內(nèi)科病例分析1

內(nèi)科病例分析1第一頁，共21頁。1、男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。體檢：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。化驗：Hb130g/L，WBC11.7？109/L，分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-）第二頁，共21頁。一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能性大）（二）診斷依據(jù)

1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音

3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高二、鑒別診斷（5分）

1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺膿腫

3.肺癌三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.X線胸片

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗四、治療原則（3分）

1.抗感染：抗生素

2.對癥治療

第三頁，共21頁。2、女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月?；颊?年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為"浸潤型肺結(jié)核"，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。查體：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗：血Hb110g/L，WBC4.5？109/L，N53%，L47%，plt210？109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）第四頁，共21頁。一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型（二）診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）二、鑒別診斷（5分）

1.支氣管擴(kuò)張

2.肺膿腫

3.肺癌三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.X線胸片

2.痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定四、治療原則（3分）

1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能

2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素第五頁，共21頁。3、男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。第六頁，共21頁。一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能不全Ⅰ級（二）診斷依據(jù)：

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）；2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮；3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4二、鑒別診斷（5分）

1.夾層動脈瘤；2.心絞痛；3.急性心包炎三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化；2.化驗心肌酶譜、肌鈣蛋白

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療；4.化驗血脂、血糖、腎功能四、治療原則（3分）

1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4.有條件和必要時行介入治療第七頁，共21頁。4、男性，61歲，漸進(jìn)性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。化驗：血常規(guī)Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.第八頁，共21頁。一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷

1.高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級

2.高血壓病2級（Ⅲ期，極高危險組）

3.肺部感染（二）診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟病：高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率

2.

高血壓病2級（Ⅲ期，極高危險組）二十余年血壓高（170/100mmHg）；現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音二、鑒別診斷（5分）

1.冠心病；2.擴(kuò)張性心肌?。?.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.心電圖、超聲心動圖；2.X線胸片，必要時胸部CT

3.腹部B超；4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治療原則（3分）

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥

3.對癥治療：控制感染等第九頁，共21頁。5、男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫?；灒篐b：82g/L，WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300

×109/L，大便隱血強(qiáng)陽性。第十頁，共21頁。

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期（二）診斷依據(jù)

1.周期性、節(jié)律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L（<120g/L）二、鑒別診斷（5分）

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3.出血性胃炎三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.急診胃鏡

2.X線鋇餐檢查（出血停止后）

3.肝腎功能、凝血功能檢查四、治療原則（3分）

1.對癥治療

2.抗?jié)儾∷幬镏委?/p>

3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療第十一頁，共21頁。6、女性，60歲，上腹痛2天

2天前進(jìn)食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。化驗：血Hb120g/L，WBC22×109/L，N86%，L14%，plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7.ommol/L.第十二頁，共21頁。

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷急性重癥胰腺炎（二）診斷依據(jù)

1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結(jié)石史二、鑒別診斷（5分）

1.潰瘍病急性穿孔；2.急性腸梗阻；3.急性胃炎；4.慢性膽囊炎急性發(fā)作三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.腹部B超和CT掃描

2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

4.血?dú)夥治?、血清正鐵白蛋白

5.肝腎功能四、治療原則（3分）

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素

2.對抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯）

3.抗生素

4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛

5.必要時手術(shù)治療第十三頁，共21頁。

7、男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

32年前因騎跨傷后"下尿路狹窄"，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃，無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患"十二指腸潰瘍"，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫。化驗：血Hb132g/L，WBC28.9×109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。第十四頁，共21頁。一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作（二）診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）

3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型二、鑒別診斷（5分）

1.下尿路感染

2.腎、尿路結(jié)核

3.尿道綜合征

4.慢性腎小球腎炎三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計數(shù)+藥敏試驗

2.腎功能（BUN，Scr，尿濃縮試驗，尿滲透壓，血尿？2-MG）

3.泌尿系影像學(xué)檢查（IVP），B超四、治療原則（3分）

1.抗感染治療：合理有效抗生素

2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)第十五頁，共21頁。8、男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥敏史。查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。化驗：Hb82g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt：29×109/L，尿糞常規(guī)（-）。第十六頁，共21頁。

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷

1.急性白血病

2.肺部感染（三）診斷依據(jù)

1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+）；化驗：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞

2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音二、鑒別診斷（5分）

1.白血病類型鑒別

2.骨髓增生異常綜合征三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢

2.進(jìn)行MIC分型檢查

3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查

4.腹部B超、肝腎功能四、治療原則（3分）

1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?/p>

2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植第十七頁，共21頁。9、女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月

1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015？IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg.既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征（-）。第十八頁，共21頁。一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷

1.Graves病

2.甲亢性心臟病：心臟大，心房纖顫