dòng)脈供血，第12頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四選擇性肝動(dòng)脈栓塞使腫瘤缺血，達(dá)90%以上，導(dǎo)致腫瘤大部或全部壞死。而正常的肝組織由門靜脈供血?jiǎng)t不愛影響。第13頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四與全身靜脈給藥相比，肝癌組織中的藥物濃度增加了10%～100%同時(shí)栓塞延長(zhǎng)了藥物停留時(shí)間，由數(shù)上時(shí)到數(shù)周。第14頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四3.7高強(qiáng)度聚焦超聲是一種新技術(shù)，它主要利用超聲波具有組織穿透性和可聚焦性等物理特點(diǎn)，將體外低能量超聲聚焦在體內(nèi)腫瘤病灶處通過焦點(diǎn)區(qū)高能量超聲產(chǎn)生的瞬間態(tài)高溫空化和機(jī)械效應(yīng)殺死腫瘤細(xì)胞。第15頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四4．適應(yīng)證及臨床應(yīng)用結(jié)果

4.1射頻治療：最理想的直徑是＜3cm且不在肝門區(qū)，完全由肝實(shí)質(zhì)包繞，位于肝包膜下1cm或深部離開大的肝靜脈或門靜脈2cm或更遠(yuǎn)。第16頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四禁忌證包括膿毒血癥、嚴(yán)重的全身衰竭和不能糾正的凝血障礙。

第17頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四肝癌射頻消融可經(jīng)皮膚、腹腔鏡或開腹手術(shù)途徑進(jìn)行，其中超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺途徑創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用相對(duì)較低，患者恢復(fù)快，可反復(fù)應(yīng)用治療復(fù)發(fā)腫瘤，具有較高的優(yōu)勢(shì)，是目前最常應(yīng)用的方法。第18頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四目前，射頻消融的竣臨床研究報(bào)道較多，其臨床結(jié)果較滿意。Rossi等首先在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上報(bào)道了超聲引導(dǎo)下射頻治療肝癌的驗(yàn)證，認(rèn)為它是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法。1年完全消融52%～67%，1年、3年、5年生存率分別為94%、68%和40%。

第19頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)第二軍醫(yī)大學(xué)的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，射頻治療對(duì)小肝癌的療效是肯定的。腫瘤縮小，AFP濃度明顯下降。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為射頻治療是一種創(chuàng)傷小、時(shí)間短、見效快、安全方便的治療方法，是肝癌綜合治療的一個(gè)重要輔助方法。

第20頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四4.2微波消融治療

適應(yīng)證包括不能手術(shù)的肝癌和因嚴(yán)重的肝功能異?；蛏傺┒贿m宜化療栓塞和以及化療栓塞和乙醇治療失敗者。理想的微波消融肝癌大小直徑應(yīng)小于3cm，腫瘤數(shù)目少于4個(gè)，通常每周重復(fù)3次，直至腫瘤完全消融，肝表面的肝癌經(jīng)皮途徑治療較困難。

第21頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四，Dadd采用微波治療60例69個(gè)原發(fā)性肝癌結(jié)節(jié)，直徑1.2cm～5cm，平均2.8cm，每個(gè)病例進(jìn)行1～12次微波消融。第22頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四1年和2年生存率分別是83.1%和68.7%。并發(fā)癥有效腹水3例，腹膜擴(kuò)散2例，腹腔膿腫1例，針道種植1例。

第23頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四4.3激光消融

適應(yīng)證和禁忌證與射頻和微波消融相同?？捎糜谥委熢l(fā)性肝癌和發(fā)生于結(jié)腸、神經(jīng)內(nèi)分泌等肝轉(zhuǎn)移癌。操作可在超聲、CT和MRI導(dǎo)引下進(jìn)行第24頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四4.4冷凍消融

對(duì)不能手術(shù)的肝癌，治療的腫瘤數(shù)目一般限制在4個(gè)或更少，但其它如突發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的轉(zhuǎn)移，腫瘤數(shù)目可以稍多，仍可作為冷凍治療的適應(yīng)證。

第25頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四禁忌證包括肝外轉(zhuǎn)移和不能進(jìn)行全身麻醉或剖腹術(shù)。外科直視下進(jìn)行冷凍占腹腔鏡治療10%左右。

