鎮(zhèn)痛藥的學(xué)習(xí)材料

鎮(zhèn)痛藥的學(xué)習(xí)材料第1頁/共85頁提問：

1、最令人不愉快的感覺是什么？

2、骨折等外傷導(dǎo)致的銳痛（劇痛）如何處理？第2頁/共85頁疼痛：是許多疾病的癥狀，是機(jī)體受到傷害性刺激時(shí)的一種保護(hù)性反應(yīng)。與潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷。第3頁/共85頁疼痛生理功能紊亂休克痛苦

疼痛的性質(zhì)與部位往往是診斷疾病的重要依據(jù)。緩解疼痛的藥快痛（劇痛）慢痛（鈍痛）第4頁/共85頁止痛方法：藥物、心理、物理以及各種輔助療法。以藥物為主。藥物有：阿片類鎮(zhèn)痛藥、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、局部/全身麻醉藥、胃腸平滑肌松馳藥（如阿托品）和治療某些特殊類型疼痛的藥物，如舒馬普坦、氟桂利嗪、麥角胺咖啡因治療偏頭痛，卡馬西平、苯妥英鈉治療三叉神經(jīng)痛等。第5頁/共85頁

骨折等外傷導(dǎo)致的銳痛需應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、哌替定等，及時(shí)止痛，否則可導(dǎo)致神經(jīng)源性休克。發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的鈍痛，可應(yīng)用弱效的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（第二十章）第6頁/共85頁導(dǎo)致腸穿孔（劇烈腹痛）的一個(gè)新病因：活黃鱔從肛門進(jìn)入體1、2004-1：廣州，男，咬穿結(jié)腸。主動說病因。2、2010-4：四川自貢，男，咬穿直腸險(xiǎn)丟命。（術(shù)前未能確診）3、2010-7：東莞，男。咬穿結(jié)腸，幾近休克。（主動說病因）2010-7，東莞第7頁/共85頁另：螞蟥可進(jìn)入鼻腔、外耳道、陰道等。兒童（尤其幼兒）反復(fù)陰道感染、尿路感染，要考慮陰道異物、膀胱異物，有時(shí)可出現(xiàn)較劇烈腹痛。做B超、X線、內(nèi)窺鏡等檢查。

女，5歲，回形針遺留膀胱第8頁/共85頁

一男子肛門塞入100毫升鹽水瓶，導(dǎo)致劇烈腹痛。剖腹取出。

第9頁/共85頁

深圳、東莞：用高壓氣管塞進(jìn)肛門充氣，結(jié)果出現(xiàn)“腸穿孔”，劇烈腹痛（兩例）。福建：一個(gè)6歲小孩因此死亡。第10頁/共85頁

2010-8月10日上午，新疆醫(yī)生通過手術(shù)從28歲的小艾(化名)的胃中取出了15個(gè)指甲刀、30枚刀片。導(dǎo)致劇烈腹痛。第11頁/共85頁酒后尿太急－扯斷“小雞雞”：廣西來賓一男子于2009-7-10日，在廁所里因內(nèi)褲太緊，情急之下他用力將勃起的陰莖扯出來排尿，哪知只聽見“嘭”的一聲，接著下體劇烈疼痛，陰莖先是軟了下來，接著開始腫脹，呈紫色，像個(gè)熟透的茄子。

醫(yī)生診斷是陰莖海綿體白膜斷裂傷（即俗稱折斷），需手術(shù)治療。JJ折斷,手術(shù)中第12頁/共85頁

何為毒品？為何要遠(yuǎn)離毒品？（世界禁毒日6月26日）第13頁/共85頁麻醉藥品阿片類：鴉片、海洛因、嗎啡等古柯類：可卡因、古柯葉等大麻類：大麻、大麻酚等精神藥品鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類等中樞興奮劑：冰毒、搖頭丸等致幻劑：麥角酰二乙胺等

其他煙草：酒精：揮發(fā)性有機(jī)溶劑：汽油等

毒品分類

第14頁/共85頁內(nèi)容提要1、概述2、阿片受體和內(nèi)源性阿片肽3、嗎啡及其相關(guān)阿片受體激動藥4、阿片受體部分激動藥和激動-拮抗藥5、其他鎮(zhèn)痛藥6、阿片受體拮抗藥第15頁/共85頁

