第五章脊髓損傷1

第五章脊髓損傷1第一頁(yè)，共59頁(yè)。脊髓和脊柱的解剖生理特點(diǎn)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)脊柱（columnavertebrali)是軀干的中軸，位于背部中央，上接顱骨，下連髖骨。脊柱椎骨（vertebrate）椎間盤(pán)（disciintervertebrales）韌帶（ligamenta）7節(jié)頸椎12節(jié)胸椎5節(jié)腰椎1塊骶骨和1塊尾骨第二頁(yè)，共59頁(yè)。成人脊柱總長(zhǎng)度約70cm，約占全身長(zhǎng)度的2/5。其中椎間盤(pán)占骶骨以上脊柱總長(zhǎng)的1/4，在長(zhǎng)時(shí)間靜臥或站立時(shí)，脊柱長(zhǎng)度可因椎間盤(pán)水分含量變化及椎間盤(pán)的變形而有1~3cm的差異。第三頁(yè)，共59頁(yè)。第四頁(yè)，共59頁(yè)。第五頁(yè)，共59頁(yè)。脊柱的生理功能

脊柱具有支持體重、維持重心，吸收震蕩，保護(hù)脊髓以及人體運(yùn)動(dòng)等重要功能。腰椎是軀干的主要負(fù)重區(qū)。人體姿勢(shì)與腰部負(fù)荷直接有關(guān)，負(fù)荷大小依次為：坐位〉直立〉臥位第六頁(yè)，共59頁(yè)。脊髓的結(jié)構(gòu)和功能

脊髓（medullaspinalis）是延髓的向下延續(xù)，由環(huán)椎上緣起，至第二腰椎上緣終于圓錐，分頸髓、胸髓、腰髓三段。脊髓發(fā)出前后根神經(jīng)索構(gòu)成31對(duì)脊神經(jīng)根，包括頸節(jié)8、胸節(jié)12、腰節(jié)5、骶節(jié)5、尾節(jié)1。因脊柱生長(zhǎng)速度較脊髓快，故成年人除頸段神經(jīng)根以接近水平進(jìn)入相關(guān)頸椎椎間孔外，其它神經(jīng)根逐漸向下斜行，至腰椎則形成馬尾狀時(shí)幾成垂直。第七頁(yè)，共59頁(yè)。第八頁(yè)，共59頁(yè)。第九頁(yè)，共59頁(yè)。第十頁(yè)，共59頁(yè)。脊柱、脊髓損傷原因

脊髓受到脊柱的良好保護(hù)，絕大多數(shù)脊髓損傷是由脊柱的損傷引起的。第十一頁(yè)，共59頁(yè)。高墜

足、臀、背、頭著地地面撞擊力脊柱胸腰段屈曲狀態(tài)垂直背部遇凸起物椎體壓縮骨折椎體爆裂骨折伸展性損傷第十二頁(yè)，共59頁(yè)。

車(chē)禍（1）揮鞭樣損傷（whiplashinjury）多見(jiàn)于高速行駛之車(chē)輛急剎車(chē)及撞車(chē)時(shí)。（2）安全帶損傷（saftybelt-resultedinjury）多見(jiàn)于乘坐高速汽車(chē)腰系安全帶。典型表現(xiàn)椎體后緣高度增加，椎間隙后部張開(kāi)。第十三頁(yè)，共59頁(yè)。重物打擊礦井塌方、房屋倒塌、鈍性暴力作用頭、肩部、背部第十四頁(yè)，共59頁(yè)。脊柱、脊髓損傷機(jī)制

（一）直接暴力

脊柱的直接暴力損傷是指暴力直接作用于脊柱，造成脊柱的損傷，如工具打擊、車(chē)輛撞擊、輾壓等，是機(jī)械性外力與脊柱直接接觸，產(chǎn)生擠壓、沖擊以及脊柱的異常運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。常伴有受力處軟組織損傷。第十五頁(yè)，共59頁(yè)。

（二）間接暴力間接暴力是指暴力作用于人體后通過(guò)力的傳導(dǎo)或人體的運(yùn)動(dòng)引起脊柱異常運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。實(shí)踐中較為常見(jiàn)，機(jī)理也較為復(fù)雜。第十六頁(yè)，共59頁(yè)。脊柱的受力方式及損傷效應(yīng)脊柱受力垂直壓縮壓縮屈曲分離屈曲爆裂性骨折壓縮性骨折伸展性損傷第十七頁(yè)，共59頁(yè)。脊椎間接暴力的基本類(lèi)型力的傳導(dǎo)脊柱的屈曲脊柱的伸展第十八頁(yè)，共59頁(yè)。力的傳導(dǎo)