第26頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四Dodd12年冷凍消融肝癌治療的結(jié)果，1年生存率為90%，3年940%，5年為20%，107例平均生存38個(gè)月，生存最長(zhǎng)為12.5年，第27頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四Mcphee等報(bào)道發(fā)生的死亡病例都是發(fā)生在較大的肝癌患者，死于腎衰、播散和敗血癥。輕度并發(fā)癥是發(fā)熱（20%），白細(xì)胞增多和一過性肝功能異常，設(shè)有針道轉(zhuǎn)移，消融部位腫瘤復(fù)發(fā)約13%。

第28頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四4.5乙醇消融

一般用于有肝硬化基礎(chǔ)的肝癌，對(duì)轉(zhuǎn)移癌療效欠佳。對(duì)腫瘤直徑＜5cm，尤其是≤3cm的肝細(xì)胞癌，癌結(jié)節(jié)總數(shù)不超過3個(gè)的肝癌患者，單純PEI可望獲得臨床治愈。第29頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四對(duì)于原發(fā)性肝癌合并肝腎功能不全，有較重心肺疾病，不能手術(shù)治療；白細(xì)胞或血小板過低（40×109/L），不能耐受化學(xué)藥物治療線放射治療；肝癌切除后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后無法再切除或年邁的患者均可試行PEI治療第30頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四肝癌輕度肝功能損害者應(yīng)行手術(shù)切除。對(duì)合并有嚴(yán)重冠心病肝癌患者應(yīng)慎用此療法。PEI禁用于乙醇過敏或肝源性大量腹水者，對(duì)門靜脈癌栓者，PEI亦可能無效。

第31頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四小于5cm的肝細(xì)胞肝癌患者在門診分次治療，而大的肝癌則需住院治療。在超聲引導(dǎo)下向腫瘤穿刺、針尖抵達(dá)腫瘤或腫瘤邊緣區(qū)，拔出針芯，接上無水酒精注射器，緩慢推注無水酒精第32頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四通常腫瘤直徑≤5cm者，安腫瘤直徑1.0cm/注入乙醇1.5～2.0ml計(jì)算每周1～2次。腫瘤＞5cm者，按1.0cm/1.0～1.5ml計(jì)算。如5.0cm直徑腫瘤連續(xù)注射至少5次以上為一個(gè)療程。

第33頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四治療有效的早期特征為治療后1個(gè)月出現(xiàn)瘤體邊緣高回聲或瘤體周圍低回聲；病理檢查顯示注射處組織壞死水腫，向纖維化發(fā)展第34頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四PEI的進(jìn)展（SomeadvancesinPEI）

影像診斷：PEI的首要存在問題是首先必須超聲檢查出來，而經(jīng)腹超聲有時(shí)會(huì)漏掉腫瘤。腹腔鏡超聲（LUS）可檢出＜2cm的肝腫瘤。

第35頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四加熱乙醇或煮沸的生理鹽水，利用其高溫殺死腫瘤細(xì)胞是一種比PEI更安全，又可用于更大腫瘤消融治療的技術(shù)。第36頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四5%魚肝油酸鈉乙醇溶液或膠狀液（SMPA）55℃以下呈膠狀，55℃以上呈液態(tài)。SMPA較PAL是一種更為理想的肝癌內(nèi)局部注射藥物第37頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四聯(lián)合治療：對(duì)于＞0.5cm的肝癌，采用PEI+TAE的綜合治療，可明顯提高TAE的療效。主要并發(fā)癥（如門靜脈出血，膽道出血和肝膿腫）和死亡率分別是1.7%和0.7%。

第38頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四4.6化療栓塞

適應(yīng)證：1）腫瘤太大，或多發(fā)性肝臟結(jié)節(jié)，或肝臟嚴(yán)重硬化，不能切除者。2）腫瘤復(fù)發(fā)后，不能再次手術(shù)者。3）肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后，又有側(cè)支循環(huán)者，可栓塞側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈。第39頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四PVTT（門靜脈癌栓）不應(yīng)是TACE的禁忌證，對(duì)沒有嚴(yán)重硬化及肝功能損害。肝靜脈癌檢栓者亦可行TACE。對(duì)于阻塞性黃疸，若是肝癌壓迫引起者，不是TACE的禁忌證。相反，經(jīng)TACE后黃疸可消退。