教學(xué)要求1.掌握嗎啡的作用、鎮(zhèn)痛作用機(jī)理、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)、禁忌癥及應(yīng)用注意事項(xiàng)。哌替啶的作用特點(diǎn)與應(yīng)用注意事項(xiàng)。2.熟悉可待因的作用特點(diǎn)及用途。曲馬多、延胡索乙素和羅通定的作用特點(diǎn)。第16頁/共85頁3.了解疼痛產(chǎn)生的原因及類型。內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)、阿片肽一阿片受體鎮(zhèn)痛藥理作用基礎(chǔ)。美沙酮、芬太尼、二氫埃托啡與嗎啡比較的作用特點(diǎn)。噴他佐辛、布托啡諾、丁丙諾啡的作用特點(diǎn)。阿片受體拮抗藥納洛酮、納曲酮的作用與用途。第17頁/共85頁分類：1、阿片受體激動藥2、阿片受體部分激動藥3、其他類：如延胡索乙素和羅通定（以前稱：顱通定）等第18頁/共85頁第一節(jié)阿片類藥物

阿片類藥物具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，用反復(fù)應(yīng)用易于成癮（為目前成癮性最強(qiáng)的藥物?。。?故又稱成癮性鎮(zhèn)痛藥(或麻醉性鎮(zhèn)痛藥.麻醉性藥品)第19頁/共85頁第20頁/共85頁第21頁/共85頁緩解疼痛的藥物分為兩大類：

鎮(zhèn)痛藥（又稱成癮性鎮(zhèn)痛藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥）

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥阿片受體激動藥（嗎啡、哌替啶）受體部分激動藥（噴他佐辛）其他鎮(zhèn)痛藥小結(jié)第22頁/共85頁poppyopiumheroinmorphine第23頁/共85頁嗎啡(Morphine)

[藥理作用]

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng):

(1)鎮(zhèn)痛:嗎啡具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,對持續(xù)性鈍痛較間歇性強(qiáng).

皮下注射5～10mg,可持續(xù)4～6小時(shí).鎮(zhèn)痛范圍廣,各種疼痛均有效.第24頁/共85頁鎮(zhèn)痛時(shí)（常用量），意識及其它感覺不受影響（即常用量無催眠等中樞抑制作用）

具有明顯的鎮(zhèn)痛作用和欣快感，消除焦慮，緊張和恐懼等，提高疼痛的耐受性。劑量較大時(shí)，如外界環(huán)境安靜，可誘導(dǎo)入睡。視頻：嗎啡鎮(zhèn)痛特點(diǎn)第25頁/共85頁（2）鎮(zhèn)靜、致欣快作用：嗎啡能改變患者情緒?？梢鹦揽彀Y，是造成強(qiáng)迫用藥的重要原因(3)抑制呼吸:

降低呼吸中樞對CO2的敏感性

治療量:呼吸頻率減慢

中毒量:呼吸衰竭死亡第26頁/共85頁由于抑制呼吸,新生兒、嬰兒易中毒死亡,肺氣腫、肺心病禁用(呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因）(4)鎮(zhèn)咳:為抑制咳嗽中樞所致

第27頁/共85頁(5)其它：縮瞳:針尖樣瞳孔為中毒特征催吐:初次使用時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、反復(fù)使用可減輕改變體溫調(diào)定點(diǎn)，使體溫略降低第28頁/共85頁藥物中毒時(shí)瞳孔的變化：

阿托品、曼陀羅、顛茄、麻黃堿、驅(qū)蛔靈等中毒可使瞳孔散大；而有機(jī)磷、阿片類、巴比妥類、等中毒時(shí)，瞳孔縮小，有時(shí)如針尖樣大。第29頁/共85頁2.興奮平滑肌

(1)強(qiáng)大、持久地興奮胃腸道平滑肌,

使蠕動減少,此外還能抑制消化

分泌,可導(dǎo)致便秘.

(2)膽道括約肌痙攣性收縮,使膽道內(nèi)

壓升高和誘發(fā)膽絞痛.

第30頁/共85頁(3)輸尿管收縮.(4)膀胱括約肌張力提高,導(dǎo)致尿潴留(5)大劑量：支氣管收縮,可誘發(fā)哮喘發(fā)作。第31頁/共85頁3.心血管系統(tǒng)

(1)擴(kuò)張外周容量血管及阻力血管,

機(jī)制與促進(jìn)組胺釋放和中樞交感張力降低有關(guān)

(2)由于抑制呼吸引起CO2潴留繼發(fā)引起腦血管擴(kuò)張、腦脊液壓力高第32頁/共85頁4.其他：嗎啡對免疫系統(tǒng)有抑制作用。第33頁/共85頁作用機(jī)制:體內(nèi)天然存在內(nèi)源性阿片肽(β-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽等)，它們能激動阿片受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。內(nèi)源性阿片肽也稱內(nèi)源性阿片受體激動藥。

