臂叢神經阻滯麻醉演示

（優(yōu)選）臂叢神經阻滯麻醉ppt講解目前一頁\總數四十八頁\編于十七點臂叢解剖臂叢的解剖可概括為“五根、三干、六股、三束、五支”。

(1)

五根:即臂叢神經由頸5～8和胸1

神經根的前支組成,位于斜角肌間隙內。

(2)

三干:由頸5～6

合成上干,頸7

單獨為中干,頸8

、胸1

合成下干,位于鎖骨之上和第一肋骨表面。

(3)

六股:上、中、下干各自分為前、后兩股,位于鎖骨后。

(4)

三束:上、中干前股組成外側束,下干前股組成內側束,三干的后股組成后束目前二頁\總數四十八頁\編于十七點(5)

五支:各股在喙突平面分成神經支,即上肢五大神經:①腋神經:主要來自頸5

神經根,支配三角肌,功能為外展肩關節(jié)。②肌皮神經:主要來自頸6

神經根,支配肱二頭肌,功能為屈曲肘關節(jié)。③橈神經:主要來自頸7

神經根,支配上肢伸肌群,功能為伸直肘、腕和指關節(jié)。④正中神經:主要來自頸8

神經根,支配前臂屈肌群,功能為屈曲腕和手指關節(jié)。⑤尺神經:主要來自胸1

神經根,支配手部內在肌群,負責手的精細動作目前三頁\總數四十八頁\編于十七點Horner

征6）臂叢的交感神經纖維:臂叢神經均有交感神經纖維參加,它們都是從椎旁交感神經鏈發(fā)出的節(jié)后纖維。交感神經鏈的節(jié)前纖維發(fā)自脊髓頸胸段平面的睫狀—脊髓中樞,其纖維經過脊髓前根(主要是頸8

胸1

)

,頸交感神經叢的頸上神經節(jié),進入頸胸交界處頸下與胸1

組成睫狀神經節(jié),并上行經過頸中至頸上交感神經節(jié),由此發(fā)出頸交感神經節(jié)后纖維,經由頸動脈及眼部神經及血管而終止于瞳孔擴大肌及眼瞼提肌。當頸8

胸1

神經根性損傷時,由于交感神經瞳孔路線受損而出現瞳孔縮小、眼球內陷、眼瞼下垂、半側面部無汗,即為Horner

征。由于交感神經纖維一出椎孔即進入交感神經節(jié),因此Horner

征的出現常提示為椎孔內的節(jié)前損傷目前四頁\總數四十八頁\編于十七點目前五頁\總數四十八頁\編于十七點目前六頁\總數四十八頁\編于十七點臂叢神經皮膚分布目前七頁\總數四十八頁\編于十七點臂叢神經自椎間孔發(fā)出后直到腋窩遠端一直被椎前筋膜及延續(xù)的筋膜環(huán)繞，臂叢N就處于筋膜的間隙中，并與血管伴行，形成血管神經鞘，在腋窩的部分稱為腋鞘。如果從腋鞘注入局部麻醉藥即可以擴散到臂叢的神經根，這就證明它是一個相互連通的潛在的腔隙，也就是說無論在哪個部位，只要把局部麻醉藥注射進入這個潛在的腔隙中麻醉就會成功。這就演生出臨床上的6種臂叢阻滯入路，經頸路、肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、喙突下和腋路阻滯。目前八頁\總數四十八頁\編于十七點臨床上，我們根據病人的傷口所在部位，并結合臂叢神經支配區(qū)域選擇入路。一般來說，肘關節(jié)以上用肌間溝，以下用腋路阻滯。肘關節(jié)兩者都用。適應證：上肢的各種手術，及肩關節(jié)閉合性復位禁忌證：雙上肢同時進行手術穿刺點有感染、血腫、腫瘤等對麻醉劑特別敏感的病人。目前九頁\總數四十八頁\編于十七點臂叢神經麻醉的常用麻藥

