臨床醫(yī)學(xué)腹部損傷.描述

臨床醫(yī)學(xué)腹部損傷.描述第一頁，共39頁。第一節(jié)概述

腹部損傷平時發(fā)病率0.4%—1.8%，戰(zhàn)時發(fā)病率高達50%。第二頁，共39頁?！锓诸愰]合性：腹壁完好開放性：穿透傷：腹膜損傷，多伴有內(nèi)臟損傷非穿透傷：無腹膜破損，偶伴有內(nèi)臟損傷貫通傷：入口+出口盲管傷：入口醫(yī)源性損傷第三頁，共39頁?！锊∫颍ㄒ唬╅_放性：刀刺、槍彈、彈片

閉合性：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力

(二）嚴(yán)重程度取決于暴力程度（單位、面積受力大?。⑺俣?、硬度、著力部位、作用方向，還受到解剖特點，內(nèi)臟原有病理狀況和功能狀態(tài)有關(guān)。第四頁，共39頁。（一）單純腹壁損傷。（二）實質(zhì)性臟器損傷（肝、脾、系膜大血管、胰腺）。主要表現(xiàn)為內(nèi)出血。（三）空腔臟器損傷（腸、胃、膽囊、膀胱等）。主要表現(xiàn)為腹膜炎。（四）空腔、實質(zhì)臟器兼有損傷?！锱R床表現(xiàn)第五頁，共39頁。腹腔內(nèi)出血第六頁，共39頁。第七頁，共39頁。★診斷重點：受傷過程+體征急重癥:止血+抗休克+維護呼吸通暢（同時）合并腹部外損傷：如顱腦損傷，胸部損傷，脊柱四肢骨折。開放性傷：慎重考慮是否為穿透傷。

第八頁，共39頁?！镩]合性損傷診斷1、詳細(xì)了解受傷史：時間，地點，致傷條件，姿勢，傷情變化及處理情況。2、重視生命體征觀察：脈搏，呼吸，體溫，血壓。3、全面而重點體檢：壓痛，反跳痛，肌緊張程度，范圍，變化，肝濁音界，移動性濁音，腸蠕動，直腸指檢是否陽性。4、必要的化驗：血、尿常規(guī)，生化、淀粉酶。一、注意有無內(nèi)臟傷第九頁，共39頁。

發(fā)現(xiàn)下列情況之一者應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克，尤其是出血性休克。持續(xù)甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐。有明顯腹膜刺激征。有氣腹。腹部出現(xiàn)移動性濁音。有便血，嘔血，尿血者。直腸指檢指套染血，前壁有壓痛或波動感者?！镌\斷第十頁，共39頁。氣腹的X線表現(xiàn)第十一頁，共39頁。1、有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，依打擊部位，腹膜刺激征最重處而確定胃、空腸、回腸、或結(jié)腸損傷。2、有血尿，排尿困難，外陰或會陰牽涉痛者提示泌尿系損傷。3、有膈面腹膜刺激征（同側(cè)肩部牽涉痛者），提示肝、脾傷。4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能?！镩]合性損傷診斷二、什么臟器受到損傷：第十二頁，共39頁。1、腹部以外的合并損傷

2、腹內(nèi)某一臟器有多處破裂3、腹內(nèi)有一個以上臟器多處損傷★閉合性損傷診斷三、是否多發(fā)損傷：第十三頁，共39頁。1、實驗室檢查2、B超3、X線4、CT5、放射性核素6、診斷性腹腔穿刺和灌洗7、腹腔鏡8、剖腹探查★四、診斷有困難：閉合性損傷診斷第十四頁，共39頁。肝左內(nèi)葉近后緣見小片高密度影，境界欠清肝左內(nèi)葉肝破裂第十五頁，共39頁。第十六頁，共39頁。腹腔鏡手術(shù)第十七頁，共39頁。診斷性腹腔灌洗術(shù)：

A、灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是尿液。

B、顯微鏡下RBC>100×109/L，

WBC>0.5×109/L。

C、淀粉酶>100Somogyi單位。

D、灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌。★診斷第十八頁，共39頁。非手術(shù)治療適應(yīng)癥：未能明確有無內(nèi)臟損傷輕度單純實質(zhì)臟器損傷治療：輸血補液抗生素應(yīng)用禁食、胃腸減壓營養(yǎng)支持★治療第十九頁，共39頁。非手術(shù)治療觀察：每30分鐘重復(fù)觀察生命體征、腹部體征必要時復(fù)查血常規(guī)、腹部B超及進行腹穿禁止搬動、禁止痛★治療第二十頁，共39頁?！镏委熓中g(shù)探查指征：1腹痛和腹膜刺激征有進行加重或范圍擴大者。2腸鳴音減弱，消失或出現(xiàn)明顯腹脹。3全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴，煩躁，脈快，體溫及白細(xì)胞總數(shù)上升者。4膈下有游離氣體者。第二十一頁，共39頁。5RBC進行性下降者。6BP由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。7腹腔穿刺吸出氣體，不凝血液，膽汁或胃腸內(nèi)容物者。8胃腸出血者。9積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者★治療手術(shù)探查指征：第二十二頁，共39頁。腹部損傷的處理原則1、應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷，如呼吸困難，開放性氣胸，心包填塞，明顯的外出血等。2、首先處理實質(zhì)性臟器損傷，后處理空腔臟器損傷3、腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其他軟組織的相應(yīng)損傷是一致的。4、穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)?！镏委煹诙摚?9頁。第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理原則★脾破裂占腹部損傷的40-50%，病脾更易破裂。第二十四頁，共39頁?！锲⑵屏巡±斫馄史旨壷委?、中央形Ⅰ級：長≤5cn，深≤1cm保守2、被膜下（延遲性脾破裂，切脾）3、真性膈面：脾上極，出血量中Ⅱ級：長≥5cm,