嗎啡等阿片類藥物也能激動阿片受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用（即摸擬內(nèi)源性阿片肽的作用）。嗎啡等阿片類藥物也稱外源性阿片受體激動藥視頻：嗎啡鎮(zhèn)痛機(jī)制第34頁/共85頁第35頁/共85頁[臨床應(yīng)用]1.鎮(zhèn)痛

但禁用于:分娩止痛

(1)用于其它鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛

(2)膽絞痛、腎絞痛:要合用阿托品（嗎啡、哌替啶用于疾病鎮(zhèn)痛時(shí)，要注意觀察是否誘發(fā)膽絞痛）第36頁/共85頁(3)對心肌梗死引起的劇痛，除能緩解疼痛和減輕焦慮外，嗎啡擴(kuò)張外周血管可減輕心臟負(fù)擔(dān)，使病情好轉(zhuǎn)。但一般血壓正常者才可以用。（心肌梗死：易誤診為胃痛等）第37頁/共85頁2.心源性哮喘

(1)措施:

吸氧、應(yīng)用速效強(qiáng)心苷、氨茶堿配以嗎啡,以改善癥狀。(2)嗎啡用于心源性哮喘的機(jī)制:

擴(kuò)張外周血管,減輕回心血量,減輕心臟負(fù)荷,有利于肺水腫消除。

鎮(zhèn)靜作用,消除恐懼感,降低心肌耗氧量。降低呼吸中樞對CO2的敏感性,使呼吸頻率減慢,消除窒息感。第39頁/共85頁

3.止瀉:用阿片酊，復(fù)方樟腦酊。（常用：次碳酸鉍，P330)注意：1、止瀉藥一般用于急慢性消耗性腹瀉（消耗性腹瀉也稱功能性腹瀉，如消化不良或腸蠕動過快導(dǎo)致的腹瀉）

2、止瀉藥一般不用于細(xì)菌感染性腹瀉，尤其是中毒性菌痢。第40頁/共85頁[不良反應(yīng)]

1.副作用：眩暈惡心便秘排尿困難

第41頁/共85頁2.反復(fù)應(yīng)用產(chǎn)生耐受性和依賴性:

依賴性原因：反復(fù)應(yīng)用阿片類藥物（外源性物質(zhì)），負(fù)反饋抑制使內(nèi)源性阿片肽減少。內(nèi)源性阿片肽除了鎮(zhèn)痛作用外，尚有許多生理功能，對維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起到重要的作用，一旦突然停用阿片類藥物，導(dǎo)致內(nèi)源性阿片肽明顯不足，產(chǎn)生戒斷綜合征。第42頁/共85頁藥物依賴性（drugdependence),分為:身體依賴性（physicaldependence）（戒斷綜合征：令人難以忍受）精神依賴性（psychologicaldependence）視頻：嗎啡成癮性第43頁/共85頁濫用成癮性藥物第44頁/共85頁濫用成癮性藥物第45頁/共85頁濫用成癮性藥物第46頁/共85頁濫用成癮性藥物自殘第47頁/共85頁

吸毒導(dǎo)致瘦弱不堪第48頁/共85頁

Yestolife,Nottodrugs.

每年6月26日為世界禁毒日。（醫(yī)護(hù)人員：要規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥，避免醫(yī)源性藥物濫用）第49頁/共85頁醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中，要盡量防止醫(yī)源性藥物濫用發(fā)生，尤其是鎮(zhèn)痛藥濫用的發(fā)生。遵循以下原則：

