老重癥病人的營養(yǎng)支持演示文稿

老年重癥病人的營養(yǎng)支持演示文稿目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點（優(yōu)選）老年重癥病人的營養(yǎng)支持目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點我國的老年人的劃分中國古代對中老年有不同的表達方式，如《說文》中有“七十曰老”、“八十曰耋”的記載，《內(nèi)經(jīng)》中有“人年五十以上為老”的論述，唐代大詩人杜甫有“人活七十古來稀”的著名詩句。目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對老年人的定義也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)歐美國家規(guī)定65歲以上為老年人，即：65—74歲為青年老年人，75-89歲為正式老年人，90-120歲為高齡老年人。亞太地區(qū)的國家普遍以60歲作為老年的界限。目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點1982年，聯(lián)合國召開的老齡世界大會提出“60歲及60歲以上為老年人”我國習(xí)慣將60—89歲規(guī)定為老年期，90歲以上為長壽期。目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點近年來，世界衛(wèi)生組織對年齡范圍有了更細致的劃分：年齡≤44歲為青年人，45-59歲為中年人，60—74歲為年輕老年人，75-89歲為老年人，年齡≥90歲為長壽目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點我國《老年人權(quán)益保障法》第2條規(guī)定：老年人的年齡起點標(biāo)準(zhǔn)是60周歲。目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點老年重癥病人和重癥病人的區(qū)別目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點危重疾病對營養(yǎng)物質(zhì)代謝的改變下丘腦，垂體，腎上腺皮質(zhì)創(chuàng)傷，手術(shù)，感染。。。。交感，腎上腺髓質(zhì)糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺促蛋白分解促糖異生機體的負氮平衡胰島素胰高血糖生長激素葡萄糖利用糖原分解脂肪分解應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿血漿中脂肪酸及酮體能量需求增加10%~20%，組織修復(fù)再生緩慢目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點高分解代謝蛋白分解增加蛋白合成減少營養(yǎng)不良免疫應(yīng)答下降組織愈合減慢呼吸肌肉萎縮細胞代謝障礙MODS病情遷延ICU內(nèi)滯留危重病人的高分解代謝目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點危重病患者營養(yǎng)不良狀況ICU中機械通氣患者，體重低于80％的理想體重患者占26％；AECOPD中40％患者體重較其理想體重下降10％或更多機械通氣6d以上的危重病患者中，90%的患者出現(xiàn)營養(yǎng)供給不足1..BoneRC,etal.AcuteRespiratoryFailure.NewYork,ChurechillLivingstone1987:213-2382.HelandDK.Nutritionalsupportinthecriticallyill.CrtiCareMedicine2004,2264-2270目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點危重病人是營養(yǎng)不良的高危人群營養(yǎng)不良45%~100%營養(yǎng)支持14%~67%EN33%~92%ICU應(yīng)用營養(yǎng)支持的情況ESPEN2002目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點

老年重癥病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率？目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點老年住院病人2012年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組（簡稱老年學(xué)組）組織的全國老年住院患者的營養(yǎng)調(diào)查：（MNA-SF）結(jié)果顯示，具有營養(yǎng)不良風(fēng)險的比例的老年患者達49.70%，已發(fā)生營養(yǎng)不良為14.67%。目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點營養(yǎng)不良的后果？目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點隨著住ICU時間延長，肌蛋白下降目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點組織修復(fù)再生緩慢目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點營養(yǎng)不良對呼吸肌和肺功能的影響尸解資料表明，營養(yǎng)不良病人體重和膈肌重量分別降至正常的70％和60％；營養(yǎng)不良患者的跨膈壓較正常對照組降低66％，膈肌厚度減少25％機械通氣（>3d）的患者中，營養(yǎng)不良者僅55％能撤機，而營養(yǎng)正常者93％能成功地撤機1.RochesterDF,BraunNMT.AmRevRespirDis1985,132:42-472.WilsonDO,etal.AmRevRespirDis1989,134:672-677目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點血清白蛋白濃度與死亡率的關(guān)系血清白蛋白濃度（g/L）目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并發(fā)癥發(fā)生率將提高4倍，病死率升高6倍血清白蛋白每下降2.5g/L以上，死亡危險性增加24％-56％，患者的病死率與血清白蛋白水平呈負相關(guān)SupeAN,RangnekarNP,DeshpandeAA,etal.Factorspredietingmorbidityandmortalityinintestinalfistulae.IndianJGastroenterol,1997,16(2):49-51SibbaldWJ.Fluidtherapyinsepsis//ReinkartK,EyrichK,SprungC.Sepsiscurrentperspectivesinpathophysiologyandtherapy,updateinintensivecareandemergencymedicin.Berlin:Springer,1994:266-273目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點低蛋白血癥對臨床預(yù)后的影響:血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加137%