局麻藥名稱劑量（成人）作用維持時間（分鐘）一次最大用量（mg）毒性2%利多卡因20

ml60～120

400<7mg/kg中等

2%普魯卡因25～30

ml45～60

1000<14mg/kg低0.5%羅哌卡因20~30

ml240～360

200<3mg/kg中等0.5％布比卡因15～20

ml300～360

150<2mg/kg高目前十頁\總數四十八頁\編于十七點肌間溝臂叢神經阻滯目前十一頁\總數四十八頁\編于十七點肌間溝是由前斜角肌、中斜角肌與肩胛舌骨肌組成的一個上窄下寬的三角，沿肩胛舌骨肌向下摸可觸及鎖骨下動脈，頸外靜脈從肌間溝經過，與C6橫突、環(huán)狀軟骨處于同一水平。目前十二頁\總數四十八頁\編于十七點

因為臂叢神經也是處在筋膜的間隙中，因此頸叢、臂叢的各種入路都可以聯(lián)合應用，如在做肩部手術可聯(lián)合頸叢、臂叢肌間溝入路，做肘部手術時可聯(lián)合肌溝和腋路阻滯。這樣使麻醉更加完善，但要注意麻醉藥的用量，防止局部麻醉藥中毒。手術時間較長的手術，因病人是清醒狀態(tài)，體位可造成感覺不適，或精神高度緊張，應加用小量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。目前十三頁\總數四十八頁\編于十七點目前十四頁\總數四十八頁\編于十七點1.定位肌間溝(一)病人仰臥，頭偏向對側，手臂貼于身旁，顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，用手指在其后緣向外滑動，可摸到一條小肌肉即前斜角肌（起于C3-7橫突止于第一肋）再向前斜角肌外緣滑動，可摸到一條相同大小的小肌肉即中斜角?。ㄆ鹩贑2-T1橫突止于第一肋），兩肌間的凹陷稱為前、中斜角肌肌間隙即肌間溝。用手指沿溝下摸，可觸及一條橫向的小肌肉，即肩胛舌骨肌，為肌間溝的底，肌間溝上小下大，呈倒三角形肌間溝與頸外靜脈的走向常一致，可見頸外靜脈經此通過，沿肩胛舌骨肌往下觸摸到鎖骨上窩可摸到鎖骨下動脈搏動。手指向溝內重壓患者有麻木或異感。一般在第6頸椎橫突與環(huán)狀軟骨處于同一水平，從此處作一水平線與肌間交通的交點即為穿刺點目前十五頁\總數四十八頁\編于十七點定位肌間溝（二）

1.

在鎖骨上法穿刺點的直上1～1.5

cm，相當于肩胛舌骨肌的上緣，在此處可隱約觸到前、

中斜角肌間溝，向頸椎橫突方向重壓時，有異感向前臂方向散射，即為穿刺點。此點有時與

頸外靜脈重疊，可在后者的外側或內側緣進針。

2.

摸出甲狀軟骨的下緣（相當于第六頸椎橫突水平），向外側摸到胸鎖乳突肌后緣，然后

再稍稍向外側移動，所摸出的間隙即為前、中斜角肌肌間溝，向下摸到肩胛舌骨肌的上緣處，即

為穿刺點。目前十六頁\總數四十八頁\編于十七點2.操作

常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。左手食指固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方(向后朝對側腳跟)推進，穿過淺筋膜后有脫空感。若同時患者有異感則為較可靠的標志，若無異感，亦可緩慢進針，直達C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液，無腦脊液，無大量氣體，即可注人局麻藥15～25ml（成人）。不宜同時進行兩側阻滯。目前十七頁\總數四十八頁\編于十七點腋路臂叢神經阻滯目前十八頁\總數四十八頁\編于十七點適用于上臂下1／3以下部位手術或骨折手術復位，以手、腕和前臂尺側部手術為首選操作病人仰臥，頭偏向對側，上肢外展90℃，手背貼床，靠近頭部，呈行軍禮狀。在腋窩觸摸腋動脈搏動，沿胸大肌下緣向腋窩觸摸，動脈搏動最高點，即為穿刺點，與動脈呈10℃-20℃夾角刺入皮膚，緩慢進針，有落空感，松開手指，見針隨動脈搏動而擺動，如有異感更確實，即可注藥。若針入動脈可繼續(xù)進針穿過動脈后壁回吸無血后注藥。注射完畢腋部可出現一梭狀包塊，證明局麻藥注入腋鞘內，按摩局部，幫助藥物擴散