第40頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四禁忌證：1）肝腫瘤體積超過全肝體積的70%。2）嚴(yán)重的肝硬化，黃疸，重度腹水，食道靜脈曲張。腫瘤＞10cm，肝功能不好，膽紅素＞34.2mmol/L，乳酸脫氨酶＞425u/L，門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞100U/L。（白蛋白≤35g/L），不適合TACE。

第41頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四對(duì)于可切除肝癌是否有必要進(jìn)行術(shù)前HACE化療有不同看法，術(shù)前HACE對(duì)于防止術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)具有重要意義。但術(shù)前HACE對(duì)肝細(xì)胞再生的抑制及造成肝門部和肝表周圍粘連是其不利的一面。

第42頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四合并肝硬化HCC患者在肝切除或移植前的處理中TACE是有效的措施，但也有人認(rèn)為術(shù)前化療栓塞對(duì)可切除的肝癌沒有令人信服的有效證據(jù)（PayeF,ArchSurg1998）

第43頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四TACE的操作步驟是基于Seldinger方法，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，行選擇性腹腔動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈造影，了解全肝情況、腫瘤供血情況（多血管型或少血管型）、腫瘤的數(shù)目（單發(fā)或多發(fā)）、肝動(dòng)脈解剖變異、門靜脈有無癌栓等第44頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四在明確肝內(nèi)癌腫的病灶后，超選擇肝固有動(dòng)脈，如有可能超選擇置入供應(yīng)肝癌的血管。當(dāng)插管位置選定后，先行動(dòng)脈灌注化療，接著用含藥碘油，最后用明膠海綿栓塞，即所謂三明治療法。碘油混合劑常用量20～30ml，第45頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四在電視監(jiān)視下，可見碘油開始較快進(jìn)入腫瘤，使腫瘤逐漸顯像。待碘油已在腫瘤內(nèi)均勻沉積，基本停滯不前時(shí)，即可停止注入碘油混合劑，最后用明前海綿小條（0.1×0.1cm）與76%泛影葡胺混合液注入血管內(nèi)，栓塞肝固有動(dòng)脈遠(yuǎn)端。

第46頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四TACE的療效評(píng)價(jià)。通常從腫瘤縮小、腫瘤標(biāo)志物的濃度下降和病人的生成率及中位生存時(shí)間這三方面進(jìn)行。第47頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四B超、彩超、CT、碘油螺旋CT、MRI和肝動(dòng)脈血管造影，可測(cè)腫瘤體積的變化。腫瘤標(biāo)志物，主要是監(jiān)測(cè)癌胚原（CEA）和甲胎蛋白（AFP）的變化，病人的生存率和中位生存時(shí)間，是最有價(jià)值的指標(biāo)。當(dāng)然還須注意到費(fèi)用和生活質(zhì)量。

第48頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四國(guó)內(nèi)資料證明：TACE對(duì)不能手術(shù)切除的肝癌患者應(yīng)作為首選療法，其有效率為60%～80%；復(fù)發(fā)性腫瘤可再次栓塞?；熕ㄈ乃匈Y料分析顯示，1年、3年、5年的生存率分別是70%、40%和10%。第49頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四（1）TACE對(duì)Okuda分期Ⅱ期腫瘤能明顯延長(zhǎng)生存期，對(duì)Ⅰ、Ⅲ期則不能延長(zhǎng)生存期（Okuda1987）。肝外轉(zhuǎn)移，腹水。腫瘤范圍和黃疸是重要的預(yù)后因素。第50頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四（2）病理因素：①腫瘤側(cè)支循環(huán)的建立，不僅患處癌組織重新獲得血供，而且是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的通道。②門靜脈血栓，門靜脈主干或分支有癌栓的病人，介入治療后，存活均不超過2年。第51頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四③肝癌病理類型：血管豐富，有包膜的肝癌，呈膨脹性生長(zhǎng)者，TACE治療后組織壞死范圍大，有的幾乎完全壞死。第52頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四④肝癌血供類型：腫瘤結(jié)節(jié)的血供完全來自腫瘤包膜和動(dòng)脈血管者，療效顯者；浸潤(rùn)癌灶的血供來自非癌肝組織門靜脈的血供，療效差；高供組型肝癌行HACE有效，低供血型肝癌HACE效果差；第53頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四⑤殘癌組織：TACE治療后，腫瘤內(nèi)或周圍仍有生長(zhǎng)活躍的癌細(xì)胞殘留，足以繼續(xù)生長(zhǎng)，成為治療后復(fù)發(fā)的主要原因；第54頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四⑥單發(fā)結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)累積生長(zhǎng)期明顯長(zhǎng)于多發(fā)結(jié)節(jié)，因此，單發(fā)結(jié)節(jié)的預(yù)后較好，3年生存期分別為53.3%和13.3%，5年生存期分別為32.3%和3.3%。第55頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四（3）肝硬化：嚴(yán)重的肝硬化、肝功能差，需要減少治療次數(shù)或延長(zhǎng)兩次治療的間歇期，從而影響療效。因此，肝硬化本身亦是一個(gè)重要的預(yù)后因素。