1、盡量選用成癮性小的藥物

2、盡量減少應(yīng)用次數(shù)和劑量(嗎啡連續(xù)應(yīng)用7天即可產(chǎn)生成癮)第50頁/共85頁

僅有精神依賴性而沒有身體依賴性的物質(zhì)停用后，一般不產(chǎn)生戒斷綜合癥。如：酸黃瓜、瓜子、糖果、餅干、香蕉、芒果等

同時(shí)具有精神依賴性和身體依賴性的物質(zhì)停用后，會產(chǎn)生戒斷綜合癥。如：阿片類毒品、大麻、酒、煙等第51頁/共85頁許多醫(yī)院規(guī)定：主治醫(yī)生及以上級別的醫(yī)生才能使用鎮(zhèn)痛藥，住院醫(yī)生單獨(dú)值班時(shí)，可應(yīng)用于劇痛病人(如心梗病人)，但過后需匯報(bào)，醫(yī)囑和處方需主治醫(yī)生及以上級別的醫(yī)生簽名才有效.第52頁/共85頁新進(jìn)展：近幾年來證實(shí)中樞神經(jīng)興奮劑成癮是一種慢性、易復(fù)發(fā)性腦疾病，腦神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生了變化。WHO已將其列入中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病范圍，制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)等。故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該將吸毒成癮者按病人來對待，不得歧視。第53頁/共85頁近年來，衛(wèi)生部緊急叫停幾種手術(shù)：1、開顱戒毒手術(shù)（原因后遺癥嚴(yán)重）2、斷骨增高手術(shù)（原因雙下肢殘廢）3、液體注射豐乳術(shù)（原因炎癥嚴(yán)重）4、迷走神經(jīng)分離牽拉術(shù)：謊稱能根治風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等?。ㄔ驘o效及喉返神經(jīng)損傷）第54頁/共85頁3.過量可致急性中毒：出現(xiàn)昏迷，呼吸深度抑制，瞳孔針尖樣縮小，尿潴留，嚴(yán)重缺氧和血壓下降，呼吸麻痹。除對癥治療(呼吸興奮劑等）外，尚需注射嗎啡對抗藥納洛酮。第55頁/共85頁[禁忌證]1.分娩和哺乳期止痛、新生兒和嬰兒2.原發(fā)性支氣管哮喘、肺心病。3.顱腦損傷所致的顱內(nèi)壓升高者.4.肝功能嚴(yán)重減退者（診斷未明的急性腹痛：出現(xiàn)疼痛性休克時(shí)，可以應(yīng)用，但需盡快確診）第56頁/共85頁嗎啡歌訣（小結(jié)）：嗎啡激動阿片受體中樞“三鎮(zhèn)”與“二抑”張力多增平滑肌擴(kuò)張血管低血壓用于劇痛與止瀉心源哮喘有良效注意成癮戒斷癥中毒急救納洛酮第57頁/共85頁可待因

[特點(diǎn)及應(yīng)用]

1、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/12

2、鎮(zhèn)咳作用為其1/4

3、對呼吸中樞抑制很輕

4、成癮性較弱,但久用也可成癮

5、為中樞性鎮(zhèn)咳藥,用于鎮(zhèn)咳（為阿片類中唯一用于鎮(zhèn)咳的藥物）

6、也可用于中等度疼痛第58頁/共85頁

可待因是阿片類中唯一用于鎮(zhèn)咳的藥物。其他阿片類藥物也有鎮(zhèn)咳作用，但因?yàn)槌砂a性較強(qiáng)，抑制呼吸中樞作用也較強(qiáng)，故嗎啡、哌替啶等不作為鎮(zhèn)咳藥物使用。第59頁/共85頁哌替啶

(度冷丁Dolantin,Pethidine)

為人工合成品。[作用特點(diǎn)]為：1.鎮(zhèn)痛作用為嗎啡1/10,持續(xù)2-4小時(shí).2.抑制呼吸及成癮性較嗎啡輕.3.與嗎啡一樣引起體位性低血壓、顱內(nèi)壓升高.4.對胃腸平滑肌興奮作用比嗎啡弱,不引起便秘.第60頁/共85頁[應(yīng)用]1.鎮(zhèn)痛:代替嗎啡劇痛,如術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷等.膽絞痛、腎絞痛:也合用阿托品應(yīng)慎用于分娩鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)痛方面與嗎啡不同之處),臨產(chǎn)前2-4小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用第61頁/共85頁2.代替嗎啡用于心源性哮喘(鎮(zhèn)痛藥中應(yīng)用于心源性哮喘：僅嗎啡及哌替啶二藥)

注意：1、兩者治療心源性哮喘的機(jī)制相同。

2、兩者均禁用于支氣管哮喘、肺心病第62頁/共85頁注意：

1、嗎啡、哌替啶用于心源性哮喘，禁用于支氣管哮喘。

2、腎上腺素、異丙腎上腺素用于支氣管哮喘，禁用于心源性哮喘。（正好相反）

3、氨茶堿（教材31章）均可用于心源性哮喘、支氣管哮喘。（兩者均可使用）第63頁/共85頁3.麻醉前給藥及人工冬眠（注意：嗎啡不用于麻醉前給藥及人工冬眠）冬眠合劑Ⅰ號方

：氯丙嗪＋異丙嗪＋哌替啶第64頁/共85頁冬眠合劑：Ⅱ號方：異丙嗪＋哌替啶＋氫化麥角堿Ⅲ號方：異丙嗪＋哌替啶＋乙酰丙嗪（尚有Ⅳ號方、Ⅴ號方。Ⅱ～Ⅴ方各地組方略有不同。但Ⅰ號方是相同的，最常用）第65頁/共85頁[不良反應(yīng)]

與嗎啡類似，但較輕。故應(yīng)用較嗎啡廣泛。第66頁/共85頁[禁忌證]基本同嗎啡.

