結(jié)核病患兒的護(hù)理

一、概述

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個(gè)臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結(jié)核最常見(jiàn)，嚴(yán)重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是小兒結(jié)核病致死的主要原因。第一節(jié)總論目前一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

【病因】

1.病原體為結(jié)核分枝桿菌，革蘭染色陽(yáng)性，抗酸染色呈紅色。分為4型：人型、牛型、鳥(niǎo)型、鼠型，對(duì)人類(lèi)有致病性的主要是人型和牛型，我國(guó)小兒結(jié)核病大多由人型結(jié)核桿菌引起。

目前二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

2.對(duì)酸、堿、消毒劑有較強(qiáng)的抵抗力，但對(duì)濕熱敏感，65℃30分鐘即可滅活，干熱100℃20分鐘滅活。痰液中的結(jié)核桿菌用5%石炭酸或20%漂白粉須經(jīng)24小時(shí)處理才被殺滅。目前三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

【發(fā)病機(jī)制】

機(jī)體初次感染結(jié)核桿菌4～8周，產(chǎn)生細(xì)胞免疫（變態(tài)反應(yīng)），同時(shí)出現(xiàn)組織超敏反應(yīng)。

目前四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

【流行病學(xué)特點(diǎn)】

1.傳染原

開(kāi)放性肺結(jié)核患者是主要傳染源。目前五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

2.傳播途徑（1）呼吸道傳播為主要傳播途徑，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃即可引起感染。（2）如飲用未經(jīng)消毒的牛奶或污染了結(jié)核菌的其它食物可引起消化道傳播，經(jīng)皮膚或胎盤(pán)傳染者極少。目前六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

3.誘發(fā)因素生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的誘因。目前七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

【小兒結(jié)核病的特點(diǎn)】

（一）多為原發(fā)感染，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，易發(fā)生合并癥，未經(jīng)合理治療可于短期內(nèi)惡化；如能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，多能痊愈。由于原發(fā)病灶局部病變的性質(zhì)以滲出為主，較少出現(xiàn)壞死及空洞，故愈合方式以鈣化為主。

目前八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門(mén)淋巴結(jié)最易受累。（三）原發(fā)性肺結(jié)核易發(fā)生血行播散，故小兒粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎多見(jiàn)。（四）對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的敏感性較高，多見(jiàn)于原發(fā)型肺結(jié)核的患兒。表現(xiàn)為皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等，并先出現(xiàn)于肺內(nèi)病變之前。

目前九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)二、診斷檢查

（一）結(jié)核菌素試驗(yàn)（掌握）

結(jié)核菌素試驗(yàn)可測(cè)定受試者是否感染過(guò)結(jié)核桿菌。

1.試驗(yàn)方法用皮內(nèi)注射法。將0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成6～10mm的皮丘。目前十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

2．結(jié)果判斷48～72h后觀察反應(yīng)結(jié)果，測(cè)定局部硬結(jié)的直徑，取縱、橫兩者的平均直徑來(lái)判斷其反應(yīng)強(qiáng)度。

目前十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

局部反應(yīng)表示符號(hào)判斷結(jié)果硬結(jié)直徑＜5mm-陰性硬結(jié)直徑≥5mm+陽(yáng)性硬結(jié)直徑10～19mm++中度陽(yáng)性硬結(jié)直徑≥20mm+++強(qiáng)陽(yáng)性除硬結(jié)外，還有水++++極強(qiáng)陽(yáng)性皰、破潰、淋巴管炎者目前十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

3．臨床意義（1）陽(yáng)性反應(yīng)：①接種卡介苗后。②年長(zhǎng)兒無(wú)明顯臨床癥狀僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示曾感染過(guò)結(jié)核桿菌。

目前十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大。④強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。

目前十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來(lái)小于10mm增至大于10mm，且增幅超過(guò)6mm時(shí)，表示新近有感染。目前十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

（2）陰性反應(yīng)：①未感染過(guò)結(jié)核。②結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染4～8周內(nèi)）。③假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致。④技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。目前十六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1．結(jié)核菌檢查從痰液、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是重要的確診手段。

痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法目前十七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

2．免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷

3．血沉血沉增快為結(jié)核病活動(dòng)性指標(biāo)之一，但無(wú)特異性。目前十八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

（三）影像學(xué)檢查

1.胸部X線(xiàn)檢查能確定病變部位、范圍、性質(zhì)及發(fā)展情況，定期復(fù)查有助于結(jié)核與非結(jié)核疾患的鑒別，亦可觀察治療效果。2.CT檢查必要時(shí)可作高分辨率CT掃描。早期診斷的主要方法目前十九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