見(jiàn)于人體墜落后頭、肩、足、臀部著地，人體重力沿脊柱傳導(dǎo)，產(chǎn)生局部損傷。類(lèi)似垂直壓縮，常在脊柱穩(wěn)定和活動(dòng)的交界處，如胸12~腰1引起損傷。第十九頁(yè)，共59頁(yè)。

脊柱的屈曲

人體受力后，身體猛烈屈曲（如高墜、交通意外等），超過(guò)脊柱的曲度范圍而發(fā)生損傷。類(lèi)似壓縮屈曲受力，如發(fā)于胸、腰段交界處和頸椎的上段。第二十頁(yè)，共59頁(yè)。

脊柱的伸展

人體因后背著力（如高墜時(shí)背部遇障礙物或剎車(chē)時(shí)車(chē)內(nèi)人體突然后仰等）而過(guò)度伸展，超出脊柱正常伸展極限而發(fā)生牽拉損傷。類(lèi)似分離屈曲，常見(jiàn)于頸椎的中下段。第二十一頁(yè)，共59頁(yè)。間接暴力所致的脊柱損傷與暴力的方向有密切關(guān)系脊柱縱軸暴力方向（1）（2）（1）垂直分力較大，主要產(chǎn)生上下椎體間的壓縮，易發(fā)生壓縮骨折（2）水平分力較大，主要產(chǎn)生椎體間的前后移位，易發(fā)生脫位。第二十二頁(yè)，共59頁(yè)。第二節(jié)臨床表現(xiàn)第二十三頁(yè)，共59頁(yè)。脊柱損傷臨床表現(xiàn)

頸椎損傷頸3~頸7是最常見(jiàn)的損傷部位。頸部疼痛，頭部呈強(qiáng)迫性固定，可合并脊髓或神經(jīng)根的損傷。胸腰椎損傷脊柱最常發(fā)生損傷的部位，若合并脊髓損傷，常為脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)的混合損傷。附件損傷

易漏診，或誤診為軟組織損傷，可后遺腰痛及脊柱不穩(wěn)。第二十四頁(yè)，共59頁(yè)。第二十五頁(yè)，共59頁(yè)。脊髓損傷臨床表現(xiàn)脊髓損傷的分類(lèi)（一）原發(fā)性脊髓損傷脊髓震蕩(concussionofspinalcord)脊髓挫裂傷(contusionofspinalcord)（二）繼發(fā)性脊髓損傷脊髓水腫脊髓受壓椎管內(nèi)出血第二十六頁(yè)，共59頁(yè)。脊髓震蕩是脊髓損傷中最輕的類(lèi)型。為可逆性脊髓功能紊亂的特征。表現(xiàn)為損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)以及植物神經(jīng)支配器官功能喪失，在24小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始逐漸恢復(fù)。第二十七頁(yè)，共59頁(yè)。橫貫性損傷是脊髓實(shí)質(zhì)，包括神經(jīng)纖維束和神經(jīng)細(xì)胞的嚴(yán)重破壞。多見(jiàn)于椎體脫位、后關(guān)節(jié)骨折脫位、骨片和椎間盤(pán)等直接侵入椎管并較長(zhǎng)時(shí)間壓迫脊髓所致，少數(shù)見(jiàn)于槍彈、銳器等開(kāi)放性損傷。臨床表現(xiàn)為損傷平面以下深淺感覺(jué)完全喪失，運(yùn)動(dòng)完全癱瘓，淺反射消失，大小便失禁。一般留有終身性的后遺癥。第二十八頁(yè)，共59頁(yè)。不完全性損傷脊髓中心性損傷綜合征脊髓前部損傷綜合征脊髓后部損傷綜合征脊髓半側(cè)損傷綜合征第二十九頁(yè)，共59頁(yè)。

脊髓中心性損傷綜合征脊髓中央灰質(zhì)部損傷，多見(jiàn)于頸椎后伸及爆裂性骨折所致。其特點(diǎn)為上肢截癱重于下肢，感覺(jué)不全喪失。第三十頁(yè)，共59頁(yè)。

脊髓前部損傷綜合征脊髓前部損傷，多見(jiàn)于脊柱的伸展性屈曲引起的骨折，其特點(diǎn)為截癱平面以下的深感覺(jué)存在，而運(yùn)動(dòng)、淺感覺(jué)喪失，有括約肌功能障礙。第三十一頁(yè)，共59頁(yè)。

脊髓后部損傷綜合征

脊髓后部損傷，損傷平面以下深感覺(jué)喪失，而淺感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)癱瘓程度不等。第三十二頁(yè)，共59頁(yè)。脊髓半側(cè)損傷綜合征