單胺氧化酶（MAO)抑制藥：呋喃唑酮（痢特靈）、異煙肼、灰黃霉素、優(yōu)降寧(抗高血壓）、苯乙肼（抗抑郁）、司來吉蘭等。度冷丁禁與單胺氧化酶（MAO)抑制藥合用，因可導(dǎo)致NE、DA升高。第67頁/共85頁藥物作用機(jī)制、藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)嗎啡激動阿片受體。產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用等1.鎮(zhèn)痛(禁用分娩)2.心源性哮喘3.止瀉呼吸抑制、成癮性等.另:便秘哌替啶同上。鎮(zhèn)痛弱于嗎啡，時(shí)間較短。其余與嗎啡相當(dāng)1.鎮(zhèn)痛(慎用分娩)2.心源性哮喘3.麻醉前給藥及人工冬眠同上，但較輕.另:無便秘第68頁/共85頁美沙酮(methadone,美散痛)

1、作用：鎮(zhèn)痛作用和持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似，耐受性和成癮性及其他作用弱于嗎啡。2、應(yīng)用：戒毒（僅為替代療法）、創(chuàng)傷、手術(shù)后、晚期癌癥等原因引起劇痛.第69頁/共85頁美沙酮作為嗎啡、海洛因等替代品主要原因：（1）半衰期長：15～40h，一天給藥1次即可。（2）口服吸收良好：有良效（美沙酮替代療法只是權(quán)宜之策，不是完全意義的戒毒治療）第70頁/共85頁芬太尼（fentanyl）

1.強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力比嗎啡強(qiáng)100倍,作用發(fā)生快,持續(xù)時(shí)間較短。

2.成癮性較輕。

3.用于各種劇痛和作為麻醉輔助用藥與神經(jīng)安定藥氟哌啶醇合用。舒芬太尼：鎮(zhèn)痛效力比嗎啡強(qiáng)1000倍第71頁/共85頁噴他佐辛(pentazocine)，又稱鎮(zhèn)痛新

1、作用：為部分激動劑。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/3,抑制呼吸作用為嗎啡的1/2

2、應(yīng)用：用于各種劇痛,如燒傷、創(chuàng)傷及胃、肝、膽術(shù)后疼痛.

注意:A.注射時(shí)要經(jīng)常更換注射部位

B.不用于心絞痛、心肌梗死（因可以增加心臟負(fù)擔(dān)）第72頁/共85頁

噴他佐辛成癮性極?。ㄒ簿褪钦f它是阿片類中成癮性最小者，何藥成癮性最大，未見報(bào)道，但可以肯定的是嗎啡、哌替啶的成癮性很大），是阿片受體激動劑唯一非麻醉成癮品，不列入藥政管理范圍（即在藥店可以出售，而其他阿片類藥物則按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格控制使用，藥店不能出售）第73頁/共85頁第四節(jié)其他鎮(zhèn)痛藥

曲馬朵、布桂嗪可口服給藥，一般用于輕、中度疼痛，成癮性較輕。

第74頁/共85頁

延胡索乙素、羅通定(rotundine)

1、作用:

鎮(zhèn)痛作用較阿片類弱，但比解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)。作用機(jī)制未明，但與阿片受體無關(guān)。第75頁/共85頁2、應(yīng)用：用于鈍痛。因同時(shí)具有催眠作用，故尤其適用于疼痛伴有失眠者。3、不良反應(yīng)：少，無成癮性。但常用量即可產(chǎn)生對中樞抑制作用，可影響日常工作，這點(diǎn)與嗎啡等不同。第76頁/共85頁建議：門診病人應(yīng)用有中樞抑制作用的藥物時(shí)，如含有H1受體阻斷藥撲爾敏等感冒藥，除了口頭和病人講清楚注意事項(xiàng)外，在處方上書寫：已囑服藥后禁止駕車及高空作業(yè)。第77頁/共85頁

服感冒藥后發(fā)生車禍的案例很多。如：2009年01月12日，都江堰市57歲的司機(jī)張廷玉在吃過感冒藥后駕車，犯困越過馬路中線撞倒5人1死4傷。（感冒藥：白＋黑）第78頁/共85頁第五節(jié)阿片受體拮抗劑

納洛酮（naloxone,Na-L),納曲酮(naltrexone)為競爭性阻斷阿片受體,用于嗎啡類鎮(zhèn)痛藥急性中毒。