（四）其他輔助檢查

1.纖維支氣管鏡檢查有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。2.周?chē)馨徒Y(jié)穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核病變；3.肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢對(duì)特殊疑難病例確診有幫助。目前二十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)123管理傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性用藥三、預(yù)防目前二十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)、合理治療結(jié)核菌涂片陽(yáng)性的患者，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。

（一）管理傳染源三、預(yù)防目前二十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（二）普及卡介苗種卡介苗接種禁忌證（掌握）：①先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。②急性傳染病恢復(fù)期。③注射局部有濕疹。④結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。目前二十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

對(duì)有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）預(yù)防性服藥，每日10mg/kg，療程6～9個(gè)月。①密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者；②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者；

（三）預(yù)防性用藥目前二十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)③結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者；④結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性伴結(jié)核中毒癥狀者；⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳小兒；⑥結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需較長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者。目前二十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)四、治療要點(diǎn)

主要是抗結(jié)核治療。

目的：①殺滅病灶中的結(jié)核菌。②防止血行播散。

用藥原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、堅(jiān)持全程、分段治療。目前二十六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

1．殺菌藥物全殺菌藥：異煙肼（INH）和利福平（RFP）；半殺菌藥：鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。

（一）常用的抗結(jié)核藥物目前二十七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

2．抑菌藥物常用者有乙胺丁醇（EMB）及乙硫異煙胺（ETH）。

3．針對(duì)耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥老藥的復(fù)合劑型、老藥的衍生物、新的化學(xué)制劑。

目前二十八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

1．標(biāo)準(zhǔn)療法一般用于無(wú)明顯自覺(jué)癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。每日服用異煙肼H、利福平R和（或）乙胺丁醇E，療程9～12個(gè)月。

（二）化療方案目前二十九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

2．兩階段療法用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。

（1）強(qiáng)化治療階段：聯(lián)用3～4種殺菌藥物。在長(zhǎng)程療法時(shí)，此階段一般需3～4個(gè)月；短程療法時(shí)一般為2個(gè)月。

（2）鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物，防止復(fù)發(fā)，在長(zhǎng)程療法時(shí)，此階段可長(zhǎng)達(dá)12～18個(gè)月；短程療法時(shí)，一般4個(gè)月。目前三十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

3．短程療法為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展?？蛇x用以下幾種6個(gè)月短程化療方案：①2HRZ/4HR（數(shù)字為月數(shù)）②2SHRZ/4HR③2EHRZ/4HR若無(wú)PZA則將療程延長(zhǎng)至9個(gè)月。目錄目前三十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核目前三十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見(jiàn)者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類(lèi)型。第二節(jié)原發(fā)型肺結(jié)核目前三十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核分類(lèi)原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主兩者X線(xiàn)表現(xiàn)不同目前三十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)病理轉(zhuǎn)歸原發(fā)型肺結(jié)核吸收好轉(zhuǎn)（鈣化或硬結(jié)）病變進(jìn)展惡化（血行播散）最常見(jiàn)（6-12月）空洞目前三十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（一）健康史

結(jié)核病密切接觸史卡介苗接種史

既往健康狀況如何近期急性傳染病史等【護(hù)理評(píng)估】目前三十六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

癥狀：1.輕癥可無(wú)癥狀，僅在體檢做胸部X線(xiàn)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

（二）身體狀況目前三十七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)對(duì)象起病時(shí)間體溫結(jié)核中毒癥狀其他年長(zhǎng)兒（輕癥者）緩慢低熱有食欲減退、消瘦、盜汗、疲乏嬰幼兒及癥狀重者急性高熱（2-3周）→低熱有良好目前三十八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

4.當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類(lèi)似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時(shí)可引起喘鳴壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶??；壓迫靜脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。目前三十九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

體征：1.周?chē)馨徒Y(jié)有不同程度腫大，肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。2.部分患兒可有皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、一過(guò)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)。目前四十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

1）胸部X線(xiàn)檢查

是診斷小兒肺結(jié)核的主要方法。

原發(fā)綜合征胸部X線(xiàn)呈典型啞鈴“雙極影”。4、輔助檢查目前四十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

1）胸部X線(xiàn)檢查支氣管淋巴結(jié)結(jié)核X線(xiàn)表現(xiàn)為肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊稱(chēng)炎癥型，邊緣清晰稱(chēng)結(jié)節(jié)型。