脊髓一側(cè)損傷，銳器刺傷脊髓的一側(cè)或脊椎單側(cè)脫位所致。特點(diǎn)損傷側(cè)運(yùn)動(dòng)癱瘓，而健側(cè)感覺(jué)障礙。第三十三頁(yè)，共59頁(yè)。分析脊髓損傷注意要點(diǎn)損傷平面。脊柱與脊髓節(jié)段不同步，故損傷脊柱的位置并不代表脊髓的位置。損傷平面位置越高，對(duì)人體的危害越大。脊髓損傷不限于一個(gè)髓節(jié)，因水腫、出血及牽拉作用，上下數(shù)個(gè)髓節(jié)可同時(shí)受累。第三十四頁(yè)，共59頁(yè)。第三節(jié)

脊柱與脊髓損傷的檢查第三十五頁(yè)，共59頁(yè)。脊髓損傷的檢查全身及局部檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查其他輔助檢查第三十六頁(yè)，共59頁(yè)。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)

脊髓損傷，為損傷平面以下感覺(jué)障礙。檢查時(shí)囑傷者閉目，可從感覺(jué)障礙區(qū)向健處或過(guò)敏區(qū)域逐步移行，注意左右相應(yīng)部位的比較。根據(jù)體表節(jié)段或周?chē)苑植紖^(qū)域詳細(xì)紀(jì)錄。第三十七頁(yè)，共59頁(yè)。（1）淺感覺(jué)

以針尖輕刺皮膚檢查痛覺(jué)；以冷（5℃-10℃）、以熱（40℃-50℃）水刺激皮膚，檢查溫覺(jué)；用棉簽觸劃皮膚，檢查觸覺(jué)。第三十八頁(yè)，共59頁(yè)。（2）深感覺(jué)以振動(dòng)的音叉，置于軀干和肢體骨隆突處，檢查震動(dòng)覺(jué)；檢查者以左手拇指和食指固定傷者拇指（拇趾）關(guān)節(jié)兩側(cè)，用右手扳動(dòng)關(guān)節(jié)作伸屈運(yùn)動(dòng)，讓傷者閉目回答“向上”或“向下”；讓傷者閉目將其肢體放置在某種位置上，詢(xún)問(wèn)傷者能否明確回答肢體所處的位置，檢查關(guān)節(jié)位置覺(jué)。第三十九頁(yè)，共59頁(yè)。運(yùn)動(dòng)肌張力

囑被檢者安靜放松，不要做隨意運(yùn)動(dòng)，檢查者用手觸摸肌肉的硬度或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被檢者關(guān)節(jié)，根據(jù)其被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力大小判斷肌張力的高低。可記錄為：肌張力增高、正常、降低。肌張力降低，肌肉弛緩柔軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力小，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍加大；相反，肌張力，肌肉變硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增高。第四十頁(yè)，共59頁(yè)。肌力肌肉收縮的力量。按肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)程度把肌力分為6級(jí)。

0級(jí)—完全癱瘓

1級(jí)—肌肉能輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作

2級(jí)—肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起

3級(jí)—肢體能抬離床面

4級(jí)—能作抗阻力動(dòng)作，即病人能做全幅度的活動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱

5級(jí)—正常肌力第四十一頁(yè)，共59頁(yè)。反射淺反射腹壁反射、提睪反射等。深反射肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射。病理反射Babinsk’ssign,Chaddock,Oppenheim,Gordon。第四十二頁(yè)，共59頁(yè)。其他輔助檢查腰椎穿刺和奎氏試驗(yàn)磁共振檢查誘發(fā)電位檢查第四十三頁(yè)，共59頁(yè)。脊柱檢查一般檢查影像學(xué)檢查（1）X線檢查（2）CT檢查脊椎畸形及活動(dòng)度測(cè)量脊柱穩(wěn)定性檢查第四十四頁(yè)，共59頁(yè)。如有脊柱損傷，應(yīng)通過(guò)閱片或攝片，以明確有無(wú)脊柱骨折，骨折的部位、性質(zhì)和程度等；有無(wú)脊柱骨折畸形愈合；有無(wú)椎間盤(pán)膨出、突出及脫出等；有無(wú)椎體關(guān)節(jié)脫位、韌帶損傷等和。如脊柱損傷影響腰部活動(dòng)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)測(cè)量腰部前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)時(shí)的活動(dòng)程度，并計(jì)算腰部活動(dòng)度。第四十五頁(yè)，共59頁(yè)。脊柱有關(guān)節(jié)段活動(dòng)范圍與測(cè)量方法第四十六頁(yè)，共59頁(yè)。第四十七頁(yè)，共59頁(yè)。第四十八頁(yè)，共59頁(yè)。脊柱穩(wěn)定性檢查檢查棘突是否有后凸、棘突周?chē)[脹、棘突間距離有否加大、棘突排列是否在一條直線。第四十九頁(yè)，共59頁(yè)。損傷修復(fù)的X線征象脊柱整體的排列和生理弧度基本正常。壓縮椎體高度已部分恢復(fù)，骨小梁結(jié)構(gòu)正常附件的骨折線消失，有骨紋理通過(guò)損傷節(jié)段椎體間有連續(xù)性骨橋形成手術(shù)植骨已生長(zhǎng)成活，與受骨區(qū)融合成一片手術(shù)后12月內(nèi)固定器無(wú)變形、松動(dòng)、移位或斷裂第五十頁(yè)，共59頁(yè)。第四節(jié)脊髓與脊柱損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定第五十一頁(yè)，共59頁(yè)。損傷認(rèn)定有嚴(yán)重外傷史，如高墜、塌方或車(chē)禍傷病關(guān)系第五十二頁(yè)，共59頁(yè)。損傷程度輕微傷脊柱韌帶損傷輕傷外傷性椎間盤(pán)突出；外傷性脊柱骨折或脫位；外傷影響脊髓功能短期能恢復(fù)重傷脊柱骨折脫位伴脊髓損傷或多根脊神經(jīng)損傷，伴功能障礙第五十三頁(yè)，共59頁(yè)。