深≥1cm保脾（兒童）臟面：：脾門,出血量大Ⅲ級：傷及脾門、脾部分離斷切脾Ⅳ：廣泛破裂，脾蒂、脾A、V主干受損第二十五頁，共39頁?！锲⑵屏烟幚碓瓌t：1、出血量大的：邊抗休克，邊緊急手術(shù)，血液回輸2、保命第一，保脾第二。3、保脾手術(shù)方式：修補、脾A結(jié)扎、部分切除＋生物膠、脾移植（兒童）探察協(xié)助診斷4、最新進展：腹腔鏡鏡下治療保脾5、術(shù)后并發(fā)癥：脾切除后兇險性感染OPSI（兒童），繼發(fā)感染出血，胰損傷胰瘺。第二十六頁，共39頁。★肝破裂一、特點：

1、右肝＞左肝

2、腹膜炎較明顯（含膽汁）

3、中央型→繼發(fā)為肝膿腫、膽道出血。第二十七頁，共39頁。★肝破裂二、手術(shù)方式：1、肝門血流阻斷：每次＜30分鐘，肝硬化＜15分鐘，分次進行。2、肝修補：結(jié)扎出血點、膽管，大網(wǎng)膜、明膠海綿填入裂口，不留死腔。3、肝總A、肝左、肝右A結(jié)扎術(shù)。4、肝部分組織切除術(shù)。5、紗布塊填塞法。6、累及肝V主干、下腔V破裂的處理。三、術(shù)后并發(fā)癥：感染、出血（膽道）、膽瘺。第二十八頁，共39頁。★胰腺損傷1、受傷機制：壓力→上腹→胰→脊柱

2、癥狀：上腹疼痛

3、體征：上腹壓痛、肌緊張→彌漫性腹膜炎

4、化驗：血、尿淀粉酶↑

5、B超：胰回聲不均，胰周積液

6、CT：胰輪廓不完整，胰周積液一、診斷：第二十九頁，共39頁?！镆认贀p傷二、手術(shù)方式：

1、胰被膜完整：引流

2、胰部分破裂、主胰管未斷：修補

3、胰頸、體尾挫裂傷：胰近端封閉，胰遠(yuǎn)端切除

4、胰頭部挫裂傷：胰頭端封閉，遠(yuǎn)端與空腸

R-Y吻合術(shù)三、術(shù)后并發(fā)癥：胰瘺。

處理：引流，善寧，營養(yǎng)。第三十頁，共39頁。★十二指腸損傷

特點：損傷少見，常于二、三部損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷損傷在腹膜后，早期常無明顯癥狀體征，易漏診

危險性：死亡高達10-27.8％＜24H手術(shù)死亡率5-11%

＞24H手術(shù)死亡率40-50%第三十一頁，共39頁?！锸改c損傷有下述情況者可供給診斷:

１右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射２上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛３腹部體征相對輕徵而全身情況不斷惡化４血清淀粉酶升高第三十二頁，共39頁。★十二指腸損傷５平片見右腎及腰大肌輪廓模糊,時見腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴展６胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢７直腸指檢時可在骶前捫及捻發(fā)感８手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/

腸系膜根部捻發(fā)感第三十三頁，共39頁。★十二指腸損傷單純修補術(shù)帶蒂腸片修補術(shù)手術(shù)方式損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)

十二指腸憩室化漿膜切開血腫清除術(shù)(粘膜完整)第三十四頁，共39頁。★小腸、結(jié)腸破裂小腸結(jié)腸發(fā)生率高低診斷容易較困難彌漫性胰膜炎出現(xiàn)早出現(xiàn)晚手術(shù)方式修補右半：修補、切除吻合

切除吻合左半：修補、切除吻合+

造瘺、外置、結(jié)腸灌洗術(shù)后并發(fā)癥少結(jié)腸瘺第三十五頁，共39頁?！镏蹦c損傷表現(xiàn)手術(shù)盆底腹膜反折以上腹膜炎修補、切除吻合＋乙狀結(jié)腸造瘺盆底腹膜反折以下1、直腸周圍感染。2、肛門排血、排尿。3、會陰部傷口溢糞。4、尿中帶糞。5、指檢帶血、破口。6、直腸鏡。

引流＋乙狀結(jié)腸造瘺，Ⅱ期手術(shù)：2～3個月后閉合造口。

第三十六頁，共39頁?！锔鼓ず笱[損傷器官:

腹膜后臟器、骨盆骨析、腹膜后血管典型表現(xiàn)：內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