..Vincent,<J>AnnSurg,2003,237(3):319-324目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點營養(yǎng)不良的后果目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點我們該如何進行營養(yǎng)支持？目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點歐美外科營養(yǎng)指南中國抗癌協(xié)會的胃癌患者營養(yǎng)治療指南ERS聲明：COPD患者的營養(yǎng)評估和治療2002ESPEN于營養(yǎng)篩查的指南2009ESPEN胃腸外營養(yǎng)指南：胰腺2011SEMICYUC-SENPE共識重癥患者營養(yǎng)與代謝專業(yè)指導(dǎo)指南2013ESPEN支持建議：嚴(yán)重?zé)齻臓I養(yǎng)治療2015ESPEN共識聲明：營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)2011ASPEN臨床指南：成人營養(yǎng)篩查、評估與干預(yù)（美國）。。。。。。。。目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點針對住院患者早期采用敏感、特異、易用的營養(yǎng)篩查及評估是開展規(guī)范化營養(yǎng)支持的起始依據(jù)。建議將營養(yǎng)篩查及評估納入國家慢性疾病管理中，有助于整體健康的改善。LeeMR,BerthelotER.Communitycovariatesofmalnutritionbasedmortalityamongolderadults.AnnEpidemiol.2010;20(5):371-379.目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點因此采用綜合評估方法為微營養(yǎng)評定法簡表（MNA-SF）、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）、老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（GNRI）等工具。目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點近40年中,營養(yǎng)支持途徑的選擇大約可分為四階段,20世紀(jì)70年代,“當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時,首選靜脈營養(yǎng)”;20世紀(jì)80年代,“當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時,首選周圍靜脈營養(yǎng)”;20世紀(jì)90年代,“當(dāng)腸道有功能,且能安全使用時,使用它”;當(dāng)前,“應(yīng)用全營養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營養(yǎng),必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”。目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點鑒于腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中出現(xiàn)的困難，尤其對老年危重癥患者合并的腸功能障礙，能夠?qū)崿F(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者不足50%，可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的不足20%（1）。另一項2946例機械通氣患者營養(yǎng)支持調(diào)查結(jié)果顯示，入重癥監(jiān)護病房48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)患者占36%；達到目標(biāo)喂養(yǎng)量患者占45.3%（2）。1、周華,杜斌,柴文昭,等.我國危重癥病人營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2009;16(5):259-263,268.2、FulbrookP,BongersA,AlbarranJW.AEuropeansurveyofenteralnutritionpracticesandproceduresinadultintensivecareunits.JClinNurs.2007;16(11):2132-2141.目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點研究結(jié)果顯示，每天能量供給的30%～60%由腸內(nèi)營養(yǎng)提供的患者，即可滿足對維護腸黏膜屏障功能的需求，因此對各種原因?qū)е碌哪c內(nèi)營養(yǎng)不能滿足其營養(yǎng)需求，聯(lián)合腸外營養(yǎng)，是多數(shù)老年患者更宜接受的營養(yǎng)支持方式。目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足老年患者能量需要（＜60%）時，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，雖然增加感染風(fēng)險（OR=1.66，95%CI：1.09～2.51，P=0.02），但病死率下降（OR=0.51，95%CI：0.27～0.97，P=0.04SimpsonF,DoigGS.Parenteralvsenteralnutritioninthecriticallyillpatient:ameta-analysisoftrialsusingtheintentiontotreatprinciple.IntensiveCareMed.2005;31(1):12-23.目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點營養(yǎng)補充時應(yīng)注意碳水化合物如進食或輸注過多的碳水化合物，使RQ增大，產(chǎn)生大量的CO2，加重通氣負荷AECOPD患者進食高碳水化合物時，Vo2和Vco2分別增加24％和39％目前四十頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的呼吸商RQRQ=Vco2/Vo2目前四十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點應(yīng)激性高血糖

交感N興奮↑↑兒茶酚胺，皮質(zhì)醇

GH，胰高糖素…胰島素抵抗（IR）TNF-α，ILs…Ins-R,GLUT,Mg+等胰島素濃度↑胰島素敏感性和反應(yīng)性↓糖原分解，糖異生增加血糖升高胰島素濃度升高目前四十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點應(yīng)激性高血糖與預(yù)后增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失常、呼吸衰竭發(fā)生率；影響急性缺血性腦卒中的預(yù)后增加外科手術(shù)后傷口感染率與創(chuàng)傷燒傷后感染率影響代謝與內(nèi)環(huán)境平衡目前四十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十四點高血糖對ICU病人預(yù)后的影響

—byKrinsleyJSMix-ICU(Stamford)回顧分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平與預(yù)后關(guān)系血糖濃度（mean）ICU病死率%4.4～5.5mmol/L9.65.6～6.6mmol/L12.5>16.7mmol/L42.5血糖升高水平與各類重癥病人的ICU病死率密切相關(guān),存活組平均血糖水