4、輔助檢查目前四十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

2）結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性或陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。3）查找結(jié)核菌痰液或胃液中可查到結(jié)核菌。目前四十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)1．結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。2．未接種卡介苗且＜3歲，尤其是＜1歲嬰兒結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者。3．有發(fā)熱及其它結(jié)核中毒癥狀者。4．排出物中找到結(jié)核菌。判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)目前四十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)5．胸部X線(xiàn)檢查示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。6．血沉加快而無(wú)其它原因解釋者。7．纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病病變者。判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)目前四十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

1．無(wú)明顯癥狀者選用標(biāo)準(zhǔn)療法。2．活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核宜采用直接督導(dǎo)下短程療法（DOTS）。強(qiáng)化治療階段宜用3～4種殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM，2～3個(gè)月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。3、治療配合對(duì)非住院肺結(jié)核患者實(shí)行全面監(jiān)督化學(xué)治療

目前四十六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲不振、疾病消耗過(guò)多有關(guān)2．活動(dòng)無(wú)耐力與結(jié)核桿菌感染有關(guān)【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】目前四十七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

應(yīng)給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)機(jī)體的修復(fù)能力病灶愈合?！咀o(hù)理措施】（1）保證營(yíng)養(yǎng)供給目前四十八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

（2）建立合理生活制度1.注意室內(nèi)空氣新鮮、陽(yáng)光充足。2.除嚴(yán)重的結(jié)核病應(yīng)絕對(duì)臥床休息外，一般不過(guò)分強(qiáng)調(diào)臥床休息。保證足夠的睡眠時(shí)間，減少體力消耗，促進(jìn)體力恢復(fù)。目前四十九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)3.適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)、外活動(dòng)，呼吸新鮮空氣，增強(qiáng)抵抗力。出汗多應(yīng)及時(shí)更換衣服4.積極防治各種急性傳染病，防止病情惡化。5.避免繼續(xù)與開(kāi)放性結(jié)核病患者接觸，以免重復(fù)感染。目前五十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)2、病情觀察監(jiān)測(cè)體溫體溫過(guò)高時(shí)給予物理降溫必要時(shí)按醫(yī)囑予藥物降溫保證攝入充足的營(yíng)養(yǎng)和水分目前五十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)1）護(hù)理人員應(yīng)多與患兒及家長(zhǎng)溝通，了解其心理狀態(tài)，介紹病情及用藥情況，使他們消除顧慮，

積極配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5、健康指導(dǎo)目前五十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)2）說(shuō)明結(jié)核病患兒活動(dòng)期應(yīng)實(shí)行呼吸道隔離，避免與其他急性傳染病如麻疹、百日咳等患兒接觸，以免加重病情。

5、健康指導(dǎo)目前五十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)3）指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)患兒居室定期紫外線(xiàn)消毒，每次10～20分鐘；患兒玩具及用物除紫外線(xiàn)消毒外，也可直接在陽(yáng)光下照射，每次2小時(shí)；患兒食具與家人分開(kāi)，每次用完煮沸；消毒痰液用5%石炭酸或20%漂白粉處理24小時(shí)。

5、健康指導(dǎo)目前五十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)4）向家長(zhǎng)說(shuō)明應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治愈肺結(jié)核的關(guān)鍵，應(yīng)堅(jiān)持全程、正規(guī)服藥，指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察藥物的副作用，如出現(xiàn)手腳麻木、肌肉震顫、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾等表現(xiàn)及時(shí)就診。定期到醫(yī)院復(fù)查X線(xiàn)胸片。

5、健康指導(dǎo)目前五十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)5）向患兒家長(zhǎng)介紹結(jié)核病的預(yù)防知識(shí)，如按計(jì)劃接種卡介苗、飲用經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒的牛奶，避免與開(kāi)放性結(jié)核病患者接觸，預(yù)防各種傳染性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病等。

5、健康指導(dǎo)目前五十六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)第三節(jié)急性粟粒型肺結(jié)核目前五十七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

概念

急性粟粒型肺結(jié)核或稱(chēng)急性血行播散性肺結(jié)核，是結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散而引起的肺結(jié)核，常是原發(fā)綜合征發(fā)展的后果，主要見(jiàn)于嬰幼兒。第三節(jié)急性粟粒型肺結(jié)核目前五十八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)病因原發(fā)灶或胸腔內(nèi)淋巴結(jié)干酪壞死病變破壞血管，致大量結(jié)核菌進(jìn)入肺動(dòng)脈引起粟粒型肺結(jié)核。目前五十九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