關(guān)于外傷影響脊髓功能、短期內(nèi)能恢復(fù)的鑒定脊柱損傷后立即發(fā)生脊髓功能喪失，損傷水平以下肢體弛緩性癱瘓，感覺(jué)、反射和括約肌功能全部喪失，經(jīng)過(guò)數(shù)日或1~2周后，脊髓功能逐漸恢復(fù)正常。短期是指2周以?xún)?nèi)。其機(jī)理可能是外力影響下脊髓神經(jīng)元之間的軸突和纖維聯(lián)系以及化學(xué)介質(zhì)傳遞的短暫性功能障礙。第五十四頁(yè)，共59頁(yè)。第八十條：脊柱骨折或者脫位，伴有脊髓損傷或者多根脊神經(jīng)損傷。伴有脊髓損傷，出現(xiàn)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙（如單癱、截癱）、大小便功能障礙、陰莖勃起功能障礙的應(yīng)鑒定為重傷。多根脊神經(jīng)損傷，指兩根以上脊神經(jīng)損傷，且引起肢體功能?chē)?yán)重障礙的，應(yīng)鑒定為重傷。脊柱骨折或者脫位，雖伴有脊髓損傷或者多根脊神經(jīng)損傷，但癥狀明顯輕微的可以不評(píng)定為重傷。脊髓損傷和脊神經(jīng)損傷須有影像學(xué)和/或神經(jīng)電生理學(xué)檢查結(jié)果予以支持。第五十五頁(yè)，共59頁(yè)。關(guān)于脊柱骨折或脫位，伴有脊髓損傷或

者多根脊神經(jīng)損傷的鑒定頸椎骨折或者脫位：環(huán)、樞椎骨折與脫位（半脫位或暫時(shí)性脫位）、椎體骨折、小關(guān)節(jié)半脫位、脫位等。胸腰椎骨折與脫位：胸、腰椎椎體骨折棘突骨折、橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折、椎弓骨折、椎板骨折等。以上均應(yīng)評(píng)定為輕傷。第五十六頁(yè)，共59頁(yè)。關(guān)于脊柱骨折或脫位，伴有脊髓損

傷或者多根脊神經(jīng)損傷的鑒定椎骨的壓縮性骨折和脫位的椎體及其碎片、脫出椎間盤(pán)的損傷和壓迫、椎板骨折陷入、關(guān)節(jié)突骨折和脊髓血管損傷等均可使脊髓受損、脊髓損傷和脊髓壓迫。椎體骨折片和脫位使脊神經(jīng)挫傷或撕裂、壓縮或脫位的椎體以及突出的椎間盤(pán)壓迫脊神經(jīng)根二根以上。以上均為評(píng)定為重傷。第五十七頁(yè)，共59頁(yè)。典型案例

XXX，被他人用刀刺傷背部、腰部及腿部等處。多發(fā)傷，右側(cè)血?dú)庑?，胸髓損傷；胸1、2（脊髓）損傷，胸腔閉式引流術(shù)后；右側(cè)XXX，被他人用刀刺傷背部、腰部及腿部等處。多發(fā)傷，右側(cè)血?dú)庑?，胸髓損傷；胸1、2（脊髓）損傷，胸腔閉式引流術(shù)后；右側(cè)胸腔積液，右第9肋骨骨折。檢查：第1、2胸椎棘突右側(cè)皮膚有一條厘米厘米稍高于皮膚的疤痕，其下方有一條厘米稍高于皮膚的疤痕，右側(cè)胸部第2肋間至腹股溝區(qū)皮膚痛感覺(jué)減