第56頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四

（4）栓塞方法和藥物劑量，栓塞肝動(dòng)脈近端的療效不如栓塞遠(yuǎn)端的療效好，肝段動(dòng)脈或亞肝動(dòng)脈的栓塞效果最好，有近似手術(shù)切除的效果。明膠海綿合用碘油的栓塞效果比單用效好。

嚴(yán)重的并發(fā)癥有肝膿腫或壞死，發(fā)生率為5%，30天內(nèi)死亡率為1%～3%。

第57頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四

5．各種微創(chuàng)治療的優(yōu)缺點(diǎn)

由于病例數(shù)量，病變的程度和其它因素的不同，各種微創(chuàng)治療肝癌的方法還沒有進(jìn)行直接的比較，也沒有前瞻性對(duì)照研究。

第58頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四肝癌的治療在目前首選仍是外科手術(shù)切除，至今還沒有微創(chuàng)技術(shù)能與手術(shù)相比。因?yàn)樘娲中g(shù)治療要求新技術(shù)療效近似于手術(shù)，而且死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率低。采用何種技術(shù)治療肝癌取決于腫瘤的大小、數(shù)量、治療的目的性和技術(shù)的有效性。第59頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移或伴肝外轉(zhuǎn)移的患者不適合手術(shù)及微創(chuàng)治療。局限于肝內(nèi)的肝癌可分為兩類：手術(shù)切除治療和不能手術(shù)治療（因?yàn)槟[瘤位置、數(shù)目及全身情況）。第60頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四微創(chuàng)治療的局部療效都較好，射頻消融的主要優(yōu)點(diǎn)是能夠較好地控制局部的熱損傷，從而使死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率很低，其主要缺點(diǎn)是腫瘤毗鄰正常肝組織的加熱比較難，因此腫瘤的復(fù)發(fā)率比預(yù)期的要高；（目前對(duì)射頻腫瘤毀損治療的誤區(qū)第61頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四①適應(yīng)證選擇不當(dāng)，對(duì)于手術(shù)切除的腫瘤患者亦給予射頻治療不合適；射頻治療應(yīng)為外科治療的輔助治療手段而不是主要治療方法，其有嚴(yán)格的如前所述的適應(yīng)證，不宜濫用。第62頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四②現(xiàn)宣傳報(bào)道中將多極射頻熱凝固治療儀稱為多彈頭自動(dòng)導(dǎo)航系統(tǒng)，沒有客觀說明該治療的性質(zhì)和適應(yīng)范圍。實(shí)際多極射頻并非“多彈頭”，更無自動(dòng)導(dǎo)航一說，容易給患者一個(gè)誤導(dǎo)，應(yīng)客觀地將其稱為超聲引導(dǎo)射頻熱凝固治療，它包括術(shù)中和經(jīng)皮肝穿刺兩種治療方式，

第63頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四微波消融的機(jī)制、適應(yīng)制、優(yōu)點(diǎn)和禁忌證與射頻消融相類似，與射頻消融相比，微波用時(shí)短（＜60s＝并且壞死的形狀呈橢圓形，因此微波消融損害較小，但大的腫瘤尚多次治療。第64頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四激光技術(shù)具有MRI的優(yōu)點(diǎn)，其與射頻一樣在能量沉積控制方面都強(qiáng)有力，但激光可在MRI導(dǎo)引下可準(zhǔn)確地實(shí)時(shí)監(jiān)控病變消融的范圍。第65頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四冷凍消融更多用于治療體積大的肝癌，（＞3cm）長(zhǎng)期隨訪效果良好，超聲可實(shí)時(shí)評(píng)估消融結(jié)果，85～90%能成功地局部控乙醇消融容易、花費(fèi)不大且安全并可重復(fù)，小