主要見(jiàn)于嬰幼兒，年齡幼小，患麻疹、百日咳或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，機(jī)體免疫力低下，特別是人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染，易誘發(fā)本病。發(fā)病時(shí)間多在原發(fā)感染后3～6個(gè)月以?xún)?nèi)發(fā)生。目前六十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（一）健康史

1.患兒有無(wú)與開(kāi)放性肺結(jié)核患者的密切接觸史。2.是否接種過(guò)卡介苗。3.有無(wú)原發(fā)型肺結(jié)核病史，是否接受過(guò)正規(guī)治療。4.既往健康狀況如何，近期是否患過(guò)其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。

【護(hù)理評(píng)估】目前六十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)1.起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱（39～40℃）。呈稽留熱或弛張熱，部分病例體溫可不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則發(fā)熱，常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。

（二）身體狀況目前六十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)2.多伴寒戰(zhàn)、盜汗、食欲不振、面色蒼白，咳嗽、氣促和發(fā)紺等，肺部可聞細(xì)濕啰音，易被誤診為肺炎。

（二）身體狀況目前六十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)3.部分患兒伴有肝脾、淋巴結(jié)腫大等，臨床上易與傷寒、敗血癥等混淆。4.少數(shù)嬰幼兒主要表現(xiàn)為發(fā)熱、食欲不振、消瘦、倦怠等被誤診為營(yíng)養(yǎng)不良。50%以上的患兒在起病時(shí)就出現(xiàn)腦膜腦炎征象。目前六十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)1．X線(xiàn)檢查多于發(fā)病2～3周后胸部攝片可發(fā)現(xiàn)大小一致、分布均勻的粟粒狀陰影，密布于兩側(cè)肺野。透視一般不能發(fā)現(xiàn)。2．其他：①結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈假陰性。②痰或胃液中可查到結(jié)核桿菌。（三）輔助檢查最典型的粟粒型肺TB呈現(xiàn)三均勻征象，即:粟粒狀陰影大小均勻、肺野分布均勻、陰影密度均勻，也有人稱(chēng)之為“三均勻綜合征”。目前六十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)1）抗結(jié)核藥全療程分強(qiáng)化治療和鞏固治療兩個(gè)階段，常采用INH配以RFP、SM及EBM，總療程1年半以上。3、治療配合目前六十六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)2）糖皮質(zhì)激素中毒癥狀重者，在有效抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)加用激素，常用潑尼松每日1～2mg/kg，療程1～2個(gè)月。目前六十七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)1．體溫過(guò)高2．氣體交換受損3．潛在并發(fā)癥：腦膜炎。【護(hù)理診斷】目前六十八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

（一）維持體溫

監(jiān)測(cè)體溫，觀察體溫變化，體溫過(guò)高時(shí)給予物理降溫或藥物降溫。保證攝入充足的營(yíng)養(yǎng)和水分?！咀o(hù)理措施】目前六十九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

（二）改善呼吸功能

1.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度在18～22℃，濕度50%～60%左右。

2.盡量使患兒安靜，以減少氧的消耗。目前七十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

3.經(jīng)常變換體位，拍擊背部，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等情況應(yīng)立即給氧。目前七十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

（三）密切觀察病情變化

注意體溫、呼吸、脈搏及神志變化，如出現(xiàn)煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。目前七十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

（四）健康指導(dǎo)

1.堅(jiān)持定期復(fù)查，全程、合理用藥，指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察病情和藥物副作用。2.制定良好的生活制度，保證休息，病情允許適當(dāng)進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，供給充足的營(yíng)養(yǎng)。

目前七十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

3.避免與開(kāi)放型肺結(jié)核病人接觸，以防重復(fù)感染，積極預(yù)防及治療各種急性傳染病。目錄目前七十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)第四節(jié)結(jié)核性腦膜炎目前七十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)概念

結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)腦，是結(jié)核桿菌侵犯腦膜所引起的炎癥，常為血行播散所致的全身性粟粒型結(jié)核病的一部分，是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的類(lèi)型。是小兒結(jié)核病死亡的主要原因。

目前七十六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)結(jié)腦多見(jiàn)于3歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒，常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以?xún)?nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。目前七十七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)發(fā)病機(jī)制（1）小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能不完善、免疫功能低下，入侵的結(jié)核桿菌易血行播散而引起結(jié)核性腦膜炎。