目前十九頁\總數四十八頁\編于十七點目前二十頁\總數四十八頁\編于十七點經鎖骨上法臂叢阻滯術目前二十一頁\總數四十八頁\編于十七點一）病人取仰臥，頭轉向對側，肩下垂，患肢貼向軀體。術者面向病人。囑咐病人一旦出

現放射異感時，立即告訴術者，但不能任意轉動頭部。

（二）在鎖骨上緣的中點部位，認真摸清鎖骨下動脈的搏動點。以此點為準，在其外測0.5cm、上1

cm處做好標記，即為穿刺點。如果恰好有頸外靜脈通過此點，將穿刺點稍向外移。

目前二十二頁\總數四十八頁\編于十七點

（三）先作皮丘。術者左手食指按住鎖骨下動脈，右手持連接1

ml

注射器的22號注射針，

刺入皮丘，而后向內、下、后方向緩緩刺入1～2.5

cm（其方向相當于指向第三胸椎椎體）。針

刺入過程中一旦出現異感，表示針尖已接觸及臂叢神經，應穩(wěn)妥地固定好針頭，抽吸證實無

血或無氣后，緩緩注入麻藥，注藥中需隨時做抽吸試驗。

如果在刺入過程中遇到骨質，即為第一肋骨，隨即可將麻藥注在第一肋骨面上，而不必勉強尋

找異感，否則胸膜、肺組織或大血管損傷的機會大增目前二十三頁\總數四十八頁\編于十七點（四）注藥后5～20

min內，如果病人出現下列征象：患肢麻感，表淺靜脈擴張，皮溫上升

，患肢上舉費力，痛覺明顯減退者，表示麻醉已成功。20

min

后仍無上述征象者，表示麻

醉失敗。

（五）手術時間長，當麻醉作用接近消失時，可再次阻滯臂叢神經。方法如下：暫停手術，

將患肢貼向軀體，術者站在病人的頭側。穿刺點進針方向及深度同首次阻滯，緩緩進針，不

必尋求異感，當觸及第一肋骨后即注入2％利多卡因10～15

ml。麻醉作用可在5

min內完全。注意隨時做抽吸試驗目前二十四頁\總數四十八頁\編于十七點了解

喙突下阻滯喙突下2cm向足側向外向后進針，出現兩次落空感目前二十五頁\總數四十八頁\編于十七點并發(fā)癥目前二十六頁\總數四十八頁\編于十七點1.胸部并發(fā)癥

多見于鎖骨上、肌間溝或鎖骨下入路阻滯，喙突下阻滯偶爾也可發(fā)生，系穿刺針刺傷胸膜及肺，空氣進入胸腔引起，病人常伴有疼痛或輕咳征象，多數于術后4～6

h內逐漸感覺呼吸困難，X線檢查可確診氣胸。刺傷胸膜小、胸腔進氣少，病人呼吸困難輕，一般可自愈；同時刺傷胸膜和肺者，胸腔積氣逐漸增多，肺臟可壓縮至一定程度，呼吸困難癥狀急轉明確，需要緊急胸腔穿刺水封瓶引流處理目前二十七頁\總數四十八頁\編于十七點目前二十八頁\總數四十八頁\編于十七點.2

比鄰神經阻滯并發(fā)癥多發(fā)生于肌間溝和鎖骨上入路法，其它入路很少發(fā)生，常見的有頸交感神經阻滯、喉返神經阻滯和膈神經阻滯，一般不需特殊處理，可自行恢復，如有呼吸困難應立即吸氧和輔助呼吸。喙突下臂叢神經阻滯偶可出現霍納綜合征[，與藥液容積大及加壓注藥有關，部分藥液沿臂叢鞘上行，阻滯星狀神經節(jié)所致。目前二十九頁\總數四十八頁\編于十七點3