目前七十八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（2）少數(shù)病例亦可由腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。（3）極少數(shù)是由脊椎、顱骨或中耳與乳突的結(jié)核病灶直接蔓延侵犯腦膜。目前七十九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（一）健康史患兒有無(wú)開(kāi)放性結(jié)核病患者的密切接觸史。是否接種過(guò)卡介苗。有無(wú)結(jié)核病史，是否接受過(guò)正規(guī)治療。近期是否患過(guò)其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。有無(wú)早期性格改變、嘔吐、消瘦等表現(xiàn)。【護(hù)理評(píng)估】目前八十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)約1～2周，主要癥狀為性格改變，如少言、懶動(dòng)、易倦、煩躁、易怒等?？捎械蜔?、厭食、盜汗、消瘦、便秘及不明原因的嘔吐，年長(zhǎng)兒可訴頭痛。（二）身體狀況1早期（前驅(qū)期）目前八十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)約1～2周癥狀：由于顱內(nèi)壓逐漸增高患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、感覺(jué)過(guò)敏，嗜睡或煩躁不安、驚厥等。

中期（腦膜刺激期）2目前八十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)體征：①明顯腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征陽(yáng)性。②嬰幼兒則表現(xiàn)為前囟隆起、骨縫裂開(kāi)。中期（腦膜刺激期）2腦膜刺激征陽(yáng)性是結(jié)腦最主要和常見(jiàn)的體征目前八十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)③腦神經(jīng)障礙，最常見(jiàn)者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)語(yǔ)言障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等腦炎表現(xiàn)。中期（腦膜刺激期）2目前八十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)約1～3周癥狀：上述癥狀逐漸加重，由意識(shí)朦朧、半昏迷進(jìn)入昏迷。陣攣性或強(qiáng)直性驚厥頻繁發(fā)作。

晚期（昏迷期）3目前八十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)體征：患兒極度消瘦，呈舟狀腹。常伴水、電解質(zhì)代謝紊亂。明顯顱內(nèi)高壓及腦積水時(shí)，呼吸節(jié)律不規(guī)則，嬰兒前囟隆起，顱縫裂開(kāi)，頭皮靜脈怒張等。最終可因顱內(nèi)壓急驟增高引起腦疝導(dǎo)致呼吸及循環(huán)中樞麻痹而死亡。3晚期（昏迷期）目前八十六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)并發(fā)癥與后遺癥:最常見(jiàn)的并發(fā)癥為腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙。其中前3種是導(dǎo)致結(jié)腦死亡的常見(jiàn)原因。嚴(yán)重后遺癥為腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語(yǔ)、癲癇及尿崩癥等。晚期（昏迷期）3目前八十七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)患兒家長(zhǎng)社會(huì)由于病情較重、病程長(zhǎng)、年長(zhǎng)兒因同學(xué)或小朋友的疏遠(yuǎn)及擔(dān)心學(xué)習(xí)受到影響等表現(xiàn)出抑郁、焦慮、煩躁等。可出現(xiàn)內(nèi)疚、自責(zé)。又因病情較重，擔(dān)心預(yù)后表現(xiàn)出焦慮和不安。評(píng)估家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力，社區(qū)群眾、親屬、老師、同學(xué)及小朋友對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)程度。（三）心理-社會(huì)狀況目前八十八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)1）腦脊液檢查

腦脊液壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃狀；白細(xì)胞↑總數(shù)多為（50～500）×106/L，分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主，蛋白定量增加，糖和氯化物均降低是結(jié)腦的典型改變。腦脊液靜置12～24h后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之表面薄膜涂片可查到抗酸桿菌。腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性則可確診。4、輔助檢查目前八十九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)2．胸部X線(xiàn)檢查85%結(jié)腦患兒X線(xiàn)胸片有結(jié)核病變，其中90%為活動(dòng)性肺結(jié)核。3．結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。4．眼底檢查

可見(jiàn)脈絡(luò)膜上有粟粒狀結(jié)節(jié)病變。目前九十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

主要抓住兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié):一是抗結(jié)核治療二是降低顱內(nèi)壓

（五）治療要點(diǎn)目前九十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

1．抗結(jié)核治療

分階段治療。（1）強(qiáng)化治療階段聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個(gè)月。（2）鞏固治療階段繼續(xù)應(yīng)用INH，RFP或EMB。RFP或EMB9～12個(gè)月。

抗結(jié)核總療程不少于12個(gè)月。或待腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個(gè)月。目前九十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

2．降低顱內(nèi)壓常用脫水劑如20%甘露醇，利