局麻藥毒性反應（1）興奮型：表現興奮，如多語、。不安、緊張、呼吸及心率加快、血壓增高、嚴重的譫妄、驚厥。甚至心臟停跳在收縮期。（2）抑制型：表現抑制，如嗜睡、呼吸及心率減緩、血壓下降、昏迷，甚至心跳呼吸驟停，抑制型較少見，多數為先興奮后抑制。急救及護理一旦發(fā)現中毒，應立即停用局麻藥，保持呼吸道通暢，維持呼吸和循環(huán)，興奮型肌注苯巴比妥鈉或地西泮，重癥有驚厥的給靜脈緩慢注射2.5％硫噴妥鈉6～8mL.抑制型的給氧，特別維持呼吸和循環(huán)功能，酌情使用升壓藥、阿托品等，心跳呼吸驟停的立即復蘇。中毒經搶救恢復以后也要密切觀察。目前三十頁\總數四十八頁\編于十七點毒性反應尤以腋路阻滯者為高，發(fā)生率可達1%～10%。預防措施：①嚴格掌握局麻藥安全劑量；②局麻藥中加用腎上腺素；③注入局麻藥期間，反復做回抽試驗；④高度重視毒性反應的先驅癥狀，如驚恐、突然入睡、多語、肌肉抽動等目前三十一頁\總數四十八頁\編于十七點4

血管損傷臂叢阻滯穿刺中損傷血管的機會可達1/3，但發(fā)生巨大血腫的機會尚少目前三十二頁\總數四十八頁\編于十七點5

硬膜外阻滯或全脊髓麻醉肌間溝穿刺入路可能發(fā)生，大量局麻藥誤注入硬膜外腔或蛛網膜下腔，可引起高位硬膜外阻滯或全脊髓麻醉，易致心跳呼吸驟停，應引起高度警惕目前三十三頁\總數四十八頁\編于十七點

擴展目前三十四頁\總數四十八頁\編于十七點擴展目前三十五頁\總數四十八頁\編于十七點尺神經阻滯術目前三十六頁\總數四十八頁\編于十七點肱部尺神經阻滯術仰臥或坐臥，患臂伸直，置于手術臺或托手板上上臂肱二頭肌內側溝中點可觸及肱動脈搏動，在搏動點內側為穿刺點戴無菌手套，皮膚消毒，穿刺點做局麻皮丘準備5cm長，7號穿刺針在穿刺點進針后，向肱動脈內側方尋找異感，直至出現向小指放射性異感，回抽無血后注射局麻藥5～10ml，該神經鄰近正中神經容易出現同時阻滯。目前三十七頁\總數四十八頁\編于十七點肘部尺神經阻滯術患者仰臥或坐臥，患臂肘關節(jié)屈曲90°在肱內上髁與尺骨鷹嘴之間的尺神經溝內、用手指觸壓，可誘發(fā)出異感處為穿刺點戴無菌手套，皮膚消毒，穿刺點做局麻皮丘準備5cm長，7號穿刺針手持穿刺針刺入皮膚后，針與神經平行沿神經溝向心推進。深達0.7～2.5cm時，常可出現放射至小指的異感，回抽無血后，將針稍退出1～2mm可注射局麻藥5～10ml。目前三十八頁\總數四十八頁\編于十七點目前三十九頁\總數四十八頁\編于十七點腕部尺神經阻滯術由尺骨莖突引一與尺骨長軸垂直的橫線橫過腕部，令患者屈腕握拳，可顯示在此線上的尺側屈腕肌肌腱。在其橈側可觸及尺動脈搏動。在尺側屈腕肌肌腱和尺動脈之間即為穿刺點.戴無菌手套，皮膚消毒，穿刺點做局麻皮丘腕部尺神經阻滯術準備長3cm短斜面細穿刺針在體表定位穿刺點做局麻皮丘后，在穿刺點垂直進針尋找異感后，稍退針少許，注入局麻藥3～5ml目前四十頁\總數四十八頁\編于十七點目前四十一頁\總數四十八頁\編于十七點正中神經阻滯目前四十二頁\總數四十八頁\編于十七點(1)肘部阻滯:

肘關節(jié)伸直，平肱骨內、外上髁之間切取肱動脈搏動，在其稍內側垂直刺入3~5cm，出現異感后注入局麻藥。

(2)腕部阻滯:

病人握拳，腕關節(jié)微屈可看到掌長肌腱和撓側腕屈肌腱，經橈骨莖突，橫過腕關節(jié)畫一橫線，于上述兩肌腱間的交點處為進針點，垂直刺入數毫米，出現異感后注入局麻藥。目前四十三頁\總數四十八頁\編于十七點目前四十四頁\總數四十八頁\編于十七點橈神經阻滯目